Признаки, свидетельствующие о суицидальной угрозе

5Консультанту полезно иметь в виду, что гендерные различия не ограничиваются только степенью толерантности к разводу. Согласно корректным статистическим данным, у женщин отреагирование развода обычно следует за фактом развода или сопутствует ему, тогда как у мужчин депрессивные реакции на развод чаще развиваются спустя год-полтора.

6Сам факт такой корреляции не характеризует причинно-следственных отношений. Здесь возможна роль генетической базы, депрессивная «эмпатия» семьи в ответ на депрессию у подростка, реакция подростка на жизнь в депрессивной семье и т.д., и т.п.

*Вот некоторые адреса: http://www.befrienders.org — Между­народная Дружеская Помощь, http://cyberpsych.org/aas.htm — Амери­канская Ассоциация Суицидологии, www.asfnet.org — Амери­канский Фонд Суицидальной Превенции, www.samaritans.org.uk — Самаритяне, www.who.ch/crisintr.html — Всемирная Органи­зация Здравоохранения, www.siec.ca/siecmain.html — Канадский Центр информации и образования в области самоубийств, www.nih.gov/researh/suicide.htm — Национальный Институт психического здоровья (США), исследовательская программа по суици­дологии, www.hhpub.com/journals/crisi — журнал Меж­дународной Ассоциации превенции самоубийств «Кризис», www.fedsosnl.demon.nl — Международная Федерация служб неот­ложной телефонной помощи. — Примеч. автора.

7Описываемая автором мотивация присуща преимущественно подросткам, переживающим кризис сексуальной идентификации. Что касается взрослых, то существуют четкие половые различия: у мужчин с гомосексуальной ориентацией суицидальное поведение много чаще, чем у женщин; эти различия связывают с тем, что основной причиной являются проблемы интимных отношений, которые у мужчин возникают раньше и решаются (если решаются) труднее. Сам по себе факт гомосексуальности у взрослых редко становится причиной суицида.

8Самоубийство — акт индивидуальной воли; это так даже в случае группового суицида, в котором объединяются индивидуальные волеизъявления. Такие понятия, как «советский синдром» или «Homo sovieticus», между тем, описывают явление, некий собирательный психологический и социальный образ, но не индивидуальный тип. Текущая ситуация убедительно показывает, что сам по себе «советский синдром» не является предиктором суицидального поведения и выступает в качестве такового лишь у тех, кто не смог, используя его стереотипы, адаптироваться к меняющейся жизни. Картина и проблемы этой дезадаптации всякий раз индивидуальны, что и составляет предмет работы телефонного консультанта.

9Переживания сожаления, вины, гнева кажутся слишком разными, чтобы встречаться одновременно, и, действительно, во многих классификациях стадий «горевания» разводятся во времени. Но как раз это разведение и относительно, ибо на разных этапах копинг-реагирования выходят на первый план, «играют» разные грани единого, целостного, внутренне конфликтногопереживания. Оно-то, в конечном итоге, и озвучивает фактический сценарий: «В моей смерти прошу никого не винить» может оказаться более тяжким обвинением, чем откровенный навет или посмертное сведение счетов с оставшимися. И консультанту принципиально важно иметь в виду, что индивидуальные карты переживаний клиента, хоть и несут на себе отпечаток общих закономерностей, никогда не клишируют их.

10Здесь мы сталкиваемся с запутанным клубком проблем. Никак не отрицая роли внешней стигматизации, свести дело к ней, к интериоризации отношения окружающих не удается. Покушавшийся на себя является носителем тех же культурных стереотипов и мифов, что и его окружение. Совершая предельный выбор, отступая от них и преступая их, он уже стигматизирует себя. К тому же незавершенный, неудавшийся суицид сам по себе, и особенно при сохранении толкавшей к нему ситуации (внешней или внутренней), может оказаться незавершенным гештальтом, обладающим собственной побудительной силой.

11Интересно, что русские словари избегают этого слова — его нет даже в двухтомном «Толковом словаре психиатрических терминов» В.М.Блейхера и И.В.Крук (1996). Словарь «Dictionary of Psychology» (A.S.Reber, 1995) определяет эвтаназию как «легкую и безболезненную смерть или способы ее вызывания».

12История знает культуры, в которых ассистированный суицид или его предшественники были правилом гуманности, и культуры, где они были одним из наиболее тяжких преступлений. Нет никаких оснований думать, что проблема ассистированного суицида в обозримом будущем найдет единое юридическое и этическое решение. В этом плане показательны дебаты Л.Хартмен (L.Hartman) и А.Мейерсон (A.Meyerson), прошедшие в Институте психиатрических служб (Вашингтон, октябрь 1997), и судьба разрешающих ассистированный суицид законов штатов Орегон, Вашингтон и Калифорния, где они практически не используются из-за общественного и поли­тического сопротив­ления, но, тем не менее, недавно избира­тели Орегона 60% голосов против 40% поддержали сохранение закона (Int. Herald Tribune, November 6, 1997), хотя в 1994 г. он был принят при соотношении «за» и «против» — 51% и 49%.

Глава 22.

Проблемы аддикции

22.1. Алкогольные проблемы

Ваш алкоголик
должен быть искренним.

Милтон Эриксон

Алкогольная зависимость, наряду со злоупотреблением­ наркотиками и игровым пристрастием (о них речь пойдет ниже), относится к аддиктивному поведению, которое является саморазрушающим и может привести человека к катастрофе. Оно выражается стремлением к уходу от действительности путем осознанного изменения своего психического состояния посредством приема определенных веществ или сосредоточенности на некоторых ви­дах деятельности, что сопровождается сильными, субъективно приятными эмоциональными переживаниями.

Привязанность к веществам или определенным активностям со временем становится настолько сильной, что начинает управлять человеком, а при необходимости противодействия делает его беспомощным и безвольным. Вначале возникает переживание повышенного настроения, эйфории или необычно приятного риска. Затем к этим веществам или деятельности начинают прибегать с увеличивающейся частотой. Далее аддиктивное поведение превращается в стереотип жизни, вытесняя остальные формы деятельности и превращаясь в «новое лицо» личности. Прежнее Я человека, претерпевая существенные изменения, постепенно исчезает. Патологическая страсть заменяет личность, от человека остается, по сути, одна внешняя оболочка. Понятно, что такое разрушение означает катастрофу.

Алкогольные проблемы являются очень частым поводом обращений в службу неотложной телефонной помощи. Абонент может находиться в состоянии алкогольного опьянения или быть озабоченным проблемами злоупотребления спиртными напитками. Кроме того, часто встречаются «обращения третьих лиц», когда родственники, друзья или знакомые желают получить эмоциональную поддержку или информацию об алкогольных проблемах их близких.

Для оценки зависимости от алкоголя американские специалисты используют понятие «проблемное пьянство». Оно описывает широкий круг социально-психологи­ческих последствий злоупотребления спиртными напитками и может достаточно продуктивно использоваться для консультирования. В начальной стадии «проблемного пьянства» люди бывают неплохо приспособлены к жизни, имеют работу, дом и семью и могут контролировать употребление спиртного. Однако по мере развития пристрастия контроль становится менее эффективным. Следствием является неопределенность и хаотичность финансового положения, меняется характер. Они становятся склонными к вспышкам немотивированного раздражения и злости, кроме того, их отличает безответственность и нерешительность. Часто возникает снижение интереса к сексуальным отношениям, которые они не могут полноценно реализовать, что приводит к конфликтам или распаду семьи.

Для злоупотребляющих алкогольными напитками характерны следующие особенности личности, заслуживающие внимания в плане возможной коррекции при консультировании.

1. Сниженная переносимость затруднений. В трудных жизненных ситуациях вместо поиска правильного решения у человека зачастую возникают сильные эмоциональные реакции обиды, раздражения или гнева. Фруст­рирующие факторы рассматриваются как направленные непосредственно и исключительно на него. Сниженная переносимость затруднений приводит к бегству от разрешения реальных проблем, средством чего является прием алкоголя.

2. Комплекс неполноценности. Он возникает в детском возрасте в связи с физической и психической беспомощностью ребенка. В дальнейшем он постоянно стимулирует человека к преодолению, поскольку его жизненными целями (по Адлеру) являются стремления к интеграции и власти. При позитивной направленности чувство неполноценности приводит к различным проявлениям компенсации или гиперкомпенсации. При ее отсутствии может возникнуть невроз или зависимость от алкоголя. Прием спиртного на время устраняет личные, семейные или профессиональные неурядицы, но способствует возникновению стремления к повторной алкоголизации. В качестве фантома гиперкомпенсации у человека возникает маска «сильного человека» или «бесшабашности», за которой скрывается зависимость от сильных личностей (родственников, сотрудников и т.д.)

3. Незрелость, инфантильность. У злоупотребляющих алкоголем отмечается эгоцентризм и неспособность по-настоящему проявлять искреннее доброе отношение к другим людям. Они характеризуются постоянной потребностью в одобрении, похвалах и почитании. Семья рассматривается как спасение от «тягот жизни», поэтому мужчины нередко женятся на старших. Часто возникает склонность к компенсаторной мечтательности и бесплодному фантазированию, на которое уходит немало времени. Они бывают поглощены нереальными планами на будущее, часто являющимися темой бесед с собутыльниками. Таким образом, в целом поведение отличается непродуктивностью, на пути к выполнению конкретных, полезных действий появляются непреодолимые препятствия. Жизнь постепенно сосредоточивается на событиях прошлого (алкогольная экмнезия). При выборе жизненных ситуаций они стремятся к получению немедленного наслаждения, сколь-нибудь значительные сдерживающие мотивы отсутствуют. Все это приводит к пассивно-безразличному отношению к окружающему или агрессивности со вспышками раздражения и гнева. По мере развития им все труднее устанавливать стойкие эмоциональные контакты со значимыми людьми. Внешнее впечатление общительных, компанейских и жизнерадостных людей быстро исчезает, и более длительное общение обнаруживает равнодушие, легко сменяющееся раздражением и взрывчатостью, однообразие поведения и суженность интересов.

4. Относительная интеллектуальная недостаточность. Часть проблемных пьяниц отличается исходным, часто приобретаемым в силу неблагоприятного семейного воспитания недоразвитием предпосылок личности. Они характеризуются примитивным уровнем психического развития, проявляющемся в слабости духовных интересов, отсутствии интеллектуальных запросов, увлечений и четких нравственных норм. Часто их образовательный ценз и трудовая квалификация не высоки.

В семейной жизни злоупотребляющий алкоголем партнер часто изолирует своим поведением другого так, что на многие годы лишает его возможности сравнивать свою жизнь с жизнью, которую ведут другие. Например, муж как орудие для этого часто использует ревность. Своей агрессивностью он стремится разрушить эго-идентичность жены, полностью подчинив ее. Таким образом, она начинает участвовать в сокрытии пьянства, и решение держать его в секрете становится сов­местным. Анозогнозия, непризнание себя лицом, страдающим от злоупотребления спиртным и имеющим в силу этого проблемы, по механизмам внушения передается супругу, который может действительно «не видеть», что проблемы в семье прямо связаны с пьянством. При телефонном консультировании на первый план могут выступать финансовые, профессиональные, экономические и бытовые проблемы семьи, за фасадом которых скрывается истинная причина. Начальная анозогнозия бывает неполной, и жена может частично признавать алкогольные проблемы супруга. Это отношение делает ее манипулятивной и уклончивой, стремящейся уйти от обсуждения реальной проблемы.

На самом деле, происходящее в семье алкоголика, как писала американский психолог Ш.Уэгшейдер, напоминает трагедию Шекспира: каждый из близких долгие годы играет заученную роль, платит за нее страшную цену и все завершается катастрофой. Естественно, пьесу заказывает, режиссирует и исполняет основную роль главное лицо трагедии — Зависимый.

Именно он диктует остальным участникам действа очень строгие правила, которые принимаются и беспрекословно выполняются. Употребление спиртного Зависимым составляет стержень семейной жизни: все так или иначе посвящено ему. Однако алкоголь никогда не рассматривается как причина возникающих трудностей, его роль всеми отрицается. Зависимый не считается ответственным за проблемы, их причины вместе с чувством вины, одолевающим близких, проецируются на окружение. Существующее положение вещей сохраняется любой ценой: семья изо всех сил противится любым изменениям. Любой из близких более или менее является Попустителем: утверждая, что делает все, дабы Зависимый бросил пить, в реальности ему потворствует. Никто не имеет права обсуждать то, что в самом деле происходит в семье: ни между собой, ни с окружением — это приводит к ее закрытости и изолированности. Никто не в праве сказать, что по-настоящему переживает: чувства скрываются или подавляются, общение сводится к минимуму. Играть по этим жестким правилам нелегко, и тем не менее у наблюдателей часто вызывает искреннее удивление то, с какой тщательностью и педантичностью исполняются конкретные роли.

Попуститель. Обычно в семье есть главный Попуститель — им является лицо, наиболее эмоционально близкое к Зависимому. Это чаще всего жена (муж) или родители. Попуститель изо всех сил защищает его от последствий пьянства. Бессознательно им владеют чувства гнева, недовольства и страха, внешне прикрытые маской заботы и любви. Их длительное совместное существование изматывает, вызывает отчаяние и бессилие, которые в свою очередь подавляются. Постепенно Попуститель теряет собственную идентичность и принимает на себя ответственность за происходящее. Ценой этой роли, в лучшем случае, является тяжелый невроз или депрессия, с которой обращаются за консультацией. Обычно Попуститель первым из актеров начинает взывать к суфлерской будке. Крик о помощи скрывается за маской развязности, сарказма или придирчивости. Консультанту приходится сталкиваться с чрезмерной ответственностью («Если я не буду делать, то все пойдет прахом»), ложной хрупкостью («И я выношу все это»), ипохондрией («Я только вышла из простуды, и вот опять»), бессилием («Я сделала все, чтобы его остановить») и самообвинением («Мне следовало бы это предвидеть»).

Герой.Им обычно является старший из детей. Он, пожалуй, единственный из членов семьи, достигает реальных успехов в жизни и потому является источником надежды и гордости для остальных, у которых многое уже пошло прахом. На него долгие годы давит необходимость сверхдостижений, и он изо всех сил стремится оправдать ожидания. На самом деле они являются ничем иным, как заблуждениями, поскольку от него никто ничего не ждет. За внешним обликом Героя скрывается сильное неосознаваемое чувство вины за происходящее в семье и ужас от неспособности что-либо на самом деле изменить. Цена, которую платит Герой в конце, велика; в реальной жизни он ничего не совершает для себя, все посвящено семье, а поэтому его самооценка оказывается очень низкой. Позднее его поступки становятся непредсказуемыми и импульсивными и в, конечном счете, он «сгорает», терпя крах. Более удачливые довольно рано обнаруживают у себя различные психосоматические расстройства (язвы желудка, инфаркт, гипертоническую болезнь, изматывающие мигрени и т.д.). Они консультируются редко и трудно.

Козел отпущения. Это, как правило, второй ребенок в семье. Он появляется, когда трагедия близка к разгару. С детства он испытывает боль от отвержения родителями. Роль Героя оказывается занятой, а потому поведение строится от противного: нет смысла соревноваться и быть «хорошим», и даже если есть способности и талан­ты, то до них все равно никому нет дела. На «Козле отпущения» более старшие часто вымещают накопив­шие­ся эмоции, что вырабатывает у него в поведении стереотип ухода: вначале от близких отношений, затем — из семьи, что довольно скоро приводит к отклоняющемуся поведению (школьные проблемы, антисоциальные поступки, аддикция и т.д.). Этот саморазрушающий стиль поведения, удерживая семью от деструкции необходимостью участия в его судьбе, по крайней мере, формально и время от времени, одновременно является ценой, которую платит «Козел отпущения» за участие в пьесе. Он обычно является вторым, кто оказывается в поле зрения консультантов. Естественно, не по собственной воле — его приводит Попуститель.

Потерянное дитя. Им бывает третий ребенок. К моменту его выхода на сцену трагедия достигает апогея, накал страстей растет, все актеры слишком заняты собой и происходящим. Возникает единственный выход — «потеряться», стать аутсайдером. Таким образом, с детства этот ребенок оказывается предоставленным самому себе, склонным к стеснительности и уединению. Он сам, как может, заботится о своих нуждах и ищет свой путь в жизни. Не доставляя проблем основным действующим лицам, для семьи он становится облегчением. Но изоляция, на которую он обречен сценарием, уводит его от реальности, от достижений Героя или проступков «Козла отпущения». Он платит свою цену за исполняемую роль, оказываясь плохо приспособленным к взрослой жизни из-за чрезвычайно низкой самооценки.

Талисман. Эту роль исполняет самый младший член семьи, который оказывается на сцене, когда близка финальная развязка. Катастрофа не за горами, в семье почти все, что можно, разрушено. Поскольку он не может понять, что вообще происходит и какова суть играемой трагедии, Талисман преимущественно чувствует одиночество, беспомощность и парализующий страх. Эти чувства, естественно, вытесняются, а Талисман ведет себя всю жизнь так, как будто и спустя многие годы находится в состоянии эмоционального шока от увиденного: клоунада и паясничанье становятся преобладающим стилем поведения. Семья в преддверии конца оказывается не в состоя­нии­ принять еще одного живого игрока, и для нее он становится игрушкой, вещью, которой можно время от времени позабавиться. Это отношение обрекает ребенка на фатальную незрелость и безответственность («вечное дитя»). В большинстве жизненных ситуаций он становится­ паяцем, скрывающим свое истинное лицо, мысли и чувства. Талисман, в известной мере, также способствует сохранению алкогольной семьи, а себе приносит не­счастья.

Как консультировать жену алкоголика? Прежде всего, следует использовать все составные части активного слушания. Не стоит инициировать обсуждение алкогольных проблем в семье. Но если абонент даже косвенно упоминает об их наличии, сразу же необходимо исследовать и прояснить эти сложности. Жена почти всегда стоит на стороне своего мужа, покрывает его неблаговидные поступки, поэтому исследование следует сделать косвенным, тактичным, осознавая, что прямое вмешательство вызовет негативизм и она прервет разговор. Можно спросить: «Не приходила ли вам в голову мысль, что трудности, о которых вы говорите, могли, хотя бы отчасти, возникать после выпивок вашего мужа?» Конечно, на самом деле существует причинная зависимость между проблемами как следствиями и употреблением алкоголя, однако вначале следует сформулировать вопросы, используя связь во времени. Это предотвратит реакцию отказа и облегчит последующее исследование. После установления причинной связи стоит поощрить жену на поиски дальнейшей помощи. Для этого целесообразно снабдить информацией о формах лечения, например в группах «Анонимных Алкоголиков», которые не имеют неблагоприятного социального резонанса. Часто бывает, что жена обвиняет себя в пьянстве супруга. Консультанту следует убедить, что это является опасным заблуждением и ей необходимо строить свои отношения с мужем так, чтобы он сам нес ответственность за свои поступки. Самообвинениям может способствовать относительная микросоциальная изоляция, в которой находится семья пьяницы, поэтому стоит рекомендовать расширение круга общения, поиски работы или других форм занятости.

Особые консультативные сложности возникают при алкоголизме жены. Проблема «женщина и алкоголь» остается одной из наименее изученных. Женский алко­голизм формируется в более тесной связи с небла­гоприятными условиями жизни. Женщины чаще, чем мужчины, злоупотребляют спиртными напитками в одиночестве, скрывая это от окружающих. Алкоголизм оказывает на них более пагубное социальное и биологическое влияние, а эффективность лечебных и профилактических мероприятий существенно ниже, чем у мужчин. Социальное окружение в большей степени «не принимает» пьющую женщину, чем мужчину, поэтому, испытывая стыд из-за наличия табу, она оказывается более изолированной. В ряде случаев развитие алкоголизма у женщин может определяться дефицитом осознанной феминизации (то есть принятия роли женщины) и инфляцией бессознательной маскулинизации, приводящей к сексуально-ролевому конфликту. Алкоголизации способствует изменение социального положения женщин в обществе, достижение ими большей экономической самостоятельности и моральной независимости, доступность спиртного, что является значимым фактором для женщин с так называемыми «алкогольными профессиями». Немаловажную роль может играть трудовая и финансовая дискриминация, а также двойная ответственность за выполнение семейных и профессиональных обязанностей. К возникновению болезни ведут психические травмы: утрата близких, распад семьи, наличие злоупотребляющего алкоголем в окружении. Некоторые особенности личности, кроме описанных выше, также способствуют пьянству, например эмоциональная неустойчивость, длительные депрессивные состояния или психопатические черты личности. Женский алкоголизм часто носит характер «телескопического пьянства», при котором длительный период эпизодической алкоголизации сменяется очень быстрым возникновением физической зависимости. Существенно отягощает их болезнь анозогнозия: они не признают зависимости от алкоголя и соглашаются лишь с трудностями, связанными с выполнением роли жены или матери. Женщины склонны к дополнительному приему седативных препаратов и транквилизаторов с быстрым возникновением зависимости и от них. Очень часто они начинают выпивать вслед за мужьями, которые навязывают им свой ритм и стереотип алкоголизации, тем не менее и в этом случае отношение мужа к пьянству жены оказывается неодобрительным.

Женщины с алкогольными проблемами обращаются за помощью в службы телефонной помощи редко. Более частыми являются обращения мужей по этому поводу. В определении проблемы женщины часто проявляют уклончивость. Если они ищут помощи, их следует поощрить на вынесение проблемы за пределы семьи, поскольку справиться собственными силами нереально и следует искать поддержки у психологов, психиатров или в группах самопомощи «АА».

Обращения детей и подростков в связи с пьянством родителей. Этим абонентам приходится слышать обвинения по поводу того, что они обращаются за помощью к посторонним лицам. В этом случае эмпатическая поддержка и отношения доверия являются главными инструментами консультанта. Часто дети и подростки обращаются в связи с агрессивными поступками родителей в алкогольном опьянении.

Среди форм дисгармонического воспитания в семьях родителей, больных алкоголизмом, преобладает гипоопека, когда отсутствует система семейного воспитания. Если алкоголем злоупотребляет отец, то доминируют жестокие взаимоотношения. Алкоголизм матери чаще всего приводит к эмоциональному отвержению детей, лишению тепла и ласки, дети рассматриваются как лишняя и ненужная обуза в жизни. В случае агрессивных действий родите­лей следует убедиться, что дети находятся в безопасности. Следует расспросить о людях, которые могли бы оказать им помощь. Если подросток убежал из дома в знак протеста против семейной ситуа­ции, следует выяснить имеющиеся у него возможности приюта у друзей или близких. Можно информировать абонента о существующих в обществе структурах, например милиции, центрах социально-психологической помощи, приютах, где он мог бы найти, по крайней мере, временную помощь, даже если члены семьи не желают этого. Справиться с этой проблемой собственными силами детям или подросткам очень сложно.

Абонент в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях следует беседовать с обратившимися до возникновения уверенности, что им не грозит какая-либо непосредственная опасность и не требуется постороннее вмешательство. Необходимо использовать активное слушание, не вступать в спор или что-либо доказывать. Не следует высказывать пренебрежения или обвинять. Лица в алкогольном опьянении отличаются агрессивностью и манипулятивным отношением к консультанту. Длительные рассуждения не приносят результата, нраво­учения являются бесплодными, лишь поощряя абонента к агрессивности. Стоит предложить ту помощь, которую консультант считает целесообразной, а в случае отказа или убеждения, что абонент находится в безопасности, завершить разговор.

В телефонном консультировании при связанных с алкогольной зависимостью обращениях возможно эффективное использование подходов и опыта групп «АА», которые существуют более полувека и насчитывают в своих рядах свыше пяти миллионов человек. Практика показала, что их принципы позволяют работать не только с зависимыми, но и с их окружением (женами, детьми или друзьями). Сегодня они эффективно применяются для помощи при всех видах аддиктивного поведения (наркомании, игровой зависимости, сексуальной аддикции и т.д.). В основе деятельности «АА» лежат 12 шагов, которые представляют собой программу реорганизации потребностей и системы ценностей личности. Они имеют свою логику осуществления и последовательность реализации во времени. Ее невозможно применить полностью в беседе из-за специфики телефонного консультирования. Однако полезно использовать некоторые из шагов (один или несколько), если они становятся созвучными контексту телефонной беседы. Поэтому приведем их с некоторыми пояснениями.

Прежде всего «АА» считают, что алкоголизм — это болезнь и, следовательно, осуждать человека бессмысленно и неконструктивно. Алкоголизм развивается в семье, а потому поведение одного члена семьи нельзя поменять, так как оно зависит от другого. У человека, полагают «АА», есть только сегодня, когда он может начать изменения и стать ответственным за то, что происходит. Вот эти 12 шагов.