ВСТУПна частина. Основні питання, що підлягають вивченню на даному занятті:

Заняття 2

Основні питання, що підлягають вивченню на даному занятті:

1. Анафілактичний шок, етіологія, патогенез, клініка, діагностика та надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

2. Отруєння невідомою речовиною, етіологія, патогенез, клініка, діагностика та надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

2.1. Загальна класифікація отрут.

2.2. Методи антидотної детоксикації.

2.3. Отруєння грибами.

2.4. Отруєння солями важких металів.

2.5. Отруєння медичними препаратами та наркотичними засобами.

2.6.

2.7. Інтоксикація пестицидами.

3. Отруєння невідомим газом, етіологія, патогенез, клініка, діагностика та надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

3.1. Отруєння чадним газом.

3.2. Отруєння хлором.

3.3. Отруєння аміаком.

3.4. Отруєння фосфорорганічними сполуками.

7. Організаційна структура (план) заняття

7.1. Вступна частина3 хв

7.2. Перевірка вихідного рівня знань і навичок студентів. Тестовий контроль 10 хв

7.3. Навчальні питання:

1. Анафілактичний шок, етіологія, патогенез, клініка, діагностика та надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

2. Отруєння невідомою речовиною, етіологія, патогенез, клініка, діагностика та надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

2.1. Загальна класифікація отрут.

2.2. Методи антидотної детоксикації.

2.3. Отруєння грибами.

2.4. Отруєння солями важких металів.

2.5. Отруєння медичними препаратами та наркотичними засобами.

2.6.

2.7. Інтоксикація пестицидами.

3. Отруєння невідомим газом, етіологія, патогенез, клініка, діагностика та надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

3.1. Отруєння чадним газом.

3.2. Отруєння хлором.

3.3. Отруєння аміаком.

3.4. Отруєння фосфорорганічними сполуками.

7.4. Заключна частина 5 хв

Б. ХІД ЗАНЯТТЯ

Внаслідок вивчення матеріалу з теми студент повинен:

знати: організаційні принципи надання екстреної медичної допомоги у випадку надзвичайних ситуацій мирного часу;

вміти: - розпізнавати невідкладні стани у роботі лікаря амбулаторії загальної практики – сімейної медицини, поліклініки, відділення стаціонару (незалежно від профілю);

- виконувати послідовно дії бригад екстреної медичної допомоги у випадку масових уражень;

бути ознайомленим :

- з відомостями, наведеними в спеціальній літературі, щодо характеристики різних видів транспортних катастроф.

ВСТУПна частина

Серед багатьох проблем світової системи охорони здоров'я однією з основних є організація і надання невідкладної медичної допомоги потерпілим. Від рівня і якості надання цієї допомоги у багатьох випадках залежить не лише здоров'я, але й життя людини.

Світова медична практика свідчить, що найбільшого ефекту при наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі можна досягти використовуючи відповідні алгоритми. Тому був затверджений Наказ МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів №24 від 17.01.05р."».

НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ

1. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК, ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК-це генералізована системна алергічна реакція негайного типу на повторне введення алергену в результаті швидкого масивного імуноглобулін - Е (lgЕ) опосередкованого виділенням медіаторів з тканинних базофілів (тучних клітин) і базофілів периферичної крові .

Етіологія:

- Прийом лікарських препаратів (особливо часто: пеніцилін, сульфаніламіди, стрептоміцин, тетрациклін, похідні нітрофурану, амідопірин, амінофілін (еуфілін, діафіллін), барбітурати, антигельмінтні препарати, тіаміну гідрохлорид, глюкокортикостероїди, місцеві анестетики - новокаїн, препарати наркозу – тіопентал натрію, діазепам та ін., рентгенконтрастні та інші йодовмісні речовини).

- Введення препаратів крові.

- Харчові продукти (найчастіше - курячі яйця, кава, какао, шоколад, полуниця, суниця, раки, риба, молоко, алкогольні напої).

- Введення вакцин і сироваток.

- Укуси комах (оси, бджоли тощо).

- Пилкові алергени.

- Хімічні засоби (косметика, миючі засоби).

- Вовна тварин.

Патогенез:

Стадії анафілактичного шоку:

1. Імунологічна - на цій стадії формується сенсибілізація організму. Вона починається з моменту першого надходження алергену в організм, вироблення на нього IgE і триває до прикріплення останніх до специфічних рецепторів мембран лаброцитів і базофільних гранулоцитів. Ця стадія триває 5-7 діб.

2. Імунохімічний - алерген взаємодіє з двома фіксованими на рецепторах лаброцитів або базофільних гранулоцитів молекулами IgE в присутності іонів кальцію →лаброцити і базофільні гранулоцити вивільняють гістамін, серотонін, брадикінін, повільно реагуюча субстанцію анафілаксії, гепарин, простагландини, які впливають на гладком'язові клітини і мембрани системи мікроциркуляції (артеріоли, капіляри і венули), бронхіоли → розширення артеріол (гістамін), спазмування венул (серотонін), збільшення проникності капілярів (брадикінін) → градієнт тиску в капілярах зростає→ вихід великої кількості плазми з кров'яного русла → гіпотензія і зниження обсягу циркулюючої крові (ОЦК) → зменшується приплив крові до серця і його викид → зупинка серця по типу «неефективного серця». Повільно реагує субстанція анафілаксії, тромбоксан А₂, простагландини F₂ викликають спазм бронхіол → набряк глотки і гортані, бронхоспазм, набряк слизової оболонки бронхів і асфіксія .

3. Патофізіологічна - проявляється клінічно вираженими реакціями роздратування, пошкодження, зміною та порушенням метаболізму клітин, органів і організму в цілому у відповідь на імунні і патохімічні процеси.

Часто використовувані лікарські засоби, які можуть викликати анафілактичні та анафілактоїдні реакції, і їх найбільш ймовірні механізми (А.В.Беляев, 1999):

Схема розвитку істинної анафілактичної реакції:

Схема розвитку анафілактоїдної реакції:

Клініка

Залежно від швидкості розвитку реакції на алерген виділяють наступні форми анафілактичного шоку:

-Блискавична - шок розвивається протягом 10 хв;

- Негайна - дошоковий період триває до 30-40 хв;

- Сповільнена - шок проявляється через кілька годин.

Тяжкість анафілактичного шоку визначається проміжком часу від моменту надходження алергену до розвитку шокової реакції.

I. Блискавична формарозвивається через 1-2 хв. після надходження алергену . Іноді хворий не встигає навіть пред'явити скарги. блискавичний шок може виникати без або з передвісниками (відчуття жару, пульсація в голові, втрата свідомості). При огляді відзначається блідість або різкий ціаноз шкіри, судомні посмикування, розширення зіниць, відсутність реакції їх на світло. Пульс на периферичних судинах не визначається. Тони серця різко ослаблені або не вислуховуються. Дихання утруднене. При набряку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів - дихання відсутнє.

II. Важка форма анафілактичного шоку розвивається через 5-7 хв. після введення алергену. Хворий скаржиться на відчуття жару, брак повітря, головний біль, біль в області серця. Потім з'являється ціаноз або блідість шкіри і слизових оболонок, утруднене дихання, артеріальний тиск не визначається, пульс - тільки на магістральних судинах. Тони серця ослаблені або не вислуховуються. Зіниці розширені, реакція їх на світло різко знижена або відсутня.

III. Анафілактичний шок середньої тяжкості спостерігається через 30 хв. після надходження алергену. На шкірі з'являються алергічні висипання. В залежності від характеру пропонованих скарг і симптоматики розрізняють 4 варіанти анафілактичного шоку середньої важкості:

A. Кардіогенний варіант - найбільш поширений. На перший план виступають симптоми серцево-судинної недостатності (тахікардія, ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску, ослаблені тони серця). Іноді виражена різка блідість шкіри (причина - спазм периферичних судин), в інших випадках відзначається мармуровість шкіри (причина - порушення мікроциркуляції). На ЕКГ: ознаки ішемії серця. Дихання не страждає.

Б. Астмоподібний або асфіктичний варіант. Дихальна недостатність проявляється бронхоспазмом . Може наступити набряк альвеолокапілярної мембрани , блокується газообмін. Іноді задуха обумовлено набряком гортані, трахеї з частковим або повним закриттям їх просвіту.

B. Церебральний варіант. Психомоторне збудження, відчуття страху, сильний головний біль, втрата свідомості, тоніко - клонічні судоми, супроводжуються мимовільним сечовипусканням і дефекацією. У момент судом може наступити зупинка дихання і серця.

Г. Абдомінальний варіант. З'являється різкий біль у верхній частині черевної порожнини, симптоми подразнення очеревини. Нагадує перфоративну виразку або кишкову непрохідність.

IV. Повільна форма ( може розвиватися протягом кількох годин).

Невідкладна допомога

1.Припинити введення препарату або вплив чинника, який викликав анафілактичний шок.

2. Укласти пацієнта горизонтально з піднятими нижніми кінцівками.

3. Якщо хворий без свідомості , висунути щелепу для попередження западання язика і асфіксії. Якщо є знімні зубні протези , їх необхідно прибрати.

4. При необхідності проводять реанімаційні заходи, що включають непрямий масаж серця, штучне дихання, інтубацію трахеї. При набряку гортані - трахеостомія.

Показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ)

при анафілактичному шоці:

- Набряк гортані і трахеї з порушенням прохідності дихальних шляхів;

- Не коригуюча артеріальна гіпотонія;

- Порушення свідомості;

- Стійкий бронхоспазм;

- Набряк легенів;

- Розвиток коагулопатичної кровотечі.

NB! Негайна інтубація трахеї і ШВЛ виконується при втраті свідомості, зниженні систолічного артеріального тиску нижче 70 мм рт.ст., у разі виникнення стрідора.

Поява стрідора вказує на обструкцію просвіту верхніх дихальних шляхів більш ніж на 70-80 % , у зв'язку з чим слід інтубувати трахею хворого трубкою максимально можливого діаметра .

7. Почати інфузійну терапію поліглюкін, фізіологічним розчином натрію хлориду, у флакон з яким ввести адреналін 0,1 % 2-3 мл (або 20 мл 0,5 % розчину допаміну).

При анафілактичному шоці середнього ступеня тяжкості рекомендують дробове (болюсне) введення 0,1 % адреналіну 0,1 - 0,2 мл, розведеного у фізіологічному розчині натрію хлориду (1 мл 0,1 % адреналіну розводять у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), тобто по 1-2 мл суміші через кожні 5-10 хв. до стабілізації гемодинаміки.

Інтратрахеально адреналін вводять при наявності інтубаційної трубки в трахеї як альтернатива внутрішньовенного або внутрішньосерцевої шляхами введення (одномоментно 2-3 мл в розведенні по 6-10 мл. у фізіологічному розчині натрію хлориду).

8. Інгаляція зволоженого кисню.

9. Глюкокортикостероїди внутрішньовенно: преднізолон від 75-100 мг до 600 мг (1 мл = 30 мг преднізолону), дексаметазон - 4-20 мг (1 мл = 4 мг), гідрокортизон - 150-300 мг. При неможливості ввести у вену, глюкокортикостероїди вводять в / м.

10. Мембраностабілізатори внутрішньовенно: аскорбінова кислота 500 мг/добу (8-10мл 5 % або 4-5 мл 10 % розчину), троксевазин 0,5 г/добу (5 мл 10 % розчину), етамзілат натрію 750 мг/добу (1мл =125 мг), початкова доза - 500 мг, потім кожні 8 годин по 250мг.

11. Бронхолитики: в/в еуфілін 2,4 % 10-20 мл, но-шпа 2 мл, алупент (бріканіл) 0,05 % 1-2 мл (капельно); ізадрін - 0,5 % 2 мл підшкірно.

12. Антігістамінні препарати: димедрол 1% 5 мл або супрастин 2% 2-4 мл або тавегіл 6 мл в/м, піпольфен 2,5% 2-4 мл п/к.

NB! Антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен або супрастин) доцільно вводити хворому тільки після стабілізації АТ, оскільки їх дія може посилити гіпотензію.

13. Інгібітори протеаз : трасилол (апротинін) 500 тис. ОД/50 мл (вводити в/в повільно або крапельно в 200-400 мл ізотонічного розчин натрію хлориду з максимальною швидкістю 5-10 мл/хв), контрикал 100 тис. ОД (в/в струменево повільно або крапельно в 300-500 мл ізотонічного розчину, попередньо підготувавши розчин – суху речовину розчиняють в ізотонічному розчині натрію хлориду в співвідношенні 1 амп. контрікала: 1 амп. розчинника (2 мл)).

14. При появі ознак серцевої недостатності ввести корглікон 0,06 % 1 мл в фізіологічному розчині хлориду натрію, фуросемід 40-80 мг в/в струменевий у фізіологічному розчині натрію хлориду (1 мл = 10 мг).

15. Якщо алергічна реакція розвинулася на введення пеніциліну, ввести 1000000 ОД пеніцилінази в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/м.

NB! Тільки після виведення хворого із критичного стану можна проводити обколювання місця ін'єкції розчином адреналіну.

Критерії ефективності надання невідкладної допомоги:

Ø систолічний АТ не менше 100 мм рт.ст.;

Ø відсутній ціаноз;

Ø відсутня клініка бронхоспазму і порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок набряку.

Після виведення хворого з анафілактичного шоку слід продовжувати введення антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, дезінтоксикаційну терапію протягом 7-10 днів при стаціонарному лікуванні.

ЛІКУВАННЯ АНАФІЛАКТИЧНОГО ШОКУ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ:

2. ОТРУЄННЯ НЕВІДОМОЮ РЕЧОВИНОЮ, ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ.

Отруєння - захворювання хімічної етіології, що розвиваються при потраплянні в організм людини хімічних речовин (отрут ) в токсичній дозі, здатних викликати порушення життєво - важливих функцій людини і створити небезпеку для його життя

2.1. ЗАГАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ ОТРУТ

Існує декілька видів класифікацій отрут