править]по Кернбергу

Согласно Кернбергу, нарциссические черты характера сильно пересекаются с истероидными, и, в случае тяжелых личностных расстройств истерической группы, те и другие черты встречаются в комплексе.

Сверх-Я нарциссической личности не развито, также не развито Я-идеальное, и главной личностной целью может становиться достижение статусных атрибутов, характерных для данного общества.

Нарцисс с трудом способен к межличностной близости, он не способен любить, как и ревновать — нарциссическая ревность возникает только постфактум, когда вторая сторона объявляет о разрыве отношений. Партнер нужен нарциссу как зеркало для отражения себя.

Согласно Кернбергу, мужской промискуитет, как правило, имеет нарциссическую природу, женский же — встречается практически при любом расстройстве личности.^[2]

Нарциссическая мать как правило не способна удовлетворять эмоциональные потребности своего ребенка и способствует передаче нарциссической патологии из поколения в поколение.

74.Шизоидные личности

Шизоидная личность представляет одну из наибольших трудностей в работе консультанта или психотерапевта, а крайнее ее проявление — шизофрения — одно из глубочайших и сложнейших нарушений психики. Контуры шизоидной личности можно очертить по основным симптомам шизофрении. Впервые термин "шизофрения" использовал известный психиатр Eugen Bleuler в 1911 г. Важнейшие симптомы этого нарушения психики он описал известной формулой "четырех А" (цит. по: Kennedy, 1977):

1. Аффективность. У больного шизофренией нарушается эмоциональная сфера. Его эмоциональная жизнь становится очень скудной. Нередко эмоциональные реакции неадекватны (например, смех в рассказе о смерти близкого человека), т.е. эмоциональные переживания не соответствуют содержанию мыслей.

2. Ассоциативность. Шизофреникам свойственна утрата логической последовательности мыслей. На основе свободно возникающих ассоциаций у них происходит перескакивание от одной мысли к другой. Способ мышления кажется странным и хаотичным, ответы на вопросы бывают совершенно неадекватными. Иногда ассоциативные нарушения могут быть очень утонченными и трудно заметными.

3. Аутизм. Мышление шизоида крайне субъективно и эгоцентрично. Он кажется погруженным в мечты и фантазии, которые постепенно подменяют реальность. Нередко словам придается особый смысл, и консультанту трудно понять, о чем говорит клиент. Такой индивидуальный словарь указывает на аутичность мышления.

4. Амбивалентность. Хотя большинство людей испытывают двойственность в тех или иных ситуациях, шизоидная личность амбивалентна почти во всем. Она переполнена противоречивыми чувствами, установками и взглядами по отношению к другим людям и к своим жизненным условиям.

Шизоидные клиенты попадают на психологическое консультирование или психотерапию по разным причинам. Частой причиной обращения служит неверие, что окружающие способны их понять и помочь, поэтому они ищут помощи у специалистов, от которых ждут понимания своих трудностей. Обычно шизоиды жалуются на невозможность установить и поддерживать отношения, особенно с лицами противоположного пола, на неспособность сконцентрироваться и закончить начатую работу, на плохое настроение.

Шизоидные клиенты испытывают много трудностей в отношениях с другими людьми. Они недоверчивы, поэтому у них очень мало или вообще нет друзей. Иногда шизоид завязывает дружбу с себе подобным, однако отношения бывают хрупкими и редко длятся продолжительное время. Шизоидные клиенты боятся близости, интимности, потому что реакции других людей вызывают у них амбивалентные чувства. От близости они защищаются, избегая любых эмоциональных проявлений в межличностных отношениях. Поскольку чувства важны в жизни людей, шизоидная личность балансирует на грани переживания бессмысленности жизни. Избегание близких отношений шизоидные клиенты объясняют тем, что такие отношения их изнуряют, а также обременительны окружающим. "Сбережение" себя в общении приводит к осторожности и не позволяет вести себя спонтанно. Возникновение установки на избегание близких межличностных связей объясняется (Storr, 1980) специфичным поведением родителей в детстве. Уход за малышом отнимает у родителей много физической и психической энергии, и шизоидные родители, которым чужд мир ребенка, его потребности, чувствуют себя истощенными. В результате ребенок не получает необходимые ему любовь и понимание. У него формируется убеждение, что любовь возможна только в воображении. Позднее, в зрелом возрасте, эмоциональные отношения воспринимаются не как взаимообогащающие, а как истощающие, и наиболее безопасным представляется уклонение от них. Стремясь восполнить недостаток контактов с внешним миром, шизоидные личности создают богатый воображаемый мир. Недоступность реальных отношений и подлинной любви шизоиды компенсируют в воображении, наделяя себя величием. Плоды воображения шизоидная личность старается воплотить в реальность. В межличностных отношениях это выражается позой превосходства, что неприемлемо для большинства людей.

Кстати, шизоидные индивиды могут испытывать зависимость от других, считая, что не способны позаботиться о себе или устроить свою жизнь. Чувство бессилия — одна из причин регрессии таких клиентов до примитивных форм приспособления к окружению. С другой стороны, шизоидной личности больно чувствовать себя зависимой, потому что это ранит ее гордость.

Особенности шизоидной личности затрудняют установление и поддержание с ней контакта. Консультант часто чувствует, как подметила Storr (1980), что у шизоидов отличается "длина волн". В отношениях с такими клиентами очень важна заинтересованность и желание помочь, а не диагностический подход. За тяжелыми нарушениями кроется уникальный человек, и даже малая толика простой человечности консультанта может дать неплохие результаты и облегчить страдания шизоидного клиента.

Консультанту следует понимать степень изоляции шизоидного клиента. Первый контакт должен быть интеллектуализирован. Шизоидного клиента легко напугать непосредственным проникновением в его эмоциональную жизнь. Консультант также должен принимать во внимание противоречие между желанием клиента быть с людьми и страхом перед окружающими. Поспешность в установлении с клиентом близкого контакта может спровоцировать его бегство. Однако, если консультант будет слишком нейтрален и чрезмерно отдаляться от клиента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Не надо забывать, что оптимальная дистанция во взаимоотношениях — лучший подарок шизоидному клиенту.

Консультант должен помнить, что в консультировании шизоидный клиент ведет себя, как и в других жизненных ситуациях, например в семье. Эти клиенты часто стараются, чтобы окружающие их люди испытывали чувство вины.

Когда клиенты говорят, что консультант еще больше запутал их проблемы, это не простая констатация факта, а скорее психологическая манипуляция. У консультанта провоцируется чувство вины в надежде, что он рассердится, и тогда клиент получит подтверждение неэффективности его работы.

Вообще шизоидная личность в консультировании — это вызов консультанту или психотерапевту. Но не будем забывать, что это и самые интересные клиенты, способные научить нас ориентироваться в дебрях человеческой природы.

75.Параноидные личности.

В наше время параноидальные проявления, согласно утверждению Kennedy (1977), встречаются немногим реже тревожных состояний. Популярное прежде выражение: "Не комплексуй!" все чаще заменяется советом: "Не будь паранойяльным". Это значит — не проявляй подозрительности и эгоцентричности. Данные черты по существу характеризуют основные параноидные синдромы — манию преследования и манию величия. Характерная для паранойяльной личности склонность к этим маниям обусловливает неспособность к завязыванию связей с другими людьми и социальную отстраненность, а также отражает диффузность личностной идентичности, когда человеку становится трудно различать, что относится к собственной личности, а что — нет.

Суть мании преследования — подозрение окружающих в злонамеренности. Поэтому параноик много времени тратит на выявление "врагов", следящих за ним, подслушивающих его разговоры и т.п. Таким "врагом" может стать как отдельный человек, так и группа людей. С этой манией связана и очень часто встречающаяся ревность. Подозрение супруга в неверности — очень плодотворная почва для возникновения параноидальных страхов.

Мания величия проявляется в приписывании себе прежде не замечаемых талантов и способностей. Параноики такого типа обычно выдают себя за изобретателей, работы которых призваны разрешить глобальные проблемы мира, или творцов мессианских теорий, способных спасти мир. Иногда паранойя проявляется в эротомании, когда человек думает, что он влюблен, и стремится соблазнить лицо противоположного пола.

Психодинамически параноик хотя и сильно желает близости с другими людьми, но боится оказаться обманутым. Это служит главной причиной подозрительности. Тем самым параноик, боясь быть отвергнутым, сам всех отталкивает, что обусловлено его враждебностью.

Консультант, встретившись с параноидным клиентом, должен быть готов к его недоверию и враждебности. Такие клиенты постоянно "проверяют", насколько можно доверять консультанту. Недоверие и враждебность довольно неприятны, и их преодоление является важнейшим условием в работе с параноидными клиентами. Прежде всего консультант должен иметь в виду, что параноики сходным образом ведут себя со всеми людьми. Соответствующее понимание помогает консультанту сохранить самообладание, не прибегать к чрезмерной защите и не стараться "победить" клиента. Работая с параноидными клиентами, следует соблюдать определенную дистанцию, потому что слишком быстрое или чрезмерно глубокое "вторжение" вызывает у них неприязнь.

Неопытный консультант может начать дискутировать или спорить с параноиком по поводу обоснованности его маний, пытаясь призвать на помощь логические аргументы. Дискуссия бессмысленна, поскольку параноидному клиенту чужд язык логики. В общении он пользуется параноидальными метафорами. Наконец, в задачу консультанта не входит определение правдоподобности высказываемых клиентом целей. Значительно важнее сам факт наличия мании и уверенность клиента в своей правоте.

В любом случае консультант должен помнить, что он столкнулся не с манией, которую надо устранить, а с человеком, "породившим" эту манию.

76.Депрессивные и маниакальные личности

Психологическая помощь клиентам с депрессией

Пониженное настроение — одно из самых неприятных эмоциональных состояний личности, часто возникающих в различных жизненных ситуациях, и один из важнейших симптомов большинства нарушений психики, а иногда доминирующий симптом (депрессивный невроз, психозы). В консультировании мы, как правило, обычно сталкиваемся с так называемой "реактивной депрессией", которая обычно возникает как реакция на события, травмирующие жизнь (соматическое заболевание, конфликты, интимные проблемы, различные утраты, в том числе смерть близкого человека и т.д.).

Депрессия прежде всего проявляется в изменении настроения. Человек становится грустным и угрюмым, его одолевают мысли о своей неудавшейся жизни, жжет острое чувство вины. Он теряет вкус к жизни и способность сопротивляться трудностям, утрачивает интерес к вещам, которые раньше привлекали. Замедляется как двигательная активность, так и течение процессов мышления. Если депрессия незначительна, индивид еще может продолжать работать, выполнять повседневные задания, однако все это перестает доставлять ему удовольствие. При обострении депрессии утрачивается всякая активность. Человек становится безразличным ко всему, например, может часами сидеть у телевизора и смотреть не важно что или просто лежать. Все вокруг он видит в "темном свете". Ярчайшая черта депрессивной личности — самоуничижение. При депрессии человек чувствует себя ничего не стоящим, неудачником и т.п. Он становится слишком чувствительным ко всему, и это тоже уменьшает самооценку. Например, ссора со значимым человеком, которая не более чем эпизод жизни, кажется концом света; неудача на экзамене воспринимается как доказательство абсолютной бездарности. Следует подчеркнуть, что в состоянии депрессии индивид считает свое восприятие мира единственно правильным, а периоды жизни без депрессии представляются ему иллюзией.

Человек в состоянии депрессии занят только собой, своими проблемами, своим здоровьем. Он часто склонен говорить о симптомах, связанных с депрессией, но не о самой депрессии. Поэтому выражается озабоченность физическим здоровьем, подчеркиваются жалобы на бессонницу, раннее пробуждение, потерю аппетита, общую усталость. Иногда жалобы на нарушение различных систем организма "маскируют" депрессию (случаи так называемой "маскированной депрессии").

Консультанту следует помнить, что депрессия искажает понимание прошлого. Человеку кажется, что в его прошлом не было ничего хорошего, никаких просветов. Он не помнит мгновений счастья, как здоровый человек — моментов боли. Такой взгляд на прошлое влияет и на нынешнюю самооценку. Уже говорилось о склонности депрессивных клиентов к самоуничижению. Большинство из них забывают случаи, когда в прошлом им сопутствовал успех, и не способны выделить такие эпизоды в настоящем. Кстати, депрессия искажает суждения и тех людей, у которых все идет успешно. Консультанту надо обращать на это внимание клиентов.

При возникновении депрессии индивид обычно ищет контакты с другими людьми, сильно желая их помощи. Однако нередко его подавленное настроение обусловливает неудачи в межличностных отношениях. В результате депрессия усиливается, так как индивиду начинает казаться, что окружающие стараются его оттолкнуть. В этом он находит подтверждение нелюбви к себе. Так постепенно прекращается поиск связей с другими людьми, происходит удаление от них и смирение. Охваченный депрессией индивид испытывает бессилие и безнадежность, страдает молча, часто злясь на других и на себя.

Одно из последствий депрессивного состояния — зависимость от мнения других людей, особенно близких. Человек перестает быть равнодушным к тому, что думают о нем другие. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность, а она в свою очередь еще больше увеличивает зависимость. Когда депрессивный клиент обращается за помощью, все его поведение проигрывается в ситуации консультирования. Клиент добивается, чтобы консультант взял на себя ответственность за его жизнь. Тем не менее, признавая правило, что в начальной стадии работы с депрессивными клиентами консультант должен быть активнее (об этом еще пойдет речь), вовсе не обязательно принимать на себя всю ответственность за консультативный процесс. Консультант действительно не отвечает ни за решение проблем депрессивного клиента, ни за перемены в его жизни, ни за принимаемые им решения. У клиента, который наконец поймет, что консультант не может и не собирается все делать за него наподобие мага или заботливых родителей, возникает фрустрация, поскольку на самом деле он хочет большего, чем помощи. Депрессивному клиенту недостаточно, чтобы консультант просто помог его самоопределению. Ему хотелось бы иметь в лице консультанта чуть ли не заменителя любимого человека. Когда такие желания не исполняются, клиент свою неудовлетворенность нередко выражает злобой.

Вообще человек в состоянии депрессии почти всегда испытывает определенную озлобленность, каким бы подавленным и несчастным он ни был. Например, он сердится на умершего супруга за то, что тот оставил его, постоянно жалуется на плохое обращение друзей и близких, возмущается окружающими, довольными жизнью. Здесь возникает и определенное противоречие — появление враждебности усиливает дискомфорт, потому что повышена потребность в людях. Когда человек не осмеливается открыто выразить озлобленность, она возрастает и принимает форму самообвинения. Так получается заколдованный круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуничижение и озлобленность. Недаром депрессию иногда называют "перевернутой злобой" (Kennedy, 1977).

Поэтому внушать депрессивному клиенту, что все будет хорошо и не надо обращать внимание на мелочи, т.е. всячески подбадривать клиента, скорее вредно, нежели полезно. Это только озлобляет и обостряет депрессию.

Прежде всего необходимо установить, с депрессией какого рода мы столкнулись — с проявлением психотического заболевания, с невротической депрессией или просто с нормальной реакцией на горестные события. Депрессию не следует путать с другими нарушениями. Иногда консультант принимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует клиенту больше отдыхать, спать, употреблять витамины, поехать в санаторий и т.п. Однако в случае депрессии это мало помогает.

Задача консультанта в работе с депрессивными клиентами двояка: поддержать клиента и помочь ему в психологическом объяснении трудностей. Сам факт, что консультант готов "сразиться" с депрессией, укрепляет надежду клиента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьшают страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Клиент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по отношению к окружающим в позитивном направлении. В целях восстановления у клиента веры в собственные возможности необходимо обращать внимание на сферы, в которых он компетентен, и его бывшие достижения. Важно мобилизовать агрессивные побуждения клиента, чтобы он мог успешнее бороться с жизненными испытаниями.

Консультант должен не выжидать (это еще больше фрустрирует депрессивного клиента и углубляет депрессию), а активно разговаривать с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем остальной контингент обращающихся. Лучше обычного необходимо структурировать консультативную беседу, особенно в начальной стадии консультирования. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет основную ответственность за беседу.

Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя вообще в консультировании следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в данном случае получение информации от лица, сопровождающего клиента, представляется оправданным.

Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением в зависимости от состояния клиента. В процессе консультирования необходимо преодолевать зависимость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей.

В случаях депрессии обычно используется медикаментозное лечение антидепрессантами. Назначение лекарств и дозировка — это дело врачей, однако консультант должен знать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы клиенту по выбору лекарств или доз, однако возникающие вопросы обязательно нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.

Консультант должен знать о биологической и психологической предрасположенности некоторых людей к депрессивным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких клиентов состояние депрессии может повторяться в неблагоприятных обстоятельствах. Депрессия, особенно возникшая в силу внешних причин, исчезает при изменении жизненных условий.

Процесс консультирования депрессивных клиентов красиво обобщил Jacobson (цит. по: Kennedy, 1977):

"Необходима продолжительная утонченная эмпатическая связь между аналитиком и депрессивным клиентом; мы должны быть очень внимательными, чтобы не допускать воцарения бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно, т. е. никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае депрессивным пациентам нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от их настроения, нужно теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением... С этими пациентами мы всегда находимся между пропастью и синим морем — это неизбежно".

Маниакальные личности

Мания – это обратная сторона депрессии. Люди, наделённые гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания. Для описания их психологии иногда используется термин «циклотимик».

Люди в маниакальном состоянии или с маниакальной личностью славятся грандиозными планами, ускоренным мышлением и большей свободой от обычных физических потребностей, таких как еда и сон. Кажется, что они постоянно на высоте – до тех пор, пока внезапно не наступает истощение.

Маниакальные люди отличаются высокой энергией, возбуждением, мобильностью, переключаемостью и общительностью. Когда у них возникает негативный аффект, он проявляется не как печаль или разочарование, а как гнев – иногда в форме внезапного и неконтролируемого проявляния ненависти. Эти люди могут говорить без остановки, безрассудно пить, кусать ногти, жевать резинку, курить, прикусывать щёки изнутри. Многие из них имеют избыточный вес.

За всем этим скрывается сильная тревога. Спокойная безмятежность как переживание находится вне опыта маниакальной личности.

Основными защитами маниакальных и гипоманиакальных людей являются отрицание и отреагирование (acting out). Отрицание проявляется в тенденции игнорировать события, которые расстраивают и тревожат большинство других людей. Отреагирование нередко проявляется в форме бегства от ситуаций, в которых им может угрожать потеря. Другие отреагирования могут включать в себя сексуализацию, опьянение и такие психопатические действия, как воровство.

Маниакальные индивиды обычно склонны к обесцениванию. Люди с маниакальными наклонностями могут также использовать в качестве защиты всемогущий контроль. Они чувствуют себя неуязвимыми, бессмертными, убеждены в успехе собственных грандиозных планов.

Маниакальные люди опасаются привязанности, потому что забота о ком-то означает, что потеря будет опустошающей. Многие из них испытывают риск фрагментации, дезинтеграции собственного Я. Некоторые могут отреагировать попыткой суицида, психотическим поведением, импульсивным эксгибиционизмом или изнасилованием партнёра, если потеря окажется слишком болезненной для присущего им отрицания.

Гипоманиакальные личности часто бывают неординарными и умными. Общепринятое, но ошибочное убеждение, что психопатия и интеллект – взаимоисключающие явления, ретуширует структурную слабость маниакальных личностей.

Маниакальная личность на приёме

Маниакальные клиенты могут быть обаятельными, обворожительными и проницательными, а также запутывающими и изнуряющими. В иные моменты терапевт осознаёт ощущение неспособности сложить вместе все те части, которые предлагаются пациентом.

Наиболее опасная контрпереносная тенденция у терапевтов, работающих с гипоманиакальными людьми, состоит в недооценке их страдания и потенциальной дезорганизации, скрытой за очаровательной презентацией собственной личности.Нередко терапевт бывает шокирован результатами проективного тестирования, в особенности маниакальным протоколом теста Роршаха с психопатологией в сфере мышления и оценки реальности.

Важно, чтобы гипоманиакальные люди не прерывали лечения. Терапевт должен знать, что гипоманиакальная личность поддастся импульсу убежать, как только почувствует, что привязывается к терапевту.

Попытайтесь предотвратить это следующим образом. Скажите пациенту заранее: «Я заметил, что все важные отношения в вашей жизни были внезапно прерваны по вашей же инициативе. Это может случиться и в наших отношениях – в частности, ещё и потому, что в терапии оживают болезненные вещи из прошлого. Я хотел бы, чтобы мы с самого начала договорились: если у Вас возникнет желание прервать терапию, мы встретимся ещё несколько раз, чтобы глубже понять Ваше решение. Обещаете?»

Возможно, пациент при этом впервые встретится лицом к лицу с возможностью заканчивать отношения, то есть переживать печаль и разочарование, а не отрицать их.

Маниакальные люди обладают более частыми и разнообразными, чем у других пациентов, идиосинкразиями (непереносимость чего-либо), зависимостями и аллергиями.

Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх перед печалью и фрагментацией собственного Я, темп терапии должен быть медленным. У маниакально структурированных людей, так же как и у депрессивных, существует неосознаваемое убеждение, что любой, кому они понравились, был ими одурачен. Это может привести к обесцениванию терапевта и уходу от него. Подобно параноидным пациентам, маниакальные личности нуждаются в активном и решительном терапевте, который не защищается профессиональным жаргоном, не питает иллюзий и не склонен к самообману.

77.Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные) личности.

Мазохисты

Сексуальное возбуждение от переживания боли было названо по имени Захер-Мазоха, а удовольствие от причинения боли – по имени маркиза де Сада. Применение термина «мазохизм» для очевидно несексуальных паттернов взаимодействия было естественным для Фрейда, который считал, что в основе большинства видов поведения лежит сексуальный источник.

Встречаются примеры мазохизма, когда люди рискуют своей жизнью, здоровьем и безопасностью ради социального блага. На ум приходят Махатма Ганди и Мать Тереза. Можно предположить наличие в этих личностях сильной мазохистической тенденции, поскольку они продемонстрировали героическое самоотречение, даже святость, посвятив себя целям более возвышенным, чем их собственное Я.

Хотя позиция морального мазохизма создаёт впечатление, что страдание доставляет человеку удовольствие, лучше было бы сказать, что страдание даёт ему основу для поддержания своего самоуважения (по принципу компенсации).

Термин «мазохистический» используется также, когда говорят о несводимых к морали паттернах саморазрушения, умышленном нанесении себе ран или склонности попадать в несчастные случаи. Я хочу подчеркнуть, что термин «мазохизм», используемый психоаналитиками, не означает любви к боли и страданию. Человек, ведущий себя мазохистически, терпит боль и страдает в сознательной или бессознательной надежде на некоторое последующее благо. В любом случае у него имеется некоторая цель, которая оправдывает страдание. Женщина, которую избивает муж, терпит насилие из страха остаться одной. Тот, кто сам себя режет, обычно поясняет, что вид собственной крови позволяет ему почувствовать себя живым и реальным. Временный физический дискомфорт избавляет его от муки переживать себя несуществующим или бесчувственным.

Аффективный мир мазохистически организованной личности похож на таковой у депрессивной личности, но с одним существенным дополнением. И там, и там преобладают чувства печали и глубокой бессознательной вины, но мазохистические люди считают себя страдающими, но незаслуженно, - жертвами преследования или просто родившимися под несчастливой звездой, проклятыми не по своей вине, носителями «плохой кармы». В состоянии гнева, обиды и негодования мазохистические люди имеют больше общего с параноиками, чем с депрессивными пациентами. Депрессивные люди на каком-то уровне примирились со своей несчастливой судьбой, потому что считают, что заслужили это, а мазохистические личности протестуют против такой судьбы и считают, что ничем её не заслужили.

И мазохистические личности, и депрессивные используют в качестве защиты интроекцию, поворот против себя и идеализацию. Кроме того, они по определению используют acting out, поскольку саморазрушительные действия это по сути отреагирование. Моральные мазохисты защищаются путём морализации.

Другой защитный процесс это отрицание. Мазохисты отрицают, что им неприятно такое обращение и уверяют в том, что у обидчика были хорошие намерения. «Я уверен, что она хочет мне добра и глубоко интересуется моими делами», - заявлял один из моих клиентов о своей начальнице, которая публично унижала его перед коллегами. «Как Вы ощущаете её заботу?» - спросила я. «О, мне кажется, она пытается научить меня чему-то важному, - ответил клиент, - поэтому я благодарен ей за эти попытки».

Поведение людей, наносящих себе порезы и ожоги, можно назвать «преобразованием пассивного в активное». Например, если некто убеждён, что начальники рано или поздно наказывают тех, кто от них зависит, он постоянно испытывает тревогу. То, что он сам выбирает время и место страдания, уменьшает его тревогу и восстанавливает уверенность в собственных силах.

Большинство из нас использует мазохистические защиты в незначительной степени.

Одна моя пациентка вела себя в соответствии с бессознательным умозаключением, которое она вывела ещё будучи ребёнком: если всё спокойно, вот-вот грянет шторм (в детстве её отец разражался сильными гневными вспышками). Когда в её супружестве всё было хорошо, она начинала бессознательно беспокоиться, что счастье скоро будет разрушено гневной вспышкой её мужа. Пациентка старалась сама спровоцировать скандал, чтобы поскорее покончить с неприятным этапом отношений и снова вступить в период спокойного счастья. Для этого она тратила большую сумму денег и сообщала о трате экономному супругу, что приводило его в бешенство.

У любого учителя средней школы имеется запас историй о страдальцах-родителях, замученных дурным поведением детей. Эти родители не реализовали на практике ни одну из рекомендаций по улучшению ситуации, потому что их потребность видеть своих детей плохими, а себя – безропотными страдальцами была сильнее доводов разума.

Детство мазохиста

Мазохистических личностей в детстве активно поощряли за то, что они мужественно терпели свои несчастья. Такие люди в детстве получали заботу родителей, только когда пострадали или испытали боль. По расхожему выражению, мазохисты – это депрессивные люди, у которых ещё осталась надежда. Обычно история мазохистических личностей звучит так же, как и история депрессивных: с неоплаканными потерями, критикующими родителями или воспитателями, «назначающими» ребёнка виноватым в любом случае. Они растут в семейной обстановке с инверсией ролей, где дети чувствуют себя ответственными за родителей, травмы, жестокого обращения, глубоко депрессивной матери. Пучина отчаяния и страха, в которую опускаются такие личности, пребывая в одиночестве, несравнима с дистрессом, который они переживают, находясь вместе с мужьями-истязателями. Такие женщины боятся быть оставленными гораздо больше, чем боли и смерти. Сотрудники убежищ для жертв насилия признают, что их подопечные не раз и не два возвращались к партнёрам, которые едва не убили их несколько недель назад, несмотря на все терапевтические усилия.

Порой родитель проявлял к ребёнку свои эмоции, только когда наказывал его. В этом случае неизбежно установление связи между привязанностью и болью. Дети жаждут отношений больше, чем физической безопасности, они предпочитают побои равнодушию. Во взрослой жизни, даже создав союз с адекватным партнёром, мазохистическая личность проявит в нём всё самое худшее.

Некоторые индивиды переходят от мазохистической динамики к параноидной и обратно. Обе они ориентированы на угрозу. Чередование испуганной жертвы и угрожающего преследователя может приводить терапевта в замешательство. Мазохисты нуждаются в присутствии близких людей, чтобы помещать в них свои отчуждаемые садистские наклонности.

Большинство терапевтов знакомо с клиентами, выражающими недовольство по поводу плохого обращения с ними (начальника, друга, родственника). Иногда заметно, что мазохист получает некоторое садистическое удовольствие, когда порочит своего мучителя. Выставляя своего партнёра в качестве морально более низкой личности, демонстрируя его агрессию, мазохист празднует моральную победу.

Когда терапевт обсуждает, что можно сделать, чтобы исправить ситуацию, такие клиенты выглядят разочарованными, меняют тему разговора и начинают жаловаться на кого-то другого.

Многие характерологически мазохистические люди не являются сексуальными мазохистами. Их мастурбационные фантазии могут содержать мазохистические элементы для того, чтобы увеличить возбуждение, но нередко они сексуально выключаются при любом признаке агрессии в своём партнёре.

Мазохист на приёме

У такого пациента есть субъективная задача: убедить терапевта, что он нуждается в спасении, во-первых, и заслуживает спасения, во-вторых. Существует две распространённые реакции контрпереноса на мазохистическую динамику: контрмазохизм и садизм. Обычно присутствуют обе.

Я со смущением должна признать, что в потоке фантазий о спасении одного из пациентов параноидно-мазохистического склада в начале моей практики, я так сильно хотела доказать, что я хороший объект, что одолжила ему свой автомобиль. Ничего удивительного, что он врезался на нём в дерево.

В психоанализе депрессивного пациента снижение суммы оплаты, назначение дополнительных сессий, незапланированные телефонные звонки могут продвинуть работу вперёд. В анализе мазохистического эти проявления заботы сделают пациента ещё более беспомощным и несчастным, ещё хуже, ещё более раздражающим – вплоть до садистической вспышки терапевта. Мазохистические клиенты могут приводить в ярость. Давно известно, что негативная терапевтическая реакция означает бессознательную мазохистическую динамику, но интеллектуальное понимание этого обстоятельства и прохождение через него эмоционально – разные вещи. Об «отвергающем помощь жалобщике» написаны тома книг.

Терапевты склонны поддерживать мазохистические реакции пациентов. Им трудно конфронтировать пациентов с мазохистическим паттерном поведения из-за нежелания входить в контакт со своими садистскими побуждениями. Садистические контртрансферентные чувства не должны чрезмерно обременять лечение. Однако терапевт, который отрицает эти чувства, почти наверняка попадёт в затруднительное положение.

Первое правило при работе с разрушающими себя пациентами – не моделировать мазохизм. Скорее следует поднять цену, чем предоставить мазохистической личности возможность уменьшить гонорар. Это является адекватной компенсацией за искусство, которое требуется для работы с такой сложной динамикой.

Имеет смысл намеренно демонстрировать мазохистическим пациентам своё удовольствие от получения денег. Прямое проявление заинтересованности в деньгах со стороны терапевта провоцирует пациента критиковать терапевта за его эгоизм. На этом и строится стратегия терапии. В ситуации анализа будет воссоздан ранний опыт, когда пациента наказывали за эгоизм и защиту своих интересов и терпели только тогда, когда он улыбался. Таким пациентам нужно пережить принятие их другими «даже» тогда, когда они возражают или делают что-то только для себя.

Мазохистические люди верят, что имеют право чувствовать враждебность, только если им был причинён явный вред. Когда терапевт действует в своих интересах или обращается с оскорблениями в свой адрес от мазохистических пациентов как с чем-то естественным и вызывающим интерес, некоторые из этих взлелеянных патологических верований рассеиваются.

Точно так же не нужно спасать. Вы сразу почувствуете мощное давление мазохистического пациента, навязывающего вам свою психологию. Он нуждается в иррациональных верованиях, чтобы чувствовать себя лучше. Только настойчивость в раскрытии магической сути убеждений типа «если я достаточно пострадал, я получу любовь» или «единственная причина, по которой со мной случилось что-то хорошее, то, что я достаточно себя наказывал» может изменить пассивное поведение таких пациентов. Фантазии всемогущества, стоящие за мазохистическим поведением, умирают с трудом. Страдание мазохистических личностей действительно находится вне их рационального контроля, несмотря на то, что со стороны кажется их личным выбором.

78.Обсессивные и компульсивные личности

Обсессивной личностью называют человека с обсессивными или (и) компульсивными чертами. Обсессия — это постоянное повторение нежелательной, навязчивой мысли, от которой невозможно избавиться волевым усилием. Компульсия — это повторяющееся навязчивое побуждение к выполнению какого-либо действия или серии действий. Серия навязчивых действий обычно носит ритуальный характер. Осуществление навязчивости позволяет индивиду избежать приступов тревожности. Хотя в некоторых диагностических системах выделяется обсессивно- компульсивный невроз, однако трудно провести грань между нормой и патологией.

Salzman (1968) указывает три основных проявления обсессивно-компульсивного синдрома:

1. Навязчивости не обусловлены никакими рациональными потребностями.

2. Осуществление навязчивостей в силу их чуждости вызывает дискомфорт и (или) соматические нарушения.

3. Индивид понимает паралогичность навязчивых мыслей и поступков, однако не может им воспрепятствовать.

Обсессивной личности свойственны определенные социально ценные черты: старательность, надежность, самоконтроль, честность. С другой стороны, Freud при описании личности со склонностью к обсессивным симптомам указывает на обязательную комбинацию трех черт: педантичности, скупости и упрямства. Эту комбинацию он называет "анальным характером".

McNeil (1970) описал типичные особенности стиля обсессивно-компульсивной личности:

a. когнитивная ригидность — обоснование взгляда на жизнь негибкими, формальными социальными установками, или явно догматичный стиль мышления;

b. приверженность к напряженной активной деятельности без расслабления и отдыха;

c. неуверенность в принятых решениях, откладывание решений из-за боязни ошибиться;

d. постоянная озабоченность, что без нее работа не может быть выполнена надлежащим образом;

e. искажение действительности, проявляющееся в крайней озабоченности по поводу непредсказуемых событий, например возможной болезни.

Обсессивная личность обычно обращается за помощью не вследствие специфических проблем, а в силу напряжения и тревожности в межличностных отношениях или семейной жизни. Обсессивно-компульсивные симптомы могут составлять лишь незначительную часть жалоб такого клиента.

Консультанту необходимо разобраться в особенностях обсессивной личности, чтобы избежать ошибок в работе с обсессивными клиентами и понимать собственные реакции при встречах с ними.

Важнейший неосознанный внутренний конфликт, обсессивной личности — это борьба между послушанием и непослушанием, между желанием угождать и стремлением сопротивляться авторитетам.

Обсессивная личность отличается излишней склонностью к самоконтролю и контролю над окружением. Она опасается внешнего мира и собственных побуждений. Как отмечает Salzman (1968), человек обсессивного типа "испытывает потребность контролировать себя и свое окружение, чтобы преодолеть чувство бессилия". Вероятность собственной некомпетентности, недостаточной информированности, неспособности уменьшить риск возбуждает сильную тревожность.

Неспособность к самоконтролю, а конкретнее к контролю своих агрессивных побуждений порождает утрированное послушание или, как утверждает Storr (1980), склонность к тирании по отношению к другим. Крайнее послушание приводит к уничтожению индивидуальности. При первом варианте защитной реакции обсессивная личность проявляет тенденцию к конформизму. Она выбирает зависимость от человека, способного указать, как жить. Первенство, следовательно, отводится безопасности, а не удовлетворению жизнью. Такой клиент обычно подчиняется консультанту и легко соглашается со всеми его предложениями. Он постоянно выражает консультанту благодарность за помощь и переживает из-за того, что может доставлять ему неудобства.

Другим вариантом неудачного самоконтроля, как упоминалось, является склонность к доминированию, придирчивая критичность. Человек становится трудно уживчивым, особенно в семье. Невозможность полностью контролировать других людей возбуждает злость, которая в межличностных отношениях проявляется как иррациональная тирания. В консультировании обсессивная личность этого типа использует в качестве самозащиты нападение, например, объясняет консультанту, что он должен говорить, комментирует его профессиональные действия, делает замечания по поводу его поведения во время конкретной встречи или вообще может прочесть "краткую лекцию" о консультировании. Консультант испытывает прямую угрозу своей профессиональной компетентности и обычно сердится. Однако опытный консультант понимает психологическую реальность, скрывающуюся за такими действиями. Клиент не стремится оскорбить консультанта, а пытается таким способом взять под контроль свою тревожность и защититься от помощи, которая может представлять для него не меньшую опасность, чем его проблемы.

Для обсессивного стиля характерно использование средств общения для разрушения общения. Немало обсессивных клиентов в консультировании участвуют лишь физически, а психологически самоустраняются. Клиент смотрит куда-то в сторону, еле слышно говорит, рассеянно слушает. Такое поведение фрустрирует консультанта, как и молчание, которое клиент тоже использует для уклонения от решения своих проблем. В подобных случаях консультант может довольно утонченно выражать враждебность, например посредством вопроса: "Вам нечего мне сказать?" Иногда консультанты задают вопрос: "О чем Вы думаете, когда молчите?" Это может приблизить к эмоциональной сфере обсессивного клиента, бесконечно трудно досягаемой.

Обсессивная личность изо всех сил старается не говорить о своих эмоциональных проблемах. Она прилагает огромные усилия, чтобы скрыть эмоциональные трудности, но таким образом только демонстрирует их. Клиент постоянно старается контролировать консультативную беседу, чтобы избежать эмоционального контакта с консультантом. Поэтому беседа становится волнообразной — как только консультант пытается продвинуться вглубь, клиент стремится выкрутиться и превратить его намерения в ничто. Когда консультант чувствует, что перед его носом захлопывается дверь, значит он приблизился к самым существенным проблемам клиента. Уклонение от погружения в свой внутренний мир проявляется в склонности к интеллектуализации. Объяснения и интерпретации консультанта обсессивный клиент воспринимает головой, а не сердцем. Он многословен не в целях более точного выражения чувств, а для отмежевания от них. Повествование такого клиента перегружено деталями, он пытается ничего не пропустить в своем рассказе, но тем не менее не раскрывает своей личности. Беседы с обсессивными клиентами обычно трудны и продолжительны.

Для установления вытесненного обсессивным клиентом материала иногда имеет смысл исследование его снов. Помогает также использование рисуночных тестов вместо задания рассказывать о проблемах словами.

Обсессивные клиенты любят приходить к консультанту с описанием перечня своих проблем или со списком вопросов, которые необходимо обсудить во время консультирования. Очевидно, это отражает желание контролировать ситуацию консультирования и уклониться от прямого эмоционального контакта с консультантом. Когда клиенту не разрешается пользоваться заранее подготовленными текстами или придерживаться установленного им порядка вопросов-ответов, он приходит в замешательство. Такое поведение консультанта является для него сюрпризом, а обсессивная личность не терпит сюрпризов; спонтанность провоцирует в ней тревожность. Подготовка к встрече с консультантом направлена на пресечение неожиданностей, способных вывести из равновесия. Консультант может спросить клиента: "Почему Вы придали такое важное значение подготовке к нашей встрече?" Ответ клиента может открыть путь в его внутренний мир. И конечно, работая с обсессивными клиентами, консультант сам не должен пользоваться подобного рода вспомогательными средствами (записями и пр).

При работе с обсессивными клиентами у консультанта двойная задача (Storr, 1980). Во-первых, он должен помочь клиенту выразить побуждения, от которых тот защищается. Во-вторых, сам консультант должен быть человеком, пригодным для экспериментирования, чтобы клиент мог потренироваться в завязывании свободных от субординации отношений. Если реакции консультанта на обсессивную личность адекватны, психологической защитой клиента выступает злость. Такую ответную реакцию следует рассматривать не как следствие своей ошибки, а скорее как признак прогресса в работе. Консультанту не надо заглаживать отношения со злящимся клиентом. Наоборот, необходимо позволить ему выразить скрытые чувства. Не следует поощрять желание клиента немедленно подавить злость. Реальное консультирование может начаться лишь тогда, когда мы будем шаг за шагом связывать злость клиента с побудившими ее причинами и отыщем подоплеку специфичного стиля его отношений с другими людьми. В этом заключается шанс хоть немного освободить обсессивного клиента от бремени невыраженных эмоций.

79.Истерические или театральные личности

В одном из словарей по психиатрии (Slavney, McHeigh, 1978; цит. по: Storr, 1980) поведение истериков характеризуется следующим образом: "Истерическая личность отличается преобладанием потребности нравиться окружающим и стремлением преодолеть страх, что не удается привлечь внимание. Это проявляется в неустанной активности, драматизации, лживости, в соблазняющем, а иногда открыто сексуально провоцирующем поведении, в незрелой и нереалистичной зависимости от других".

Истерики, стараясь выглядеть привлекательными, затрачивают бесконечно много энергии и представляют себя в самом драматичном свете. Это, кстати, делает их интересными клиентами. Они "подкупают" консультанта готовностью говорить о своих переживаниях. Правда, эти переживания обычно бывают художественно преувеличены. Суть не в том, что истерики говорят, а в их манере говорить. Не случайно MacKinon и Michels (цит. по: Kennedy, 1977) указывают, что "начинающие консультанты беседу с истерической личностью считают одной из самых легких, а опытные специалисты — одной из самых трудных". Истерическая личность представляется очень интересной и привлекательной только на первый взгляд. На начинающего консультанта обычно производят впечатление ее живость, манера речи, внутреннее тепло, кажущиеся серьезными намерения заняться решением своих проблем. Тем не менее работа с такими клиентами не столь легка, как первоначально представляется. При глубоком рассмотрении выясняется, что истерики не такие уж эмоционально богатые личности, а их намерения в отношении консультирования отнюдь не однозначны.

Истерические особенности формируются в раннем возрасте. Примером может служить ребенок, добивающийся внимания родителей и постоянно терпящий в этом неудачу. Когда родители игнорируют потребности ребенка во внимании и любви, ребенок начинает драматизировать свои потребности. Чем более "глухи" родители, тем громче он кричит, желая быть услышанным. Для достижения своих целей ребенок использует широкий спектр поведенческих форм — от слез до болезни. Сходные формы поведения взрослых уже считаются истерическими.

Истерическая личность, когда ей не удается понравиться окружающим, готова использовать все возможные маски и роли, которые, по ее мнению, приемлемы. Так теряется личностная идентичность, внутренний стержень, создающий чувство "подлинного я". Таким образом, происходит подмена реальной жизни инсценировками.

Истеричные клиенты в консультировании пытаются воспользоваться своими качествами, особенно с консультантом противоположного пола (классический вариант — женщина-клиент и мужчина-консультант). Обычно они добиваются придания контакту эротической, сексуальной окраски. Однако такое поведение истеричной клиентки довольно специфично — если консультант выказывает хоть незначительный интерес эротического характера, она сейчас же отступает, объясняя, что совсем другое имела в виду. Истерическая личность на самом деле не осознает воздействия своего поведения, поэтому окружающие часто чувствуют себя обманутыми, фрустрированными. Между прочим, это традиционный стереотип поведения истерической личности в жизни. Такой постоянный отказ принять на себя ответственность за провоцирующий флирт исключает нормальные отношения с лицами противоположного пола. Истерическая личность только производит впечатление теплоты и легкости в общении. В действительности она постоянно испытывает проблемы в подлинной любви и интимных привязанностях.

Эротический оттенок поведения истерической личности вовсе не означает, что клиентка жаждет близости — она не знает, что делать с реальной интимностью. Невербальные сигналы служат ей только как заменители настоящей физической близости. Истерическая личность постоянно ищет любви, однако не умеет создавать зрелые отношения.

Еще одна особенность истерического поведения, встречаемого в консультировании, — представление себя в качестве бессильного и зависимого существа, жаждущего заботы и внимания со стороны сильной отеческой фигуры. Консультанта в таких случаях пытаются превратить в заменителя отца. Истеричной клиентке в сущности не нужен любимый, ей нужен хороший отец. Вот почему она бывает шокирована, дождавшись соответствующих реакций на свое провоцирующее поведение. Представление себя в роли ребенка, требующего опеки, очень характерно для истерика.

Следует отметить, что по отношению к лицам своего пола истерическая личность зачастую антагонистична и склонна к соперничеству, она усматривает в других женщинах конкуренток в борьбе за внимание окружающих.

Поведение истерической личности может провоцировать у консультанта контрперенос. Поэтому консультант, работая с такими клиентами, должен постоянно контролировать свои чувства.

Истерики чаще всего обращаются с проблемами, связанными с семейными отношениями и сексуальной жизнью. Проблемы кроются в нежелании жертвовать собой в отношениях любого характера. Несмотря на внешнюю сексапильность, большинство истерических личностей не способны к нормальной сексуальной реализации. Женщины, как правило, жалуются на фригидность, которая является реакцией на страх перед своей сексуальностью. Мужчины- истерики нередко страдают импотенцией и склонны к гомосексуализму.

Истерические личности используют различные формы психологической защиты, которые консультанту надо знать. Довольно характерно вытеснение пробудившейся сексуальности. В результате недостает сексуальных переживаний, из памяти исчезают некоторые события. Истерические личности имеют склонность к фантазированию - только в воображаемом мире они получают много любви и внимания. Символическое удовлетворение потребностей более приемлемо, потому что мало затрагивает таящиеся в бессознательном конфликты. У истериков действительность часто смешивается с фантазией; они верят в свои выдумки. В их поведении обычна и регрессия в сочетании с отрицанием, которое позволяет не отдавать себе отчета в смысле собственного поведения.

Для большинства истеричных клиентов, особенно женщин, характерна долгая история лечения у многих врачей. Как известно, при истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии, ставший известным по описанию Freud. В этом случае внутренний психологический конфликт выражается телесным симптомом, который становится его символом. Поэтому истерические личности беспрерывно лечатся от самых разных соматических нарушений. Обычно конверсионные симптомы принимают форму потери чувствительности: анестезия конечностей, слепота, глухота и т.п. Большинство истеричных клиентов во время консультирования очень эмоционально рассказывают свой анамнез.

Говоря о невротических симптомах, важно подчеркнуть их вторичную выгоду для клиента. Эту выгоду клиент не осознает или осознает лишь частично. Истерические симптомы служат трем основным целям:

a. "наказывают" лиц, к которым клиент испытывает враждебность;

b. помогают клиенту избежать неприятных, пугающих, потенциально унижающих ситуаций;

c. помогают возбудить симпатию окружающих или обратить на себя их внимание.

Поэтому нередко возникает очевидное противоречие между высказанными клиентом желаниями и чувствами и тем, о чем говорят его симптомы. Это противоречие вызывает у консультанта подозрение, что клиент неискренен и симулирует. Разобраться в ситуации консультанту помогает его интуиция, которую не следует игнорировать. Полагаясь на интуицию, можно не только идентифицировать истеричных клиентов, но и избежать разнообразных ловушек, таящихся в работе с ними.

80.Диссоциативные личности.

Диссоциативные личности

Эта книга будет первым учебником психоанализа, где диссоциативная личность (в русской психиатрии известна как чередующаяся личность) описана как один из возможных типов структуры характера. П. Жане объяснял многие истерические симптомы участием диссоциативных процессов, недвусмысленно отвергая фрейдовскую теорию вытеснения в качестве главного объяснительного принципа. В Америке У. Джемс и А. Бине серьёзно интересовались диссоциацией.

Терапевты, работавшие с диссоциативными клиентами, рассматривают множественность личности как адаптацию индивида к его собственной истории – или посттравматический синдром, происходящий из детства. В этом отношении диссоциативная личность не отличается качественно от других типов структуры характера или патологии. Множественная личность является «патологией утаивания», при которой пациент нередко не сознаёт существования других личностей и при которой доверие настолько проблематично, что даже части Я, знающие о диссоциации, неохотно разглашают свой секрет. Однако терапевтам известно, что любой их диссоциативный пациент в большинстве отношений является обыкновенным человеком – одним человеком со своим субъективным опытом различных Я.

Психоаналитик Р. Клафт является пионером в исследовании и лечении диссоциации. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первых случаев этого терапевта была успешная в семейном и социальном плане женщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку: «Может быть, она и верит в этот анализ, но не я!» Проявив замечательную проницательность, Р. Клафт произнёс: «Вернитесь на кушетку. Вы тоже проходите анализ».

Хотя нарушение по типу множественной личности и другие диссоциативные состояния признаны настолько, что включены в последнее издание DSM, работы как сторонников, так и противников диссоциативной динамики пронизывает определённый полемизм. Существует интересная взаимная амбивалентность между психоаналитическим сообществом и терапевтами новейшего течения, распространяющими знания о диссоциации.

С одной стороны, аналитики понимают силу бессознательного лучше, чем терапевты большинства других направлений. Следовательно, идея о бессознательных «других личностях», появившихся в результате травматизации, не требует от них сверхвоображения. Фрейду было известно о феномене множественной личности. В «Я и Оно» (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что «возможно, секрет случаев, описанных как «множественная личность», состоит в том, что поочерёдно осознаются разные идентификации».

С другой стороны, аналитики унаследовали предпочтения Фрейда, который придавал фантазиям и их влиянию на развитие больше значения, чем травме и ненадлежащему обращению. Действительно, травма нарушает восприятие и создаёт почву для того, чтобы позже факты и фантазии смешивались, но психоаналитическая традиция расценивает рассказы об инцесте и соблазнении преимущественно как фантазии и полагает переключение осознавания разных личностей примитивной защитой – расщеплением.

Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не являются взаимоисключающими. Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации, а расщеплению подвергаются и образы Я, и образы других. Диссоциативной их личность делают нарушения памяти.

У диссоциативных личностей невротического уровня расщеплён образ Я, а образы других воспринимаются целостными. Их психопатологию правильней определить как непримиримый интрапсихический конфликт.

Мне приходилось консультировать супругов таких людей. Несмотря на свою полную осведомлённость о диагнозе своего партнёра, они делали комментарии вроде: «А вчера она говорила прямо противоположное!» Знание того факта, что вчера их супруг говорил как бы из другого Я, превышало возможности их понимания.

Со стороны «переключения» чередующейся личности выглядят как изменения настроения. Неосведомлённый терапевт, к сожалению, склонен трактовать изменения в пациенте как аффективную лабильность или преходящую регрессию, даже когда в терапии проявляется довольно легко идентифицируемая часть (например, личность-испуганный ребёнок). Иногда одна личность говорит с терапевтом с глазу на глаз, а другая – по телефону после сеанса.

Люди, которые используют диссоциацию в качестве главного защитного механизма, являются виртуозами самогипноза. Не для каждого оказывается возможным в состоянии стресса перейти из одного состояния в другое – для этого нужно иметь определённый талант. Чтобы стать чередующейся личностью, нужно обладать конституциональной способностью входить в гипнотическое состояние.

Одна из моих любимых (недоказуемых) идей состоит в том, что Мэрилин Монро была диссоциативной личностью. Об этом свидетельствуют её магнетизм, исключительность и драматический талант, а также травматическая история, проблемы со временем и эксцентричность.

Насколько я знаю, теория влечений ничего не предлагает для объяснения диссоциативного характера. Возможно, потому, что ко времени, когда психоаналитики обратили внимание на диссоциацию, господство теории драйвов уже закончилось. Однако в отношении аффекта картина достаточно ясна: диссоциативный человек полностью захвачен им и совершенно беспомощен перед необходимостью переработать его.

Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматической ситуации, являются предсмертный ужас и агрессия. Это же можно сказать про ярость, возбуждение, стыд и вину. Чем больше сильных и противоречивых эмоциональных состояний активизируется, тем труднее справиться с переживаниями без диссоциации.

Эмпирические исследования выявили абъюз в 97-98% случаев данного диагноза. Диссоциативные защиты, подобно другим защитам, в начале являются наилучшей возможной адаптацией незрелого организма к особенной ситуации. Позднее они становятся автоматическими и, следовательно, неадаптивными. Некоторые чередующиеся личности и во взрослом состоянии сохраняют диссоциацию навсегда – с момента начальной травмы, другие, в случае прекращения ненадлежащего обращения, достигают на длительное время или тонкого сотрудничества разных личностей, или доминирования в их субъективном мире одной части собственного Я (личности-«хозяина»).

Клинически типичным является прекращение очевидной диссоциации у индивида, когда он покидает семью, где воспитывался, и проявление её вновь, когда его сын или дочь достигают возраста, в котором родитель впервые подвергся ненадлежащему обращению (абъюз). Эта идентификационная связь с ребёнком обычно совершенно не осознаётся.

Другой частый триггер диссоциации у взрослых, чьи аутогипнотические тенденции временно бездействуют, - встреча с какими-либо обстоятельствами, которые бессознательно оживляют детскую травму.

Тщательно собирая анамнез, можно найти много мелких примеров диссоциации на протяжении всей взрослой жизни пациента. Но в терапию его приводят, как правило, неадаптивные диссоциативные реакции – потеря значительных промежутков времени, рассказы окружающих о вещах, про которые сам пациент ничего не помнит, и так далее. Часто на терапию является только одна часть личности. Пострадав от ненадлежащего обращения со стороны людей, которые должны были её защищать, чередующаяся личность не доверяет авторитетам и не приходит на терапию, ожидая, что полное раскрытие произойдёт только в её интересах.

Главное положение, о котором терапевту стоит помнить постоянно – «каждая из частей» и есть пациент. Даже самая неприятная личность, интроект мучителя, для пациента является ценной. Если части неочевидны, следует предположить, что они тоже слышат и видят происходящее, и обращаться к ним тоже. Фактически, работа похожа на семейную терапию, но только с одним клиентом, и этим клиентом является система, а не особо предпочитаемые её члены.

Чередующиеся личности совершенно не помнят часть своего опыта и болезненно переживают провалы в памяти. Диссоциирующие люди умеют «прикрывать» своё отклонение. Ещё в детстве они развивают технику двойной жизни и «легенд для прикрытия», и оказываются постоянно обвиняемыми во «лжи».

Детство диссоциативной личности

Определяющей чертой взаимоотношений в детстве у тех, кто становится характерологически диссоциативным, является абъюз – обычно сексуальный, но не только. Родители детей с чередующимся типом личности нередко и сами такие. Диссоциативные люди психотического уровня, пережившие абъюз, имеют субличности, которые насильничают и убивают. Иногда они реализуют себя в садистических субкультурах или вовлечены в культы, связанные с пытками, наблюдениями пыток и кровавыми жертвоприношениями.

Клафт на основании обширных клинических данных и систематических исследований разработал четырёхфакторную теорию этиологии множественной личности и глубоких диссоциаций. Во-первых, индивид одарён особым талантом и способен к гипнозу. Во-вторых, он подвергался глубокой травматизации. В-третьих, диссоциативные ответы пациента вознаграждаются в данной семье. В-четвёртых, на протяжении самого травматического эпизода и после него не было никакого утешения. Создаётся впечатление, что никто и никогда эмоционально не поддерживал диссоциативного ребёнка, не сочувствовал ему, не вытирал ему слёз и не объяснял расстраивающих переживаний. Типичным эмоциональным ответом на травму было наказание ещё большим абъюзом («А вот теперь тебе действительно будет от чего плакать!»).

Несмотря на нарушения эмоциональной сферы, отсутствие безопасности и неадекватность родительской заботы (которая, как можно ожидать, нарушает их способность к привязанности), диссоциативные пациенты вызывают глубокие чувства участия и нежности. Хотя они нередко вовлечены в садомазохистские отношения, они привлекают и понимающих, душевно щедрых друзей. В историях чередующихся личностей такие люди появляются один за другим – друг детства, с которым сохраняется близость на долгие годы, няня, которая чувствовала, что пациент отличается от «других шизофреников» в этой палате, любимый учитель, - те, кто пытается действовать с позиции добра.

Многие психопаты в детстве также были подвержены ненадлежащему обращению, но с противоположным исходом. Психопатом становится отвергаемый ребёнок, который пытается защищаться, превращаясь в хищника. Чередующейся личностью становится ребёнок, который имел хорошие ранние объекты (другие люди, какими мы помним их в душе) в детстве и получал достаточно любви. Диссоциативные пациенты, в отличие от психопатов, ищут близких отношений. В литературе о диссоциации мне не встречалось никаких объяснений этому хорошо известному феномену. Возможно, если кто-то систематически подвергается ненадлежащему обращению со стороны родителей, он перверсивно ощущает свою значимость для преследователя, которую затем подтверждает в отношениях с другими людьми. Независимо от причин, люди с нарушением по типу чередующейся личности сильно привлекают других.

Наиболее яркой чертой чередующейся личности является фрагментированное чувство Я. Каждое Я несёт в себе какие-то функции. В типичных случаях это личность-хозяин (она наиболее очевидна, чаще обращается за лечением и имеет склонность тревожиться и впадать в депрессию), детская личность, интроект личности садиста, личность-жертва, личность-защитник или помощник, а также части Я, предназначенные д