Повреждения тел грудных и поясничных позвонков

Консервативное лечение. Чаще встречается компрессионный перелом тела позвонка. При небольшой компрессии (не более 1? высоты тела позвонка) показан функциональный метод лечения. Больного укладывают на жесткую постель, головной конец которой приподнят на 40–60 см. Для осевой разгрузки позвоночника применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины, под область физиологических лордозов подкладывают ватно-мар-левые валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Расправление компремированного позвонка осуществляется путем подкладывания валиков под область повреждения. Это способствует растяжению передней продольной связки и веерообразному расхождению тел позвонков, уменьшению компрессии.

Ортопедические мероприятия (коррекция положением) улучшают анатомо-физиологические взаимоотношения тел позвонков. Занятия лечебной гимнастикой делят на 4 периода.

В первом периоде (первые 7-10 дней) лечебная гимнастика направлена на повышение жизненного тонуса больного, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, предупреждение снижения силы и выносливости мышц. Используют дыхательные (статические и динамические), общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. Активные движения ногами выполняют только в облегченных условиях (например, скользя стопой по плоскости постели) и попеременно, так как поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, а при подъеме прямых ног до прямого угла происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы тел компремированных позвонков. Больным рекомендуется приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы. Лечебную гимнастику проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью 10–15 мин. Исходное положение для выполнения физических упражнений – только лежа на спине.

Во втором периоде (до 30-го дня после травмы) лечебная гимнастика направлена на нормализацию деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса. Основная задача – выработка «мышечного корсета» и подготовка организма к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастет за счет подбора упражнений, увеличения числа их повторений и продолжительности занятия (до 20 мин). Через 2,5 недели после травмы больному разрешают поворачиваться на живот. В этом положении, с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков, под грудь больного подкладывают ватно-марлевый валик (гиперэкстензионная поза). Включают упражнения для верхних конечностей (статического и динамического характера), для мышц спины и брюшного пресса. Для обеспечения наилучших условий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины рекомендуется выполнять экстензионные упражнения (например, прогибание в грудном отделе). Все движения эк-стензионного характера для мышц туловища облегчаются наклонным положением кровати, так как тяжесть поднимаемого туловища частично передается на часть тела, находящуюся на плоскости кровати и служащую упором. Экстензионные упражнения должны сочетаться с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса, последующим их расслаблением. Активные движения ногами выполняют только попеременно и с отрывом от плоскости постели.

В третьем периоде (до 45-60-го дня после травмы) занятия предусматривают укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника. В этом периоде возрастает общая физическая нагрузка за счет увеличения продолжительности и плотности занятия, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей продолжительностью. Для постепенного перехода к осевой нагрузке на позвоночник в занятия вводят исходные положения: стоя на четвереньках и стоя на коленях. В положении стоя на четвереньках происходит разгрузка позвоночника, увеличивается лордоз в шейном и поясничном отделах позвоночника. Исходное положение стоя на коленях с опорой о спинку кровати рекомендуется вначале, для адаптации больного к вертикальному положению. Туловище больного должно быть несколько отклонено назад, так как центр тяжести при этом проходит в области задних отделов тел позвонков. В этих исходных положениях выполняют упражнения для мышц туловища (легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение на коленях и на четвереньках вперед и назад, в сторону). Активные движения ногами проводят не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости кровати. Общеразвивающие и специальные упражнения выполняют на горизонтально опущенной кровати. При выполнении упражнений в исходном положении лежа на животе осуществляют коррекцию положением (гиперэкстензионная поза).

Для суждения об укреплении мышц спины определяют время удержания туловища в позе «ласточка» (лежа на животе отвести руки назад, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать это положение в течение 2–3 мин. Для оценки выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом в 45° прямых ног. Проба считается положительной, если больной может удержать прямые ноги в течение 2–3 мин.

Примерный комплекс физических упражнений во втором периоде лечения

И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища.

1. Развести руки в стороны – вдох, руки вперед и вниз – выдох (3–4 раза).

2. Медленно, с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам (4–6 раз).

3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6–8 раз).

4. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Поднять руки – вдох, опустить – выдох (4–6 раз).

5. Согнуть ногу в коленном суставе, вытянуть ее вверх и опустить (4–5 раз).

6. Приседание с отведенной прямой ногой (4–6 раз).

7. Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с некоторым напряжением мышц спины и лопаток (6–8 раз).

8. Руки согнуты в локтях, локти опираются на постель. Прогибание в грудном отделе с опорой на локти и плечи (4–5 раз).

9. Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде (движения ногами только попеременно). Повторяют 6–8 раз.

10. Диафрагмальное дыхание.

11. Изометрическое напряжение мышц бедра (5–7 с).

12. Сжимание и разжимание пальцев кисти (8-12 раз).

13. Поднять прямую ногу (на 45 градусов), удержать в течение 5–7 с, опустить (4–5 раз).

14. Диафрагмальное дыхание.

15. Изометрическое напряжение мышц голени (5–7 с).

16. Поднять руки через стороны вверх – вдох, вернуться в и. п. – выдох (4–5 раз).

И. п. – лежа на животе.

1. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья лежат на плоскости постели. Прогибание туловища (6–8 раз).

2. Поднимание головы и плеч (6–8 раз).

3. Попеременное отведение назад прямой ноги (6–8 раз).

4. Изометрическое напряжение мышц спины (5–7 с).

5. Пассивный отдых.

В четвертом периоде (с момента подъема больного с постели до выписки его из стационара) лечебная гимнастика направлена на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. Особенностью периода лечения является переход к полной осевой нагрузке на позвоночник. Вставать больному обычно разрешается через 45–60 дней после травмы. При подъеме с постели больной не должен садиться. В положении лежа на животе он передвигается на край постели, опускает ногу, которая лежит на краю, и ставит ее на пол; опираясь на руки, выпрямляется и опускает другую ногу. По мере адаптации к вертикальному положению в занятия включают физические упражнения, выполняемые в исходном положении стоя (наклоны туловища назад, попеременное отведение и приведение ног, полуприседания с прямой спиной, перекаты с пятки на носок, активные движения в голеностопном суставе и др.). Используют упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению рисунка ходьбы. Проводят упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. К концу 3-го месяца после травмы больной должен ходить в течение 1,5–2 ч, не испытывая при этом боли или дискомфорта в области повреждения. При отсутствии их ему разрешается сидеть на стуле. Под поясницу подкладывают ватно-марлевый валик.

Функциональное состояние позвоночника необходимо проверить через 4 месяца после травмы. При положительных результатах и рентгенологического исследования больному предлагают выполнить ряд упражнений в исходном положении стоя:

1) руки поднять вверх, прогнуться назад;

2) наклонить туловище в стороны;

3) руки вытянуть вперед – сгибать туловище с прямой спиной;

4) наклониться вперед, достать ладонями пол. Консолидация области повреждения протекает замедленно, так как тело позвонка лишено надкостницы, поэтому мозолеобразо-вание протекает по так называемому эндостальному типу, с восстановлением структуры кости. В связи с этим более ранняя нагрузка на передние отделы тел позвонков в виде наклонов и ротационных движений может привести к дальнейшей деформации области повреждения.

При лечении переломов со значительной передней компрессией в случае одномоментной репозиции расправляют поврежденный позвонок с форсированным разгибанием позвоночника, с последующим наложением экстензионного гипсового корсета на 4–6 мес. Лечебную гимнастику назначают с первых дней после травмы. Больной после наложения гипсового корсета находится на постельном режиме в течение 3–4 недель. Физические упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, а через 3–4 недели – стоя у кровати.

Для укрепления мышц туловища рекомендуют 3 группы упражнений:

1) напряжение мышц, окружающих позвоночник, путем движения туловищем, ногами;

2) движения ногами при фиксированном туловище;

3) движения туловищем при фиксированных ногах.

Кроме того, в занятиях используют общеразвивающие и дыхательные упражнения. После снятия корсета (через 4–6 мес.) лечебная гимнастика направлена на дальнейшее укрепление мышц туловища, конечностей, физические упражнения вначале выполняют лежа на спине, на животе, затем – стоя. В занятиях используют общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, изометрические напряжения мышц, упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Рекомендуют массаж, занятия в бассейне. Постепенная репозиция проводится на кровати со щитом под матрацем, с помощью специальных конструкций, обеспечивающих постепенное разгибание позвоночника в течение 1–2 недель. Этот способ обычно не вызывает пареза кишечника, который нередко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника. Лечебную гимнастику назначают с первых дней после травмы и первые 2 недели проводят по методике, рекомендуемой при функциональном методе лечения больных. После наложения гипсового корсета (на 3–4 недели) в занятиях используют упражнения, аналогичные упражнениям, применяемым при одномоментной репозиции.

Хирургическое лечение. В последние годы при значительных передних компрессиях тела грудных позвонков после этапной рек-линации в течение 7-15 дней проводят хирургическое вмешательство. После стабилизации поврежденного отдела позвоночника с помощью фиксатора – «стяжки» – больного укладывают на функциональную кровать. Больной выполняет общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями в исходном положении лежа на спине.

Со 2-го дня после операции рекомендуется поворачивать больного на бок. Поворачиваться на живот разрешается только во время перевязок. С 3-4-го дня занятия дополняются упражнениями, направленными на укрепление мышц спины и нижних конечностей. Противопоказаны сгибание и наклоны туловища в стороны. На 6-7-й день после операции больной выполняет упражнения в исходном положении лежа на спине и на животе. Проводится коррекция положением (гиперэкстензионная поза). Общеразви-вающие упражнения сочетают с дыхательными. На 14-16-й день, после проведения простейших функциональных проб для определения силы и выносливости мышц туловища, больному разрешают вставать с кровати, и занятия проводят в исходном положении лежа и стоя. При этом увеличивают продолжительность (до 30–40 мин) и плотность занятия, вводят большое число статических упражнений, увеличивают повторения каждого упражнения.

После задней фиксации позвоночника лавсаном без повреждения мышц спины восстановительное лечение проводится аналогично описанному выше, но с некоторой коррекцией сроков двигательной активности больного: исходное положение лежа на спине используют в 1-й день после операции, лежа на животе – в 1-2-й, стоя на четвереньках – на 3-4-й, стоя – на 7-10-й день, сидя – через 1–1,5 месяца.

В течение 1,5–2 месяцев после операции исключают сгиба-тельные положения туловищем из-за возможности прорезания остистых отростков фиксаторами. Кроме того, эти движения увеличивают нагрузку на межпозвоночные диски, травма которых часто сопутствует переломам тел позвонков. Это восстановительное лечение применяется только при хирургическом лечении неослож-ненных стабильных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков. При оперативном лечении неосложненных нестабильных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков используют внутреннюю фиксацию позвоночника металлическими пластинками и передний спондилодез. После внутренней фиксации позвоночника металлическими пластинками больного укладывают на функциональную кровать на спину. В занятия лечебной гимнастикой включают элементарные общеразвивающие упражнения, охватывающие мелкие и средние мышечные группы, и дыхательные упражнения (статические и динамические). Движения ногами выполняют в облегченных условиях.

Примерный комплекс физических упражнений (2-й день после внутренней фиксации позвоночника)

И. п. – лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища.

1. Развести руки в стороны – вдох, вернуться в и. п. – выдох.

2. Тыльное и подошвенное сгибание стоп.

3. Диафрагмальное дыхание.

4. Круговые движения в лучезапястных суставах.

5. Сгибание и разгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по плоскости постели.

6. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах.

7. Диафрагмальное дыхание.

8. Круговые движения в голеностопных суставах.

9. Поднять руки вперед – вдох, вернуться в и. п. – выдох.

10. Сжать и разжать пальцы кисти.

Упражнения выполняют в среднем темпе, повторяя каждое 4–6 раз. Занятия проводят 2–3 раза в день. Изометрическое напряжение мышц туловища и конечностей рекомендуется включать в занятие на 3-4-й день после операции.

Через 5–7 дней после операции лечебная гимнастика дополняется попеременными движениями ногами (с отрывом от постели), статическим удерживанием их (2–3 с), разгибанием в грудном отделе позвоночника, упражнениями с легким отягощением и сопротивлением. Упражнения выполняют лежа на спине, на животе и стоя на четвереньках.

На 14-21-й день после операции накладывают гипсовый корсет на 3–4 месяца, и больного переводят в вертикальное положение. В занятия включают физические упражнения, выполняемые в исходном положении лежа, стоя. Используют упражнения с гимнастическими предметами, с сопротивлением и отягощением, у гимнастической стенки. Рекомендуется дозированная ходьба. В дальнейшем лечебная гимнастика аналогична занятиям, проводимым в период иммобилизации гипсовым корсетом.

После стабилизирующей операции по Цивьяну больного укладывают на спину на функциональной кровати. В занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие мелкие и средние мышечные группы, и дыхательные упражнения. Через 2 недели после операции больному накладывают гипсовый корсет и занятия дополняют изометрическим напряжением мышц спины, голени и бедра. Рекомендуются активные движения ногами (вначале только попеременно) с отрывом их от плоскости постели.

Через 4 недели после операции больной выполняет упражнения, имитирующие езду на велосипеде, упражняется в статическом удержании нижних конечностей. В занятия включают упражнения с отягощением и сопротивлением. Каждое упражнение повторяют 20–25 раз. Занятия проводят 2–3 раза в течение дня. После наложения гипсового корсета (на 4–5 месяцев) лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц туловища. Упражнения выполняют в исходном положении лежа, сидя и стоя. Занятия проводят в палате, в гимнастическом зале.

Примерный комплекс физических упражнений после наложения гипсового корсета

И. п. – лежа на спине.

1. Попеременное поднимание прямых рук вверх.

2. Попеременное или одновременное тыльное и подошвенное сгибание стоп.

3. Поднять прямую ногу, удержать в течение 5–7 с, вернуться в и. п.

И. п. – лежа на животе.

1. Попеременное отведение и приведение прямой ноги.

2. Движения руками, как при плавании стилем брасс. И. п. – сидя на стуле, руки к плечам.

1. Поднимание руки вверх, прогнуться в грудном отделе позвоночника.

2. Вращение рук в плечевых суставах.

И. п. – сидя на стуле, ноги на медицинболе.

1. Катание медицинбола вперед-назад.

2. Катание медицинбола в стороны.

И. п. – стоя, держась руками за спинку стула.

1. Полуприседания.

2. Попеременное отведение и приведение ног.

3. Попеременное отведение ног назад.

4. Перекаты с пятки на носок.

5. Поднять руки вверх – вдох, вернуться в и. п. – выдох.

Каждое упражнение повторяют 20–25 раз с паузами для отдыха. Занятия проводят 2–3 раза в течение дня.

После прекращения иммобилизации лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц туловища и конечностей, выработку правильной осанки. С этой целью, помимо общеразвивающих упражнений (с гимнастическими предметами и без них), выполняемых в гимнастическом зале, больному показаны занятия в бассейне, пешие прогулки и через год после операции – элементы спортивных игр.