Дисфункции ЭКС, корригируемые хирургическим путем

К нарушениям в системах постоянных ЭКС, подлежащих устранению хирургическим путем относятся инфекционные осложнения, переломы и дислокации электродов, преждевременный разряд батареи ЭКС и нарушения

электронной схемы пейсмейкера.

Из всех пациентов осложнения инфекционного характера наблюдаются в 0,6% случаев.

Клинический пример:

Пациентка, 57 лет, поступила в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца в феврале 2004г с жалобами на приступы сердцебиения длительностью до 1 - 3 часов и частотой до 2 - 3 раз в неделю, приступами потери сознания на фоне аритмии и в момент купирования пароксизма.

Из анамнеза: артериальная гипертония - около 10 лет с максимальным

АД до 180/100 мм рт ст, с профилактической целью длительное время принимала эналаприл 20 мг/сут в сочетании с арифоном 2,5 мг/сут с клиническим эффектом. Пароксизмальная фибрилляция предсердий - около 3

лет, приступы были редкие ( 1 - 2 раза в год), но последние полгода

участились до еженедельных и присоединились обморочные состояния.

При обследовании, по ХМЭКГ выявлена пароксизмальная форма

фибрилляции предсердий, на фоне ФП регистрировались асистолические

паузы до 3550 мс, также в момент купирования пароксизма ФП зарегистрирован отказ синусового узла с асистолической паузой 5140 мс. Клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. (риск 3). Синдром слабости синусового узла, II типа. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Преходящий отказ синусового узла.

По абсолютным показаниям пациентке был имплантирован ЭКС-300 с

биполярным электродом CapSure SP в VVI-режиме в связи с имеющимся у нее нарушением АВ-проведения при фибрилляции предсердий. В течение периода госпитализации у пациентки развился ранний синдром кардиостимулятора, проявляющийся головокружениями, ощущениями сердцебиения, одышкой и ощущением нехватки воздуха, пульсацией в висках, совпадающие по времени с включение ЭКС. На фоне антиаритмической терапии (соталекс 240 мг/сутки) процент навязанных желудочковых комплексов на базовом ритме ЭКС 50 в минуту составлял около 50 %. В связи с этим в апреле 2004г пациентке была проведена замена ЭКС-ЗОО на двухкамерный аппарат Sigma 203 DR. После второй операции больная чувствовала себя хорошо, аритмия не рецидивировала, полностью купировались явления СН и ЭКС-синдрома. Однако по прошествии 1,5 месяцев пациентка пожаловалась на покраснение и припухлость в области ложа ЭКС. При пункции ложа диагностировано гнойное содержимое, пациентка была госпитализирована. При этом симптомов общей интоксикации, лихорадки, воспалительных изменений анализа крови не было. В течение 4-х недель проводилась консервативная терапия, включающая парентеральную антибиотикотерапию с учетом чувствительности возбудителя и местные промывания ложа ЭКС антисептиками и введение в ложе антибиотиков. Положительный результат был получен: исчезновение накопления гнойного отделяемого в ложе ЭКС. Пациентка была выписана, но поступила вновь в отделение через месяц с гнойным отделяемым из ложа ЭКС.

Пациентке было выполнено полное удаление ЭКС системы с иссечением капсулы ЭКС с быстрым (в течение Г недели) и неосложненным

заживлением послеоперационной раны.

Через неделю пациентке ЭКС-система была имплантирована справа в

подключичную область, заживление послеоперационного шва первичное, послеоперационный период без особенностей. Наблюдение за больной в течение года не выявило признаков наличия инфекции ложа ЭКС.

Частичный перелом электрода был диагностирован в одном случае через 6 месяцев после имплантации. Все случаи частичной или полной дислокации электродов (1,8% от общего количества имплантированных электродов) с нарушением навязывания импульса были диагностированы в течение первой недели после их имплантации, из них 2 предсердных и 3 желудочковых. Во всех случаях проведена успешная операция репозиции электродов.

По заявлению производителей аппаратов ЭКС срок работы батареи кардиостимулятора составляет не менее 7 лет при 100% его работе с заводскими параметрами тока.[18] Степень заряда батареи ЭКС проверяется при каждой проверке его работы. В современных отечественных ЭКС (300, 501, 500, 500М) одним из признаков начавшегося «разряда» батареи является уменьшение, по сравнению с исходной, частоты стимуляции на 5 имп/мин или ее увеличение. В аппаратах с функцией телеметрии заряд батареи определяется и показывается на экране программатора после автоматического тестирования ЭКС: при сохраненном рабочем заряде батареи на экране высвечивается «ОК», при его снижении - «Elected replacement indication -ERI», рекомендованное время замены.

Однако имплантируемые устройства нередко не вырабатывают гарантийного срока эксплуатации из-за технических неисправностей.

За 1 год наблюдения за группой пациентов преждевременное истощение батареи ЭКС было зарегистрировано у 4 человек. У 2 пациентов с имплантированными ЭКС-ЗОО было зарегистрировано снижение контрольной частоты магнитного теста до 80 имп/мин и одновременно с этим в одном случае переход работы стимулятора в асинхронный режим работы. У 2 других пациентов были имплантированы двухкамерные кардиостимуляторы ЭКС- 4000, у которых при контроле ЭКС через 1 год на экране программатора появилось сообщение о времени рекомендованной замене ЭКС - «ERI». При наблюдении за пациентами с имплантированными пейсмейкерами иногда встречаются случаи ненормальной работы постоянного электрокардиостимулятора, нарушения в системе которых невозможно отнести ни к одному виду существующих нарушений нормального их функционирования. В подавляющем большинстве случаев эти нарушения представляют собой беспричинное немотивированное преходящее или постоянное увеличение частоты работы пейсмейкера, часто неритмичное, причем это увеличение частоты превышает все допустимые настройки ЭКС.

Навязанный ритм с большой частотой в VVI-системах представляет опасную ситуацию, так как возникает угроза фибрилляции желудочков. Для аппаратов, работающих в AAI-режимах превышение частоты работы стимулятора не настолько жизнеопасно, но, все же, оно, во-первых, клинически значимо, во-вторых, может являться индуктором суправентрикулярных тахиаритмий.

Было зарегистрировано 3 случая нарушения электронной схемы работы кардиостимулятора из 180 имплантированных аппаратов. Все случаи были зарегистрированы у пациентов, которым были имплантированы ЭКС-

300 отечественного производства, что составило 5,6% данных аппаратов.

У одной пациентки нарушение электронной схемы было зарегистрировано после проведения непродолжительного времени около кабинета ЯМР-томографии. ЭКС был имплантирован в АА1-режиме и перепрограммировался под воздействием электромагнитного поля на частоту 150 имп/мин. Пациентка ощущала выраженную тахикардию и явилась на прием. Данное нарушение удалось устранить, программировав кардиостимулятор в стандартный режим.[19]

У другой пациентки нарушение электронной схемы ЭКС, имплантированного в АА1-режиме, произошло после контакта со статическим электричеством через 6 месяцев после операции. При этом частота работы кардиостимулятора была асинхронной и варьировала то 100 до 150 в минуту. По экстренным показаниям этой пациентке была проведена замена ЭКС. Третьему пациенту Б., 78 лет, в сентябре 2004 года была проведена имплантация ЭКС-300 в режиме VVI по поводу полной АВ-блокады на фоне хронической ИБС. В послеоперационном периоде пациент чувствовал себя удовлетворительно: сохранялась эффективная желудочковая ЭКС с частотой 70 имп/мин. При последней проверке работы ЭКС порог стимуляции составил 0,99 В, в магнитном тесте частота составляла 100 имп/мин, нарушений функции ЭКС не выявлялось. В марте 2005г у пациента начали рецидивировать синкопальные состояния. При записи ЭКГ отмечались периоды эффективной и неэффективной желудочковой ЭКС. Пациент экстренно был доставлен в стационар, где при программировании ЭКС были получены следующие результаты: на амплитуде стимулирующего импульса 5 В по кардиомонитору регистрировалась периодическая неэффективная желудочковая стимуляция, порог стимуляции определялся около 5 В, при увеличении амплитуды импульса до 10 В порог диастолической деполяризации определялся на уровне 0,99 В, но кардиостимулятор работал в режиме V00 в частотой 40 имп/мин. Этому пациенту также в экстренном порядке была выполнена замена неисправного кардиостимулятора.

Таким образом, представляется, что повторные операции являются существенным фактором риска инфекционных осложнений и консервативный подход к решению этой проблемы если и дает положительный, то временный результат. Эффективным радикальным методом лечения нагноений стимулирующих систем является полное их удаление (ЭКС и электроды), что предупреждает распространение инфекции. Такие дисфункции, как дислокации постоянных электродов в большинстве случаев происходят в ближайший послеоперационный период, до формирования фиброзной капсулы в месте контакта электрода с эндокардом. Данное осложнение может привести к жизнеугрожающим ситуациям из-за потери навязывания импульса и неэффективной стимуляции, прежде всего у стимуляционно-зависимых пациентов. Несомненно, огромную помощь в диагностике частичной дислокации и неполного перелома электрода оказывает телеметрия: нестабильность и резкие изменения импеданса электрода по сравнению с предыдущими визитами или в течение одной проверки функционирования ЭКС-системы говорит о нарушении целостности электрода либо системы «электрод-эндокард».

Несмотря на высокую надежность кардиостимуляционной техники, спорадически имеют место немотивированные изменения функционирования постоянных ЭКС, не объяснимые никакими из запрограммированных параметров, либо случаи преждевременного разряда батареи ЭКС, что тоже связано с дефектом электронной схемы кардиостимулятора. Подобное поведение имплантированных приборов диктует необходимость срочной, а иногда и экстренной замены пейсмейкера в связи с непредсказуемостью его дальнейшего функционирования. За период наблюдения в течение 1 года из 94 имплантированных аппаратов ЭКС отечественного производства у 4,3% из них было выявлено преждевременное истощение батареи ЭКС, а у 3,2% - нарушение электронной схемы ЭКС, что потребовало срочной преждевременной операции замены ЭКС.