Учебная сестринская история болезни

СтуденткиУльяненко Натальи

Специальность Сестринское дело

Курс2Группа03051384

Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»

Дата и время поступления- 4мая 2015 г. в 11.05

Дата и время выписки- 18 мая 2015 г. в 14.30

Отделение- терапевтическое палата- 4

Вид транспортировки: может идти

1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович

2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)

4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.

5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер

6. Кем направлен пациент: МСЧ

7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты

2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент надавящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.

2. С какого времени считает себя больным:Больным считает себя в течение 3лет..

3. С чем связывает свое заболевание:Связывает со стрессом и неправильным питанием.

4. Последнее ухудшение:последние 5 дней.

5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.

6. Факторы риска:

аллергоанамнез: не отягощен

наследственность: не отягощен

курение:ДА, НЕТ;

алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

гиподинамия: ДА,НЕТ;

ожирение:ДА,НЕТ;

частые стрессовые ситуации: в семье и на работе;

профессиональные вредности: отсутствуют.

7. Питание:

аппетит: повышен;

соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;

в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;

суточное потребление жидкости: 1,5 л

8. Способен самостоятельно:

питаться;

пользоваться туалетом;

умываться;

двигаться;

одеваться;

общаться.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

недооценивает тяжесть состояния;

отношение к религии:ДА, НЕТ;

поддержка семьи:ДА, НЕТ;

поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжёлое, крайней тяжести.

4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость

цвет:бледность;

дефекты: отсутствуют

отеки: отсутствуют.

5. Костно-мышечная система

функция суставов: сохранена.

6. Температура тела:36,8.

7. Рост:168.

8. Вес: 89.

9. Окружность грудной клетки:на вдохе ______, на выдохе ______,

экскурсия грудной клетки _______.

10. Дыхательная система:

ЧДД: 18 в минуту;

тип дыхания: брюшной;

глубина дыхания: поверхностное;

ритм дыхания: ритмичное;

характер одышки: смешанная.

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс: частота 68 уд./мин;

ритм: ритмичный;

напряжение: умеренное;

наполнение: полный;

величина: большой;

АД: 135/105 мм рт. ст.

12. Желудочно-кишечный тракт:

состояние зубов: кариес;

съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;

язык обложен: ДА, НЕТ;

запах изо рта: ДА, НЕТ;

характер рвотных масс: отсутствует;

наличие и характер стула: запоры;

­вздутие живота: ДА, НЕТ;

непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: безболезненное;

цвет мочи: обычный;

прозрачность: прозрачная;

суточное количество мочи: норма.

14. Эндокринная система:

видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.

15. Нервная система:

сон: беспокойный;

нарушение походки: ДА, НЕТ.

У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.

2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,