Ынаптық кандидоз, оның клиникалық белгілері, емдеу және алдын алу

Жыл сайын қынаптық кандидозбен ауыратындар елімізде және бүкіл әлемде ұлғая түсуде.

Кең ауқымды антибиотиктерді, цитостатикалық дәрілік қалыптарды, ағзаны трансплантациялау және басқа да дәрілік қалыптарды қолдану микоз ауруының өсуіне жағдай жасайды. Қынаптық кандидоз диагностикасында, клиникалық белгілерімен бірге микробиологиялық әдіс зерттеулерге тиесілі: мәдениеттілік, диагностикалау және қынаптық бөлінуден микроскопиялық жағынды. Соңғы жылдары бұл ауруды емдеу мәселесі ерекше орын алуда.

Қынаптық кандидоз - сыртқы жыныстық ағзаның шырыштысына жиі таралатын, саңырауқұлақ инфекциясымен шартталған, жыныс мүшесінің шырышты қабатының ауруы. Соңғы жылдары оның жиілігі 2 есеге жоғарылаған және жыныстық жүйенің төменгі бөлігінің арасындағы инфекциялық патологияның 40–45% құрайды [4,11,13,18,].

I.D. Sobel бойынша[26], 75% әйелдер өмір сүру кезеңінде кандидоздық кезең бір рет, ал 40–45% несеп-жыныстық ағзаларда екі немесе одан көп кездеседі. Кандидоз тасымалдаушы тексерілген жүкті немесе жүкті емес әйелдерде 3–5% кездеседі [26]. Басқа деректерге қарасақ, қынаптан Candida мәдениетінің үлгілерінің бөлінуі 15% жүкті емес және 30% жүкті әйелдерде кездеседі [18]. Бұл ауру АҚШ - та жыл сайын 13 млн. жағдай тіркеледі [17]. Акушерлік – гинекологиялық аурулар Ресей елінде қынаптық инфекциямен ауыратындар саны бойынша алдыңғы орынды алады [5]. Қынаптық кандидоз үрдісінің жоғарылауы жоғары сапалы этиотроптық емнің жеткіліксіздігі және микотикаға қарсы препараттың ашытқы саңырауқұлақтарына сезімталдығының төмендеуі болып табылады [1].

ҚК акушерлік тәжірибеде ерекше орын алады, себебі қынаптық бұзылуларға, жүктіліктің тоқтау қаупіне, түсік тастауы, ертеден тыс босануларға, хориоамниотитке, сәбилердің төмен дене салмағымен туылуына, созылмалы гипоксияға, жатырішілік инфекция белгілеріне, тұқым жолдарының жара инфекциясының пайда болуына алып келеді. Жүктілік кезінде қынаптық кадидозбен ауырғандар жаңа туған нәрестеге жатырішілік және босанғаннан кейін індет жұқтыруына себеп болады. Сепсис ауруынан 21-ші аптада жатырішілік тұқымның өлімі сипатталады [13], ал соңғы 20 жылда кандидоз толық мерзімде жаңа туған нәрестеде 1,9% - тен 15,6% - ке дейін өскен [9].

Кандидоз ауруының қоздырғышы – ашытқы саңырауқұлақтардың тұқымдасы Candida және 180-ге жуық түрі бар. Бұл шартты – патогенді микроорганиздер, қоршаған ортада кеңінен таралған. Сау адамдардың шырышты қабатында және тері жамылғыларында сапрофит ретінде мекендейді. Candida тұқымдасының саңырауқұлақтары – бластоспоралар, бүршіктену арқылы көбейеді, аэробам болып табылады. Адамдар үшін С. Albicans тұқымдасынан басқа патогендерде бар: C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.crusei, C.parapsilosis және т.б. Аурудың пайда болу ең жоғары мәні, ол 85-90% - ға қоздырғышы болып табылатын, C. albicans болып табылады [23], жыныстық жолмен берілетін осы аурудың даму қаупі кездесетін әйел адамдарды зерттегенде С.Albicans штамымен ауыратындар жиі кездесетінін (89,3%) анықталды, сосын - С.glabrata (2,7%), С.parapsilosis (1,2%) және Saccaromyces cerevisiae (0,4%). Кейбір деректертерде инфекцияның жиілігінің жоғарылауы Candidа albicans түріне жатпайтыны тіркеледі [12]. 234 әйелдің созылмалы және қайталамалы вагинитпен ауыратындардың 142-сі (60,5%) С. Albicans және 92-сі (39,5%) Candida – ның басқа түрімен ауыратыны анықталды [16].

Қауіп факторлары. ҚК әйелдерде бала туатын жаста, макроорганизмдердің қарсылығын өзгертетін: жиі стресстерде, экологиялық өзгерістерде иммундық тапшылық жағдайының төмендеуі, дұрыс тамақтанбау, дәрілік қалыптарды рұқсатсыз қабылдау, ең алдымен антибиотиктерді, кортикостероидтерды, жыныстық ағзалардың ауруы, қант диабеті, туберкулез, АИВ - инфекциялары кезінде пайда болады.

ҚК жүкті әйелдерде, жүкті емес әйелдерге қарағанда 2-3 есе көп кездеседі. Гестация кезеңінде кандидоз ауруының басталуы мына факторларға байланысты: гормондық баланстың өзгеруі, қынаптық эпителиоциттерде гликогеннің жинақталуы, иммуносупрессордық әсердің прогестеронда жоғары болуы. Бұл аурудың дамуы киімдерді тығыз киюі, семіздік, гигиеналық талаптардың сақталмауы, ыстық ауаға да байланысты.Кейбір деректерде [23] қайталамалы вульвовагинитпен және ауыздық контрацептивтерді қолдану, киімнің тығыз киілуі, синтетикалық іш киімдер арасында ешқандай айырмашылық табылмады.

Емделуі. Қынаптық кандидозды емдеу өте қиын міндет болып табылады. Терапия ең басты міндеті – саңырауқұлақтарға тиімді және тез әсер ететін, яғни фунгицидтік әсер ететін және ағзалармен жүйе органдарына кері әсер етпейтін дәрілік қалыптарды қабылдамау. Емдеу кезеңінде негізгі талаптар: кортикостероидтарды, цитостатиктерді, гормональды эстроген–гестагенды дәрілік қалыптарды, антибиотиктерді, зиянды әдеттерден аулақ болу қажет. Қынаптық кандидозда ванналар және дезинфекциялық және қабынуға қарсы ерітінділермен (калий перманганаты, күміс нитраты, натрий тетрабораты) шашыратып себу, фунгицидтік әсері саңырауқұлақтарға қарсы қынаптық таблеткалар және суппозиториилар қолдану қажет.

Қынаптық кандидозда емдеуде қолданылатын дәрілік қалыптар бірнеше топқа бөлінеді:(Страчунский Л.С., 1994)

– антибиотиктер (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В);

– имидазолдар (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гинопеварил);

– триазолдар (флуконазол, итраконазол);

– әртүрлі топқа жататын дәрілік қалыптар (дафнеджин, йодат поливинилпирролидон, гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин).

Кандидозды емдеуде ең алғаш қолданылатын полиенді антибиотиктер нистатин болып табылады (тетраендарға жатады). Дәрілік қалыптар ауру адамдарда жақсы қабылданады, бірақ биожетімділігі 3-5% аспайды, сондықтан бұл суппозиторийлер түрінде оның жергілікті ауызбен қабылдауға тағайындалады. Нистатинді 500 000 ЕД күніне 4–5 рет 10–14 күн қабылдайды, свечаны 100 000 ЕД 7–14 күн қабылдайды. Алайда, нистатинді қолданғанда кандиданың нистатин төзімді штамдары түзіледі. Леворин және амфотерицин – токсикалық және жүкті адамдарға қарсы көрсетілімдері бар. Жоғары токсикалық болғандықтан және төмен эффективтілігі оларды қолдануға қатты шектелген.

Бұл топқа жататын жаңа дәрілік қалып натамицин – саңырауқұлақтарға қарсы пентаенді антибиотик, кең шоғырлы әсері бар. Ол мембраналар жасушаларының тұтастығын бұзу арқылы микроорганизмдердің өлуіне алып келеді. Натамицендерге патогенді ашытқы саңырауқұлақтарға сезімтал, әсіресе С.albicans. Натамицин аз токсикалық, теріні және шырышты қабаттарды тітіркендірмейді және жүктілік кезінде қолдануға болады. Дәрілік қалыпты қолдану формасы: 100 мг таблетка ішекте ериді, қынаптық свечалар 100 мг, крем (30 г түтікте). Қолдану схемасы: ішекте еритін таблеткалар 5-10 күн ішінде күніне 1 таблеткадан 4 рет, қынаптық свечалар 6 күн ішінде түнде 1 рет қабылдау. Алайда бұл дәрілік қалыпты қабылдау аурудың қайталануы жоғары.

Қынаптық кандидозды емдеуде кеңінен тараған имидазол тобынан микотиктерге қарсы клотримазол және кетоконазол алынды. Бұл топтағы дәрілік қалыптар аз токсикалық, жоғары тиімді.

Клотримазол – нуклеинді қышқылдар, липидтердің, саңырауқұлақ жасушаларының полисахарид синтезінің тежелуі, сонымен қатар фосфолипидті лизосомолардың қабаттарына енуінің жоғарылауы және жасуша қабаттарының бұзылуына алып келеді. Дәрілік қалып қынаптық таблетка, крем, пессарилер түрінде шығарылады. Қынаптық 6 күн қолданғанда жоғары эффективті қабілетке ие болады. Кеңінен қолдануға қынаптық крем ие, құрамында 1% және 2% клотримазол бар. Дәрілік қалып алғашқы триместр жүктілік кезінде қарсы көрсетілімдері бар.

Кетоконазол – жоғары тиімді, суда ерігіш дәрілік қалып, (имидазол тобына жатады), әсер ету механизмі эргостерольды биосинтезді қайтарудан тұрады. Саңырауқұлақ жасушалары цитохром–с–оксидазамен әрекеттесуі басқа қышқылдық және ферментативтік үрдістерді жоймайды. Жанама әсерлері: шоғырланымдық әсер, жүрек айнуы, құсу, гепатит, алопеция, артралгия, гипертензия, тромбофлебит, флебиттің дамуы, құлақтың қабынуы, бүйрек және иммундық жүйенің функцияларына ауыр тиюі. Жергілікті емдеу 80–90% әйелдерде бірінші курс емдеуінен кейін ауру белгілерінің жоғалуына және егудің теріс нәтижелеріне алып келеді (6–14 күн немесе жоғары дозалы бір реттік қолдану). Алайда, емдеу аяқталғаннан кейін бірнеше аптадан соң 7–34% әйелдерде Candida spp. қынапта қайта пайда болады, кейбір әйелдерде вульвовагинит ауру белгілерінің пайда болуына алып келеді [18].

Ұсынылып отылған дәрілік қалып дозасы 400 мг –нан күніне (тамақ кезінде) 5 күн ішінде тағайындалады.

Қарсы көрсетілімдері: кетоконазол саңырауқұлақ штамдарының бөлінуі, сезімсіздік, бауыр және бүйрек функцияларының бұзылуы, жүктілік, сүт шығуы.

Соңғы жылдары қынаптық кандидоз емдеуде флуконазол дәрілік препарат кеңінен тағайындалады және триазол қосылыстарының жаңа класына жатады. Дәрілік қалып саңырауқұлақ клеткаларына әсер етеді, гормондардың метаболизміне әсер етпейді, әйелдердегі стероидтарды өзгертпейді. Флуконазолдың биожетімділігі 94% - ке жетеді. Ол асқазан – ішек жолдарына оңай сіңіріледі, гистогематикалық барьер арқылы өтеді. Күретамыр арқылы енгізгенде қан плазмасының деңгейі 70% - ке дейін көтеріледі. Дәрілік қалып ағзадан бүйрек арқылы шығады, онда перифериялық қан метаболиттері табылған жоқ. 80% дозаны енгізгенде өзгертілмеген түрде зәр арқылы шығады. Флуконазолдың плазма ақуыздарымен қосылуы үлкен емес және 11–12% құрайды.

Флуконазолдың плазмадан ұзақ уақыт бойы шығуы (30 сағ.) дәрілік қалыпты бір реттік тағайындауға болады.Дәрілік қалып желатинді капсула түрінде 50, 100, 150 және 200 мг және күре тамырға енгізуге арналған. 50-100 мл флуконазолдың 20 мг/мл концентрациясы бар ерітінді түрде тағайындалады. Күре тамыр арқылы енгізгенде дәрілік қалыптың жылдамдығы 10 мл/мин аспауы қажет.

Қазіргі таңда флуконазол өткір немесе созылмалы және қайталамалы қынаптық кандидозды емдеуде және емделушілерде қандидоздың дамуының жоғары қаупі бар, алдын – алу шараларына қолданатын дәрілік қалып болып табылады.

Қынаптық кандидозды емдеуде оңтайлы доза 150 мг бірреттік ауызбен қабылданатын, басқа микотикаға қарсы заттардың артықшылығы бар дәрілік қалып [8, 20, 21].

Соңғы уақыттарда ұсынылып отырған қынаптық кандидозды емдеуде қолданылатын дәрілік қалыптың бірі - эконазол. Дәрілік қалып фунгицидті әсер ететін саңырауқұлақ мембраналарының клеткаларына енуін өзгертеді. Басқа имидазолдардан айырмашылығы молекуласы құрамында 3 атомды хлоры бар, сондықтан эконазолдың липидтерде және тіндердің ішіне кіруіне және сонда еруіне оңай болады. Эконазол қынаптық свеча 0,05 г - да, қорапта 15 дана түрінде, 0,15 г - нан қорапта 3 данадан, сонымен қатар 1% - тік қынаптық крем түрінде шығарылады. Қынаптық кандидоз 3-15 күн ішінде түнде қынаптың артқы жағына терең енгізіледі. Имидазол тобына жататын басқа препарат қынаптық кандидозды емдеуде қолданылатын - изоконазол. Оның құрамында 600 мг иконазол нитраты бар, ашытқы саңырауқұлақтарына қатысты тиімді, сонымен қатар стафилокок және стрептокок микроорганизмдеріне грам-оң. Сондықтан изоконазол саңырауқұлақ қынаптық инфекциясына және араласқан генезде қолдануға болады. Жиналған мәліметтер бойынша, қынаптық кандидозды емдеуде клотримазол - 70–82%, миконазол - 80%, кетоконазол - 68%, эконазол - 86,7%, флуконазол - 93,3% тиімді. Иммунитетті жақсарту үшін, әсіресе қайталамалы қынаптық кандидозда иммунды ынталандырушы дәрілік қалыптарды тағайындайды: натрий нуклеинат, тималин, метилурацил және т.б.

Жүктілік кезінде қынаптық кандидозды емдеуде қолданылатын дәрілік қалыптар мына талаптарға сай болу қажет: ұрыққа және анаға токсикалық әсерінің жоқ болуы, жоғары тиімділігі, жақсы төзе алушылығы, қоздырғыштардың туындауына ең аз төзімділігі және т.б. [2, 5].

Жүктілік кезінде қынаптық кандидозды емдеуде әртүрлі дәрілік қалыптарды қолданады. Алайда, тиімді және барлық талаптарға сәйкес келетін оңтайлы дәрілік қалып жоқ. Жақсы тексерілген зерттеулер жүргізілген жоқ. Жүктілік кезінде микоздың ауыр формасында флуконазолды қолдану ұрықтың зақымдалуына алып келеді.

Сонымен қатар, қынаптық кандидоз терапиясы комплексті, сатылар бойынша жүргізілуі қажет. Заманауи жоғары тиімді саңырауқұлақтарға қарсы дәрілік қалыптарды енгізу, мысалы флуконазол клиникалық тәжірибеде қынаптық кандидоз тиімділігін арттырады және ауру санын төмендетеді.