Гяазуровами« керамического покрытия

Глазурование направлено на придание керамическому по­крытию блеска, характерного для эмали естественных зубов Проверив качество фарфорового покрытия в полости рта, ко­ронку вновь передают в лабораторию, вносят соответствующие указаниям врача изменения в микрорельеф, поверхность кера­мики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде Вы­сушенный протез при необходимости подкрашивают с по­мощью специальных красителей, например, из набора "Ко­лорит"

Глазурование проводят без вакуума. После предваритель­ного прогрева у входа печи при температуре 910^10° С в течение 5 мин проводят нагревание на лотке при температуре 750°С в течение 3 мин. Затем температуру повышают с 750° до 910 i 10° С и после достижения конечной температуры выдер­живают 2—3 мин. Протез медленно выводят из печи и охлаж­дают до комнатной температуры. Металлическую часть, не по­крытую фарфором, полируют обычным механическим спосо­бом, удаляют окалину внутри коронки и передают протез в кли­нику для наложения в полости рта.

При глазуроаании различают три стадии блеска. В первой блеск выражен нерезко. Для получения большего эффекта не­обходимо увеличить температуру или время обжига При вто­рой стадии он соответствует блеСку естественных зубов и счита­ется в связи с этим оптимальным. При третьей стадии блеск достигает максимальных величин и может быть сравним с отра­жением блестящего шарика. Наблюдающееся при этом чрез­мерное оплавление керамики приводит к закруглению краев или углов, что нарушает анатомическую форму искусственной коронки. В этом случае необходимо понизить температуру обжига.

К некоторым видам керамики прилагаются специальные прозрачные массы, предназначенные для усиления блеска фарфора после глазуровали я. Эти массы или красители, нане­сенные на керамику, могут затекать внутрь коронок и после об­жига мешать наложению готового протеза. Во избежание по­добных ошибок протез после глазурования тщательно осматри­вают, и если внутри коронок обнаруживаются затеки керамики, их осторожно удаляют, стачивая алмазными фасонными голов­ками

8.7.10. Наложение металлокерамической коронки

После глазурования керамическое покрытие приобретает характерный для эмали зубов блеск, фарфор удачно подо­бранного цвета, раскрашенный к тому же в соответствии с цве­товыми особенностями эмали естественных зубов, дает пре­красный эстетический эффект. Наложение готовой коронки предполагает и проведение последнего контроля восстановле­ния эстетики. Для этого готовая коронка тщательно дезинфици­руется и накладывается на опорный зуб. Наряду с внешним ви­дом коронки проверяется и ее функциональная ценность. Она во многом зависит от взаимоотношения протеза с рядом стоя­щими зубами и антагонистами. Восстановление непрерывности зубной дуги способствует рациональному распределению же­вательного давления на челюсти, а правильное моделирование окклюзионной поверхности является мерой профилактики преждевременных контактов и функциональной перегрузки па-родонта антагонирующих зубов.

Проверив качество изготовления искусственной коронки, врач приступает к укреплению ее на опорном зубе цементом. Для этого коронку сначала дезинфицируют, а затем высушива­ют и обезжиривают эфиром. Опорный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высуши­вают его поверхность (спиртом, эфиром, теплым воздухом). По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жид­кой консистенции. Это необходимо для свободного его выхода из-под края коронки, плотно охватывающей культю препариро­ванного зуба. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения искусственной коронки. Приго­товленный цемент помещают внутрь коронки, заполняя ее при­мерно на одну треть. Суженным кончиком клинического шпа­теля обмазывают цементом боковые стенки коронки до ее края. Полезно и высушенную поверхность культи препариро­ванного зуба покрыть тонким слоем приготовленного цемента. Коронку накладывают на опорный зуб и просят больного плотно сомкнуть зубные ряды. Если окклюзионным контакт недостаточ­но плотный в силу разных причин, необходимо с помощью не­большой ватной прокладки усилить его. Не следует пользовать­ся толстыми ватными тампонами, которые могут вызвать сме­щение коронки. Затвердевший цемент осторожно, без чрез­мерных усилий удаляют с искусственной коронки через 20—30 мин после наложения, избегая повреждения краевого пародонта. Больному разъясняют необходимость соблюдения щадящего режима в первые 2—3 часа после цементирования протеза, а именно: не принимать пищи, держать зубы сомкну­тыми и не совершать боковых движений. Предохранение про-

теза от чрезмерных нагрузок способствует высококачественной активной кристаллизации цемента.

Поиски наиболее совершенной технологии металлокерами-ческих протезов привели к созданию специальных светополи-меризующихся материалов, предназначенных для облицовки каркасов искусственных коронок и мостовидных протезов. Раз­работанная фирмой "Покатек" (Pokatek) в 1993 г. система обес­печивает безретенционное соединение облицовочного мате­риала со сплавом на химическом уровне при упрощении техно­логии предварительной подготовки каркаса.

В специальном устройстве обеспечивается непрерывное поступление адгезива после предварительной очистки поверх­ности сплава и подготовки его к нанесению покрытия с по­мощью пескоструйного аппарата "Покатек-Пре". формирова­ние первого адгезивного слоя на поверхности металла осущест­вляется с помощью жидкости "Покатек-Плюс". Обработка по­верхностного слоя металла позволяет получить определенный цвет и создать так называемое индикаторное покрытие. Второй слой адгезива (силановый агент сцепления "Покатек-Сил") на­косится кисточкой и обеспечивает химическую связь между опаковым слоем и облицовочным светоотверждаемым мате­риалом, которым покрывается подготовленная таким образом поверхность металла.

В.1. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫМИ КОРОНКАМИ

Искусственные коронки, облицованные пластмассой, назы­вают металлопластмассовыми, или комбинированными. Они могут быть изготовлены двумя способами. Первый основан на применении каркаса из штампо­ванной коронки, второй преду­сматривает изготовление литой основы. Исходя из их конструктив­ных особенностей, необходимо выделить и клинические условия, при которых следует отдать пред­почтение тому или иному способу.

Так, наряду с общими показа­ниями, следует признать целесо­образным применение штампо­ванных комбинированных коро­нок в тех случаях, когда не удает­ся достигнуть большого разобще­ния антагонирующих зубов. Это в первую очередь относится к паци-

ентам, имеющим глубокое перекрытие передних зубов или глубокий прикус Особенно трудно сошлифовать небную поверхность передних зубов при их плоской форме, когда тол­щина коронки в губно-небном направлении заметно уменьше­на, а резцы верхней и нижней челюстей имеют как бы плоскост­ной контакт коронок (рис. 85). В этом случае разобщить зубы на толщину штампованной коронки, как правило, значительно лег­че, чем на толщину литой. Когда соотношение естественных зу­бов, их размеры, толщина стенок полости и возраст пациента по­зволяют сошлифовать твердые ткани на необходимую толщину, предпочтение следует отдать литым комбинированным корон­кам.

8.8.1. Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованной комбинированной коронкой

Наиболее простой конструкцией металлопластмассовых ко­ронок является штампованная коронка, облицованная пластмас­совой фасеткой (Белкин Я И , 1947) Опорный зуб сначала пре­парируют под полную металлическую коронку Снимают оттис­ки, передают их в лабораторию, где и изготавливают штампо­ванную коронку После проверки ее в полости рта опорный зуб дополнительно сошлифовывают с режущей, вестибулярной и контактных поверхностей на толщину пластмассовой облицовки (1,0—1,5 мм) На вестибулярной поверхности металлической коронки просверливают отверстие, коронку заполняют разогре­тым воском и надевают на опорный зуб (рис 86). Внутри корон­ки из воска получается отпечаток культи препарированногЬ зу­ба. Оставшийся слой воска соответствует толщине твердых тка­ней, сошлифованных для изготовления облицовки. Лишний воск выдавливается из коронки после ее наложения. Не снимая ко-

Рис 86 Штампованная комбинированная коронка

а — на губной поверхности коронки сделано отверстие для вырождения воска при наложении коронки т опорный зуб б — коронка с выпиленной вестибулярной поверхностью » — нарезки по краю окна для ретенции пластмассовой облицовки, г — готовая коронка с пластмассовой фасеткой

ронки, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведе­ния оттиска в него вставляют коронку и отливают рабочую мо­дель из гипса

Коронку нагревают, снимают с рабочей модели, удаляют из нее остатки воска и полируют Выпиливают вестибулярную стен­ку коронки, оставляя узкий ободок в придесневой части У ре­жущего края удаляют металл примерно на половину с таким расчетом, чтобы после облицовки оставшаяся часть режущего края не выступала из-под пластмассы, а значит, и не была бы за­метна при улыбке. По всему краю окна с вестибулярной сторо­ны вулканитовым диском или крупным колесовидным бором делают нарезки, служащие ретенционными пунктами для пластмассовой облицовки Образовавшиеся зубцы можно чуть развести поочередно в губную и оральную стороны, а сами на­резки не должны быть параллельными. После распиливания металла могут образоваться заусенцы, которые следует сто­чить Неаккуратно обработанный край вестибулярного окна мо­жет просвечивать через пластмассу На придесневом ободке нарезки, как правило, не делают.

В С Погодин (1983) Ьредлагает оставлять от штампованной коронки лишь ту ее часть на оральной поверхности зуба, кото­рая имеет контакт с антагонистами (рис 87) При этом способе пластмассовая облицовка будет покрывать вестибулярную, зна­чительную часть контактных поверхностей, полностью режущий край, как пластмассовая коронка. Это дает возможность прово­дить коррекцию анатомической формы и режущего края ко­ронки во время проверки в полости рта на опорном зубе и пре­дупреждает откалывание облицовки Показаниями к примене­нию коронки без ободка, как считает автор, служат диастемы и тремы между зубами, укороченная верхняя губа, глубокое резцовое перекрытие.

Рис 87 Каркас штампованной комбинированной коронки а — по Я И Белкину б — по В С Погодину

Подготовленный каркас штампованной коронки устанавли­вают на рабочую модель и проверяют, не произошло ли де­формации после выпиливания окна. Затем коронку снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и ос­тальные участки края коронки у окна специальным белым изо­ляционным лаком (типа ЭДА). После подогревания каркаса ко­ронки для закрепления и высушивания лака ее вновь устанавли­вают на рабочую модель и моделируют воском анатомическую форму вестибулярной поверхности с учетом формы рядом стоящих зубов. Из модели вырезают гипсовый блок, включаю­щий и стоящие рядом с опорным соседние зубы, гипсуют в кю­вете губной поверхностью вверх и после изоляционного покры­тия маслом или вазелином отливают верхнюю часть кюветы. Вскрывают кювету, выплавляют воск струёй кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цве­та. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отде­лывают, шлифуют и полируют.

Отличаясь простотой изготовления, описанные коронки, как указывают Е. И. Гаврилов (1984) и В. (,. Погодин (1983), в то же время обладают рядом недостатков, ограничивающих их при­менение. В первую очередь это недостаточный эстетический эффект, который дают пластмассы, предназначенные для обли­цовки металлических каркасов искусственных коронок. Пласт­массовая облицовка со временем изменяет цвет, особенно в участках прилегания к каркасу по краю окна. В силу разности коэффициентов термического расширения, а также чисто меха­нического способа соединения двух материалов — пластмассы и металла, в мелкие щели, образующиеся в месте их соедине­ния, проникает ротовая жидкость вместе с остатками пищевых продуктов. Возникающие процессы брожения и гниения спо­собствуют еще большему расслоению разнородных материа­лов, изменяют цвет облицовки и могут привести к разрушению твердых тканей культи естественного зуба. Кроме того, ослаб­ленная удалением губной поверхности коронка оказывается малопригодной для опоры мостовидного протеза.

Проверка готовой коронки в полости рта проводится в ос­новном по тем же правилам, что и проверка пластмассовой ко­ронки Однако здесь имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества комбиниро­ванной штампованной коронки.

В первую очередь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба. Для этого, как правило, пользуются копироваль­ной бумагой Шаровидными и фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся при наложении коронки пласт­массы, препятствующие более плотному прилеганию ее к опор-

ному зубу. Критериями наложения протеза служат минималь­ное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с антагонис­тами без изменения межальвеолярной высоты.

В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовле­ние коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреж­дение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку пластмассы на контактных поверхностях ис­кусственной коронки. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхнос­тей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу как с наружной стороны в местах прилегания коронки к сосед­ним зубам, так и с внутренней. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на опорный зуб.

Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоот­ношений, необходимо отметить следующее. Если металличес­кая коронка при проверке ее в полости рта отвечала требова­ниям и не мешала смыканию зубов-антагонистов, то и на гото­вой коронке, то есть с облицовкой из пластмассы, окклюзион­ные взаимоотношения должны соответствовать норме. Если при наложении готовой коронки наблюдается нарушение окклюзии, необходимо выяснить причину. Прежде всего следует прове­рить степень разобщения подготовленного зуба с его антагонис­тами. При величине разобщения, достаточной для размещения коронки, причиной нарушения окклюзии может быть плохое ка­чество штампованной коронки, на которое врач не обратил должного внимания и разрешил технику продолжить изготовле­ние протеза. При подобной ошибке протез должен быть пере­делан.

Нарушение смыкания коронки с антагонирующими зубами может быть следствием отлома и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кювету. Признаком такого нарушения технологии является неправильное положе­ние коронки на опорном зубе. В этом случае она оказывается смещенной в губную сторону и, как правило, выступает из зуб­ного ряда. Исправлению подлежит облицовочная часть. Для этого пластмассу удаляют с каркаса, вновь накладывают его на опорный зуб, закрывают окно подогретым до пластичного сос­тояния воском и снимают вместе с коронкой оттиск. Отливают из гипса рабочую модель, окончательно моделируют облицовоч­ную часть из воска и заменяют его пластмассой соответствую­щего цвета по обычным правилам.

Добившись точного установления коронки на опорном зубе, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправле­ния, стачивая часть пластмассы. Сложнее исправить коронку при недостатке облицовочного материала. В этом случае вместе с коронкой снимают оттиск, отливают модель и на ней обозначают места для повторного наслоения пластмассы. Техник-лаборант моделирует недостающие участки воском, а затем заменяет его пластмассой по обычной технологии. Готовый протез вновь оценивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окончательной полировке и ук­репляют на опорном зубе фиксирующим цементом.

8.8.2. Клинически* и лабораторные приемы протезирования литыми комбинированными коронками

Наиболее совершенной конструкцией протеза для восста­новления анатомической формы коронок передних зубов явля­ется литая коронка с облицовкой из пластмассы. Она имеет ряд существенных преимуществ перед комбинированной штампо­ванной коронкой:

1. Литой каркас искусственной комбинированной коронки отличается большей жесткостью, чем штампованный. Он мень­ше подвержен упругим деформациям, что делает более на­дежным крепление облицовочного материала.

2. Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка, плотно охватывающего подготовленную культю зуба. Отсутст­вие' контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точ­ность прилегания к зубу исключают вредное влияние пластмас­сы и обеспечивают более надежную фиксацию протеза.

3. Под литую коронку опорный зуб может быть подготов­лен с уступом. Это позволяет максимально уменьшить влияние пластмассы на краевой пародонт (пластмасса заканчивается на уступе, не погружается в десневой карман и не деформирует зубодесневое прикрепление).

4. Изготовление колпачка с уступом дает возможность уве­личить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эс­тетические качества протеза. Сквозь тонкий слой пластмассы может просвечивать металл, и при малой толщине облицовки ее цвет, как правило, отличается от остальных участков губной поверхности.

5. Способы крепления пластмассовых облицовок, приме­няемые при изготовлении литых коронок, отличаются большей надежностью, чем у штампованных.

6. Литые комбинированные коронки имеют преимущество при протезировании дефектов зубов, когда недостающую часть

зуба восстанавливают литой надстройкой или облицовочным ма­териалом на литом колпачке. Штампованные комбинированные коронки в этих условиях менее устойчивы к жевательному дав­лению.

7. Литые комбинированные коронки являются наиболее удобной конструкцией для опоры цельнолитого мостовидного протеза.

Подготовку опорного зуба осуществляют по правилам, из­ложенным нами для фарфоровых и металлокерамических ко­ронок, то есть со значительным удалением тканей зуба, особен­но с вестибулярной поверхности, где кроме металла колпачка будет располагаться пластмассовая облицовка. Кроме того, с губной стороны создают пришеечный уступ, заканчивающийся на контактных поверхностях.

Основной проблемой, которую приходится решать при конструировании литых комбинированных коронок, является со­здание надежного крепления для пластмассовой облицовки. Культя подготовленного зуба полностью покрывается литым колпачком, на котором конструируется крепление для пласт­массы.

Первые литые коронки с облицовкой, как указывает Н. Kirsten (1961), отличались упрощенной формой и менее на­дежным креплением (рис. 88). Это в первую очередь было связано с тем, что при подготовке зуба придесневой уступ не создавался, а крепление облицовки осуществлялось за счет мо­делировки уступа на металлическом колпачке.

В конструкции, разработанной Ма+пе, предусматривается подготовка зуба уже с лабиальным придесневым уступом, но при этом коронка конструируется таким образом, чтобы на ус­туп опирался не только край литого колпачка, но и часть облицо­вочного материала (рис. 89). Автор впервые использовал прин­цип раздвоения колпачка и создания щелевидного пространства для захождения в него облицовочного материала. Оригиналь­ной является и методика получения литого каркаса.

После подготовки опорно­го зуба и снятия двойного от­тиска необходимо получить комбинированную разборную модель. После определения центрального соотношения че­люстей рабочую и вспомога­тельную модели гипсуют в артикуляторе. В первую оче­редь моделируют металличес­кий колпачок. Для этого с ус-

Рис. 89. Литая комбинированная коронка no Math*:

а — вид препарированного зуба с лабиальнымуступом (вверху — схематическое шовражгниг, внизу — общий вид); б — колпачок из воска или пластмассы, в — колпачок из воем или пластмассы, частично покрытый огнеупорной массой; г — восстановление еостм частично удаленной огнеупорной массы с оральной и контактных поверхностей

пехом может 'быть использована методика применения без­зольных пластмассовых пластинок, описанная в гл. 8.7. Приго­товленный из воска или пластмассы колпачок покрывают огне­упорной паковочной массой, оставляя открытой пришеечную часть воскового колпачка с контактных и оральной поверхностей шириной 2—3 мм. Огнеупорную массу наносят с ихбытком для последующего придания ей формы зуба. После затвердевания паковочной массе придают анатомическую форму зуба, осто­рожно удаляя наждачной бумагой лишний огнеупорный мате­риал. Добившись необходимой анатомической формы, снимают паковочную Массу на толщину 0,2—0,4 мм с оральной и кон­тактных поверхностей и частично с режущего края. Вестибуляр­ную поверхность оставляют нетронутой, а толщина удаленного слоя постепенно увеличивается от вестибулярной поверхности к оральной. Подготовленную поверхность паковочной массы по­крывают вновь воском, восстанавливая, таким образом, преж-

ний объем коронки. Нанесенный на оральную и контактные по­верхности воск соединяют с оставшейся ранее открытой полос­кой воска в пришеечной области. В этом участке соединяются два слоя воска — внутренний, имеющий форму колпачка, и на­ружный, имеющий очертания анатомической формы зуба с оральной и контактных поверхностей. При моделировании на­ружной поверхности коронки необходимо учитывать соотноше­ние с зубами-антагонистами. Литник с усадочной муфтой фикси­руют на самом толстом участке оральной поверхности восковой заготовки. После отливки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для облицовки пластмассой.

Более целесообразным, как считает Н. Kirsten (1961), явля­ется полное закрытие подготовленного на зубе уступа металли­ческим колпачком (рис. 90, а). В этом случае ткани зуба пол­ностью изолируются от контакта с пластмассой. Для сохранения же прочности крепления облицовки рекомендуется моделиро­вать прямой уступ на колпачке. Еще более надежным, на наш взгляд, крепление становится при формировании уступа под уг­лом менее 90°. Появляющееся за счет этого поднутрение наря­ду с укреплением пластмассы в щелевидном пространстве по режущему краю способствует прочной фиксации облицовки (рис. 90, б).

Рис. 90. Литая комбинированная коронка:

а — поН. Kirslen, б — край колпачка на уступе выполнен со скосом внутрь для лучшей ретенции облицовки

Расположение металла по режущему краю значительно за­трудняет получение необходимой прозрачности и цвета обли­цовки в этом месте. В то же время укорочение металлического козырька ослабляет коронку. В связи с этим поиски наиболее рациональной конструкции литой комбинированной коронки были продолжены. Так, для того чтобы избежать ослабления коронки при укорочении режущего края, Ch. Miller предлагает 263

создавать надежные ретенционные пункты для пластмассовой облицовки, используя пластмассовые шарики (рис. 91). Техно­логия изготовления такой коронки выглядит следующим обра­зом. После подготовки опорного зуба снимают анатомические оттиски, отливают комбинированные модели и фиксируют их в артикуляторе. Культю опорного зуба покрывают лаком, а затем обжимают золотой фольгой. Сначала из воска моделируют ана­томическую форму коронки, а затем на губной поверхности вы­резают ложе для облицовки. По краю окна создают щелевид-ное пространство для охвата облицовочным материалом апрок-симальных поверхностей колпачка. Козырек с небной стороны не доходит до режущего края примерно на одну треть длины коронки. Для усиления ретенции облицовки используют пласт­массовые шарики, которые значительно увеличивают площадь сцепления металла и пластмассы. Их приклеивают по всей по­верхности ложа для облицовочного материала. Восковую ре­продукцию заменяют сплавом золота, отделывают и шлифуют, моделируют из воска облицовочную часть и переводят ее в пластмассу. Коронку окончательно отделывают, шлифуют, по­лируют и накладывают в полости рта на опорный зуб.

Рис. 91. Литая комбинированная коронка по Ch. Miller:

а — общая схема, б — вид сбоку, в — на поперечномразрезе (I — матрица из золотой фольги. 2 — ретенционные шарики (перлы). ³ — литой каркас. 4 — облицовка из пластмассы или керамики)

Пластмассовые шарики при аккуратном их размещении на поверхности воскового колпачка дают настолько хорошее сое­динение с облицовкой из пластмассы, что в настоящее время все чаще начинают применяться коронки, полностью облицовы-

ваемые пластмассой. Для этого после моделировки воскового колпачка, повторяющего форму культи препарированного зу­ба, на всю его поверхность равномерно приклеиваются пласт­массовые шарики. После отливки колпачка из металла его тща­тельно очищают от остатков паковочной массы и припасовывают на рабочей модели. Проверив точность изготовления литого колпачка в полости рта, переходят к подготовке его под обли­цовку пластмассой.

Для того чтобы исключить просвечивание металла через пластмассу и влияние на ее цвет, некоторые авторы рекомен­дуют использовать специальные обмазки (Погодин В. С., Поно­марева В. А., 1983). Так, при литье из сплавов серебристого цвета в качестве обмазки применяется следующий состав:

зпоксидной смолы 5—6%, этилцеллюлозы 26—30%, пылевид­ного сплавленного кварца 43—50%, двуокиси титана 9—11%, окиси цинка 4—5%. В настоящее время выпускается специаль­ный покрывной лак ЭДА-02, представляющий собой полимер­ную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной пластмассой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Лучшие результаты, по мнению от­дельных авторов, дает золотистое покрытие, которое наносят на литье химическим или электрохимическим методом.

В нашей клинике золотистое покрытие наносится по извест­ной методике напыления нитрида титана. Причем механическое соединение усиливается с помощью так называемого хаотичес­кого напыления, которое позволяет получить микроскопически шероховатую поверхность основного сплава. К такой поверх­ности прочно прикрепляется облицовочный материал.

Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами. Традиционная методика заключается в предвари­тельной моделировке облицовочной части воском, а затем, пос­ле его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячей полимеризации.

При втором способе можно использовать быстротвердею-щие пластмассы, полимеризация которых проводится в спе­циальных аппаратах под давлением до 3—4 атм (300—400 кПа). В таких условиях быстротвердеющая пластмасса по своим фи­зико-химическим свойствам даже превосходит пластмассы го­рячего отвердения. Резко возрастает ее прочность, появляется так недостающий пластмассе идеальный блеск и едва заметная прозрачность. Словом, эстетические качества облицовок, при­готовленных этим способом, особенно при соблюдении всех требований технологии, удовлетворяют самым изысканным вкусам врача и пациента.

В последние годы ведутся работы по созданию облицовоч­ных материалов на основе гелиокомпозитов. Созданный для них специальный опаковый материал хорошо маскирует металли­ческий цвет каркаса комбинированной коронки или мостовид-ного протеза, а также обеспечивает прочное сцепление облицо­вочного слоя с металлом. Однако наиболее надежная ретенция осуществляется все же при применении шариков (перлов). Па­раллельно с этим разрабатываются металлопластмассовые конструкции несъемных протезов, основанные на химическом соединении двух разнородных материалов или использовании специальных клеевых смесей.

Наложение литой комбинированной коронки не представ­ляет больших трудностей, если предварительно был точно изго­товлен металлический каркас. При проверке готовой коронки коррекции подвергается лишь облицовочная часть. Наиболее качественно она может быть приготовлена на комбинированной модели, когда опорный и соседний с ним зубы отлиты из высо-копрочного гипса. Применение обычного медицинского гипса дает менее точные результаты, так как этот гипс легко повреж­дается и стирается во время работы.

Точность изготовления облицовки проверяется копироваль­ной бумагой. На участках с выявленными отпечатками зубов-ан­тагонистов и рядом стоящих пластмасса стачивается небольши­ми слоями, что позволяет избежать образования межзубных промежутков. В последнюю очередь оценивается качество вос­становления анатомической формы. В случае необходимости осуществляется коррекция. Блеск сошлифованных участков восстанавливается полировкой, и коронка цементом фиксирует­ся на опорном зубе.

В литературе описаны различные способы получения ком­бинированных коронок со стандартной пластмассовой облицов­кой. Однако такие коронки, изготовленные, как правило, из стандартных искусственных зубов фабричного производства, ус­тупают в качестве индивидуальным конструкциям. Это связано в первую очередь с необходимостью вытачивания облицовоч­ной части из стандартных зубов, что чрезвычайно сложно сде­лать с большой точностью. Кроме того, использование пласт­масс, отличающихся от стандартных заготовок, для фиксации фасетки также приводит к нарушению эстетики, так как цвет их редко совпадает идеально. Несмотря на сходство в цвете стан­дартной облицовки с естественными зубами, следует отметить, что, поскольку такие коронки редко получаются нужной формы и, как правило, требуют коррекции, это приводит к истончению фасетки и изменению в связи с этим ее первоначального цвета. Таким образом, надежды на высокую эстетичность протеза из-

за разного рода мелких погрешностей в большинстве случаев не о п равды ваютс я.

Весьма трудоемкой является и методика изготовления ком­бинированных коронок со стандартной фарфоровой облицов­кой. Наиболее типична, по мнению Е. И. Гаврилова (1984), рос-токская методика, предложенная Роймутом. Опорный зуб гото­вится под комбинированную коронку с уступом по всей окруж­ности зуба или только с вестибулярной стороны. Ступеньку на губной поверхности делают более широкой, так как здесь будет располагаться фарфоровая фасетка. Сначала снимают кольцом оттиск с опорного зуба, а затем — общие оттиски с верхней и нижней челюстей для изготовления моделей и составления их в положении центральной окклюзии. Отпечаток опорного зуба, полученный в оттиске с помощью кольца, заполняют цементом, из него же формируют конусовидную (корневую) часть. Культю покрывают лаком для компенсации усадки сплава и моделиру­ют колпачок из голубого воска толщиной 0,25—0,3 мм. Уступ на губной поверхности воском не покрывают.

Из гарнитура подбирают фарфоровый зуб, подходящий по цвету, форме и размеру к естественным, и вытачивают из него облицовочную часть для искусственной коронки. Тщательно припасовывают ее к губной поверхности воскового колпачка, обращая внимание на точность прилегания к уступу. Фарфоро­вая фасетка не должна выходить за пределы губной поверхнос­ти зубного ряда, мешать смыканию зубов-антагонистов. Кроме того, необходимо проверить положение ее по отношению к ря­дом стоящим зубам. Приготовленную фасетку закрепляют на колпачке воском и окончательно моделируют участки восковой репродукции коронки, прилегающие к облицовке, зубам-анта­гонистам и рядом стоящим. При помощи липкого воска фасетку осторожно снимают и отливают каркас коронки из металла. На готовом каркасе фасетку закрепляют цементом. Укрепляется она за счет ретенции в металле, а цемент при этом играет лишь второстепенную роль.

В.«. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ

Телескопические коронки не являются самостоятельным протезом'и применяются для фиксации мостовидных или съем­ных протезов. Они представляют собой систему двойных коро­нок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет ци­линдрическую форму и, как правило, повторяет контуры препа­рированного зуба; наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.

Показания к применению телескопических коронок опре­деляются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой — возможностью сошлифовывания достаточно обшир­ного слоя твердых тканей опорного зуба (имеется в виду преж­де всего общая толщина двойных коронок). Исходя из этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клини­ческими коронками, при которых возможно снять большой слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и развития не­обратимой реакции пульпы зуба.

В настоящее время имеется тенденция к вытеснению теле­скопических коронок более эффективными внекоронковыми аттачменовскими креплениями. Однако при сравнении их био­механических свойств выясняется, что телескопические коронки имеют одно неоспоримое преимущество — они передают же­вательное давление наиболее физиологичным способом, то есть примерно вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиоло­гичным способом, под гораздо большим углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных проте­зов. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопи­ческое крепление является наиболее жестким. Поэтому при определении показаний к применению съемных протезов необ­ходимо учитывать жесткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, — прежде всего, при генерализованных заболе­ваниях пародонта, когда опорные зубы могут испытывать до­полнительную функциональную нагрузку под воздействием съемного протеза с телескопическим креплением.

В настоящее время в клинике используются два вида теле­скопических коронок — штампованные и литые (рис. 92). Пер­вые более просты в технологии, вторые отличаются более высо­кой точностью. Возможность применения облицовочных мате­риалов делает литые телескопические коронки более выгодны­ми и в эстетическом отношении

Рис. 92. Телескопические коронки

а — штампованные, б, в — литые (6 — внутренняя коронка располагается на уступе в — внутренняя коронка имеет уступ в пришеечной области для наружной коронки \

При применении штампованной телескопической коронки в первое посещение пациента проводят подготовку опорного зу­ба. За основу берутся правила препарирования под штампован­ную металлическую коронку. Придав зубу цилиндрическую форму, приступают к сошлифовыванию твердых тканей с ок­клюзионной поверхности. Особенностью подготовки этой части зуба является необходимость разобщения зубов-антагонистов на толщину двух штампованных коронок — наружной и внут­ренней (0,5—0,6 мм).

После препарирования получают оттиски и изготавливают в лаборатории внутреннюю коронку без предварительной моде­лировки. Она должна точно повторять контуры опорного зуба и плотно прилегать к нему по всей поверхности. Край коронки минимально погружается в десневой карман (не более 0,5 мм). После проверки коронки в полости рта ее подвергают полиров­ке и укрепляют фосфат-цементом на опорном зубе. Снова сни­мают рабочий и вспомогательный оттиски для изготовления на­ружной коронки. Это делают в соответствии с известными тре­бованиями, предъявляемыми к обычным штампованным ко­ронкам. При моделировке коронки восстанавливают анатоми­ческую форму, присущую опорному зубу.

Готовую коронку проверяют в полости рта. Она должна на­кладываться на внутреннюю коронку, не доходя до десневого края на 0,5 мм, не мешать смыканию с антагонистами, восста­навливать анатомическую форму и плотно .охватывать пришееч-ную часть внутренней коронки. Соблюдение последнего требо­вания обеспечивает надежную фиксацию съемного протеза. В то же время следует признать, что штампованные телескопи­ческие коронки редко точно охватывают пришеечную часть внутренней коронки. Если даже удается выполнить это условие, отсутствие прилегания наружной коронки к другим участкам боковых поверхностей внутренней коронки, вызванное необхо­димостью восстановления анатомической формы, а также по­степенное изнашивание края наружной коронки при снятии и на­ложении протеза приводит в итоге к ослаблению фиксации на­ружной коронки Это обстоятельство послужило поводом для внедрения в практику литых телескопических коронок.

Подготовка зуба под литую телескопическую коронку име­ет некоторые отличия Это касается количества снимаемых твердых тканей и связано с несколько большей толщиной внут­ренней литой коронки в сравнении со штампованной. Наружная же ее часть плотно прилегает к внутренней и одновременно восстанавливает анатомическую форму. Подготовку зуба осу­ществляют с учетом толщины и формы телескопической коронки

Наиболее рациональными могут быть признаны две мето­дики изготовления литых двойных коронок. В первом случае опорный зуб готовят с уступом Ширина уступа соответствует двум коронкам — наружной и внутренней. Литая внутренняя коронка повторяет контуры препарированного зуба, имеющего форму слабовыраженного конуса, наклон боковых стенок кото­рого составляет не более 5—7° (рис. 92, б). Это позволяет соз­дать необходимый запас пространства для наружной коронки и облегчить ее припасовку. Равномерная толщина внутренней ко­ронки сохраняет форму конуса препарированной культи.

При втором варианте уступ моделируется на внутренней коронке, культя же опорного зуба готовится без уступа по пра­вилам подготовки естественных зубов под металлокерамичес-кие протезы (рис. 92,,в). Эта методика более рациональна с точ­ки зрения сложности клинических манипуляций, связанных с препарированием зубов. Однако в технологическом плане она требует от зубного техника особой тщательности при модели­ровке уступа на пришеечной части восковой модели внутренней коронки. Наружная и внутренняя коронки моделируются от­дельно. Протезирование осуществляется в следующей после­довательности

После подготовки опорного зуба снимают двойные оттиски, изготавливают разборную модель и приступают к моделировке внутренней коронки из воска в зависимости от избранного спо­соба Восковую репродукцию передают в литейную лаборато­рию и отливают коронку из сплава После предварительной об­работки коронку проверяют на опорном зубе. Правила провер­ки и требования к коронке примерно соответствуют тем, кото­рые были описаны нами для металлокерамических коронок.

Достигнув необходимой точности, внутреннюю коронку вновь устанавливают на рабочей модели и после предваритель­ной шлифовки ее наружной поверхности приступают к модели­ровке из воска наружной коронки, восстанавливая анатомичес­кую форму опорного зуба Одновременно должен быть решен вопрос о конструкции крепления облицовочной части и способе соединения наружной коронки с базисом протеза. Перед мо­делировкой воском наружной части внутреннюю покрывают тонким слоем вазелинового масла Это облегчает снятие воско­вой репродукции наружной коронки при большой точности при­легания ее к металлу внутренней коронки. После отливки на­ружной части телескопической коронки ее тщательно припасо­вывают к Внутренней, избегая ослабления фиксирующих свойств за счет удаления избыточного слоя металла.

фиксирующие свойства наружной коронки можно усилить, несколько видоизменив конструкцию всей коронки (рис. 93).

Для этого в наружной коронке делается отверстие, располо­женное в пришеечной части с губной или язычной стороны или одновременно с двух сторон. Соответственно на внутренней ко­ронке делают небольшое углубление для пружинного фиксато­ра, проходящего через это отверстие. Противоположный конец пружины укрепляется в базисе протеза.

Рис. 93. Телескопическая коронка с пружинным фиксатором:

а — продольныйразрез, б — съемный протез с пружинами-фиксаторами на телескопической

коронке, » — поперечные разрез (I — наружная телескопическая коронка, S — внутренняя телескопическая коронка, 3 — пружина, проходящая через наружную.коронку и упирающаяся в выемку на внутренней коронке)

Готовые коронки проверяют в полости рта вместе со съем­ным протезом. Внутреннюю коронку укрепляют на опорном зу­бе цементом.

8.10. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОЛУКОРОНКАМИ

Полукоронками называют частичные искусственные корон­ки, закрывающие примерно половину резцов и клыков. Если эта разновидность протеза применяется на премолярах и покрыва­ет большую часть коронки естественного зуба за исключением губной поверхности, то есть примерно три четвертых, ее при­нято называть трехчетвертной.

Показанием к применению полукоронок являются дефекты зубных рядов, которые могут быть замещены мостовидными протезами. В таком случае полукоронки используются как опорные элементы. Этот вид искусственных коронок отличается высокими эстетическими качествами. Открытые губные поверх­ности опорных зубов при правильном изготовлении искусствен­ных зубов в области дефектов зубного ряда способствуют со­хранению хорошего внешнего вида.

При применении полукоронок всегда следует тщательно оценивать состояние опорных зубов. Наилучшими считаются ус-

ловия, когда опорные зубы не поражены кариесом, имеют до­статочно высокие и крупные клинические коронки при неглубо­ком перекрытии передних зубов При низких и плоских корон­ках не обеспечивается надежная фиксация, кроме того, сущест­вует опасность вскрытия полости зуба При глубоком перекры­тии передних зубов приходится стачивать толстый слой твердых тканей зуба с небной стороны, что также чревато вскрытием по­лости зуба

Полукоронки могут использоваться для изготовления шини-рующих конструкций при лечении заболеваний пародонта В этом случае несколько коронок, отливаемых вместе или спаи­ваемых после отливки, дают наилучший эстетический эффект Пожалуй, по этому показателю полукоронки занимают второе место после интердентальных шин Однако применение полу­коронок требует более тщательной подготовки опорных зубов

Определив показания к применению полукоронок, присту­пают к подготовке опорных зубов Стачиванию подлежат все поверхности опорного зуба, за исключением вестибулярной Прежде всего оценивают состояние межзубных контактных пунктов Если межзубные контакты смещены к губной поверх­ности зуба, что часто наблюдается при небольших поворотах, наклонах или смещениях зубов, а также при отсутствии межзуб­ных контактов подготовка апроксимальных поверхностей зуба значительно упрощается В этом случае сепарационным диском снимают зубные ткани до губной поверхности, не разрушая межзубного контакта

При плотно стоящих зубах с широким межзубным контак-| том твердые ткани удаляют до губной поверхности, разрушая межзубной контактный пункт Обрабатываемая поверхность должна иметь форму плоскост­ного среза (рис 94} Попадание режущего инструмента на мес­то перехода губной поверхности в контактную приведет к нару­шению прежде всего анатоми­ческой формы зуба, а в после­дующем к обнажению полуко­ронки и нарушению требований эстетики В некоторых случаях

апроксимальная поверхность может не иметь формы плоскост­ного среза Так, при необычной анатомической форме, когда рельеф контактной поверхности характеризуется резкими пере-

ходами от губной поверхности к оральной, следует отказаться от традиционной методики и готовить контактную поверхность бо­лее сложной формы Контактные поверхности после препари­рования должны быть параллельными или иметь вид едва вы­раженного конуса, с углом схождения не более 3—5°

С оральной стороны поверхность опорного зуба стачивается на толщину коронки при отсутствии поднутрений, особенно в пришеечной зоне Переход в режущий край с этой стороны должен быть плавным, но на участке 1 —2 мм от него слой сни­маемой твердой ткани должен соответствовать толщине корон­ки в этом месте (рис 95)

Рис 95 Препарирование премоляра под полукоронку в — сошлифоеысанш твердых тшши с контактных и оральюи поверхности (гид сверху), б — сошлифоеыеанм с жееательно-оральнои поверхности {еид сбоку \ в — общий еид подготовленного зуСа с продольными и поперечным пазами

Наиболее ответственным этапом подготовки зуба под полу­коронку является создание П-образного паза, обеспечивающе­го фиксацию протеза Пазы, рас­положенные на боковых поверх­ностях, должны быть строго па­раллельны, что достигается с по­мощью применения специального внутриротового параллелометра (изодрома) (рис 96) Глубина паза соответствует диаметру фиссур-ного бора и зависит от величины коронки На более крупных ко­ронках глубина может быть не­сколько увеличена, а в среднем она колеблется от 0,5 до 1 — 1,5 мм Оба продольных паза раз­мещают как можно ближе к губ­ной поверхности, стараясь располагать их вдоль длинной оси зу-

ба На премолярах пазы также смещают к губной поверхности во избежание потери прочности коронки опорного зуба на участке между бугорками Поперечный паз делается строго в плоскости расположения продольных пазов (рис 95, в)

Кроме традиционного способа подготовки зубов под полу­коронки могут применяться и другие Так, по предложению Vest вместо формирования паза контактная поверхность зуба готовится в виде клина Полукоронка удерживается на зубе за счет сужения в области контактных поверхностей, граничащих с вестибулярной (рис 97, а) Полукоронку в виде вкладки реко­мендует применять Elander (рис 97, б) Блок таких полукоронок может с успехом использоваться для шинирования передних зубов

Рис 97 Разновидности попукоронок

в — трехчетвертные полукоронки по Vest (слега — на прелюляры. спроса — на моляры), б — полукоронка вкладка по Elander {слева — общий вмд препарированного зуба. справа — вид протеза на зубе)

Частичное замещение полукоронками твердых тканей зуба, пораженных кариесом или имеющих дефект другой природы, может быть использовано для фиксации несъемного или съем­ного протеза — мостовидного, дугового или съемного протеза с металлическим базисом Надежность этой конструкции позво­ляет ей конкурировать с самыми совершенными приспособле­ниями, например, такими, как замковые (рис 98). Подготовлен­ная поверхность зуба покрывается колпачком, на контактных поверхностях которого фрезеруются пазы и уступы, обеспечи­вающие надежную ретенцию наружного колпачка Если внут­ренний колпачок в основном повторяет контуры препарирован-

ного зуба, за исключением участков паза и уступа, то наружный, во-первых, точно прилегает к поверхности внутреннего при соб­людении определенного пути введения протеза, а во-вторых, восстанавливает анатомическую форму Преимуществом дан­ных конструкций является возможность сохранения не пора­женной естественной губной поверхности зуба и в то же время при разрушенной контактной или оральной поверхности обеспе­чить надежную фиксацию съемного протеза

Рис 98 Полукоронки с замковым фиксатором для съемных или несъемных протезов

а— трехчетвертная коронка с телескопическим фиксатором (вверху — внутренняя коронка внизу — наружная), б — трехчетвертная коронка с частичным замковым фиксаторам по Steider (вверху и в середине — внешний вид внутреннею колпачка, внизу — общий вид после наложения наружного замкового фиксатора)

Наилучшие результаты при изготовлении рабочей модели дают материалы, предназначенные для получения двойных от­тисков (экзафлекс, дентафлекс и др ) Технология изготовления

разборной модели позволяет осуществить точную моделиров­ку полукоронки из воска в области паза и шейки зуба

На разборной модели после нанесения двух слоев компен­сационного лака и тонкого слоя масла моделируется полуко­ронка из воска При этом необходимо восстановить нарушен­ную препарированием анатомическую форму и объем коронки зуба. Заполнение пазов воском должно быть аккуратным во из­бежание образования пор или пустот Для этого хорошо рас­плавленный воск наносят небольшими порциями, постепенно заполняя пазы от шейки зуба до режущего края Моделировку окклюзионной поверхности осуществляют под контролем смы­кания антагонирующих зубов как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях в артикуляторе

Восковую композицию снимают с модели, проверяют точ­ность воспроизведения препарированной поверхности зуба, от­сутствие деформаций и вновь устанавливают на рабочую мо­дель. В наиболее толстом участке воска, как правило, в месте перехода режущей или жевательной поверхности в язычную или небную, приклеивают литникообразующий восковой штифт Охлаждают восковую композицию холодной водой, осторожно, без раскачивания, снимают ее с рабочей модели и отправляют в литейную лабораторию для отливки из металла.

Отлитый каркас полукоронки обрабатывают и припасовыва­ют к модели опорного зуба так, как это делают при изготовле­нии литой коронки.

Готовую коронку проверяют в полости рта, а затем подвер­гают окончательной отделке, шлифовке и полировке В тех слу­чаях, когда полукоронка является опорой мостовидного проте­за, ее моделируют одновременно с промежуточной частью После изготовления облицовки протез проверяют в полости рта и фиксируют цементом.

9. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОМ РАЗРУШЕНИИ КОРОНОК ЗУБОВ

При далеко зашедшем процессе разрушения коронки зуба кариесом или при значительной травме применение искусст­венных коронок становится невозможным из-за отсутствия на­дежной опоры Восстановление коронковой части может быть осуществлено с помощью штифтового зуба

Штифтовые зубы были известны уже более 200 лет назад, когда Фошар'пытался для изготовления коронки зуба использо­вать корни С тех пор конструкция штифтового зуба претерпела большие изменения, однако обязательными для него по-преж­нему является штифт, располагающийся в корневом канале, и искусственная коронка.

При планировании конструкции штифтового зуба следует тщательно оценить клиническую картину В первую очередь об­ращают внимание на состояние культи разрушенной коронки зуба Необходимо убедиться в отсутствии кариозного пораже­ния ее твердых тканей Выявленные участки кариозного пора­жения иссекаются полностью с удалением части культи или пломбируются При этом надо помнить, что условия для проте­зирования штифтовым зубом зависят в первую очередь от сте­пени разрушения коронки. Культя коронки должна выступать над десной или находиться на одном уровне с ней Лишь при разрушении поддесневой части корня условия для протезиро­вания резко ухудшаются, однако и в этом случае протезирова­ние по определенным показаниям может быть осуществлено

Оценка сохранившейся части коронки зуба неразрывно свя­зана с изучением состояния краевого пародонта При обнару­жении признаков заболевания проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на снятие воспалительных измене­ний или удаление части гиперплазированной десны, закрываю­щей корень Особое внимание при наличии признаков заболе­вания пародонта уделяют устойчивости корня При наличии па­тологической подвижности его удаляют

Не меньшее значение имеет тщательное рентгенологичес­кое обследование корня. Канал его должен быть проходим и запломбирован При обнаружении очагов хронического воспа­ления верхушечного пародонта (гранулемы, кистогранулемы, гранулирующий периодонтит) необходимо провести соответст­вующее лечение При появлении же свищей, не исчезающих даже после пломбирования канала, корень подлежит уда­лению.

Особые трудности для применения штифтовых зубов воз­никают при тонких стенках корней нижних передних зубов, имеющих узкие и часто непроходимые каналы. В этих условиях трудно изготовить штифт нужной толщины и длины, способный удержать надкорневую часть протеза Особая роль в таких слу­чаях принадлежит рентгенологическому исследованию, сущест­венно дополняющему клиническую картину

Общая оценка состояния корня предусматривает также оп­ределение его длины, которая должна быть не менее длины коронки Как уже было отмечено, стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы выдержать давление, падающее на корень при жевании В связи с этим тщательной оценке под­лежат корни, которые планируется использовать для опоры мостовидного протеза

Таким образом, подробная оценка клинической картины позволяет уточнить показания к применению штифтовых зубов

Если общим показанием является полное разрушение коронок зубов, то при уточнении в каждом конкретном случае учитыва­ется индивидуальная клиническая картина. Как считает Е. И. Гав-рилов (1984), штифтовые зубы показаны при полном отсутствии коронок передних верхних зубов и первых премоляров. В то же время следует отметить, что с совершенствованием методики пломбирования каналов, когда с помощью специальных инстру­ментов удается пройти даже полностью облитерированные ка­налы, показания к применению штифтовых зубов могут быть расширены.

К противопоказаниям для протезирования штифтовыми зу­бами могут быть отнесены неполное пломбирование канала, короткие или искривленные корни, глубокое разрушение корня под десной, появление патологической подвижности корней после резекции их верхушки или при заболеваниях пародонта. В последнем случае штифтовые зубы могут использоваться лишь как составной элемент шинирующей конструкции.

9.1. ПОДГОТОВКА КУЛЬТИ И КАНАЛА КОРНЯ

Подготовка культи и канала корня определяется конструк­цией штифтового зуба. Если конструкция штифтового зуба пре­дусматривает сохранение наддесиевой части культи корня, то подготовка будет заключаться прежде всего в придании ей та­кой формы, которая, с одной стороны, не препятствовала бы на­ложению штифтового зуба, а с другой — обеспечивала изготов­ление высокоэстетичной облицовочной части искусственной ко­ронки.

При изготовлении штифтовых зубов, конструкция которых требует стачивания надДесневой части корня до клинической шейки, поступают следующим образом. Губной край корня ста­чивают до уровня десны или даже чуть ниже, рассчитывая на маскировку края коронки или колпачка десневым краем. С небной стороны культя корня должна выступать над десной ми­нимум на 1 —1,5 мм, что способствует лучшему укреплению ко-ронковой части штифтового зуба (рис. 99).

При глубоко расположенной линии перелома коронки при условии сохранения устойчивости корня необходимо обратить внимание на состояние десны. В некоторых случаях гипереми-рованная и отечная десна с признаками гиперплазии, налегаю­щая на культю корня и затрудняющая протезирование, подле­жит оперативному удалению — гингивэктомии.

Перед подготовкой корня следует прежде всего тщательно оценить качество пломбирования и состояние периапикальных тканей по данным рентгенографии. Если корень готовится для

протезирования заранее, то пломбируется лишь его приверху-шечная треть. Это облегчает подготовку остальной части канала под штифт.

Рис. 99. Подготовка культи корня под штифтовый зуб:

а — губной край культи (слега) сошлифоеан ниже уровня десны; язычный край выступает над десной, б — губной край расположен на уровне десны; в — удаление придеснгвою валит сепарацшонным диском, г — удаление придесневою валит алмазным конусовидным бором, д — общий вид препарированной культи (закрашены участки придесневою валит, ^ошлифованные для устранения поднутрений и обеспечения тачного положения края искусственной коронки в десневой бороздке)

Если корневой канал запломбирован полностью, начинают удалять пломбировочный материал из его устья шаровидными борами. По мере прохождения канала подбирают боры мень­шего диаметра и удаляют пломбировочный материал неболь­шими порциями. Направляя отраженный зеркалом луч света в корневой канал, освещают залегающее в глубине пятно плом­бировочного материала. Оно является ориентиром для выбора направления бора при расширении корневого канала. Хорошим подспорьем служит рентгенограмма, дающая наиболее точное представление о его топографии и ширине. Во избежание пер­форации корня расширение канала заканчивают конусовидным фиссурным бором. Ширину, глубину и профиль поперечного сечения подготовленной части канала определяют исходя из толщины стенок корня, общей его длины и выбранной формы штифта. Последний чаще всего, так же как и корень, должен иметь конусовидную форму. Профиль же его поперечного се­чения следует делать асимметричным, облегчая тем самым припасовку и предупреждая возможное вращение штифта.

Штифт должен заходить в корневой канал примерно на две трети его длины. Следует избегать изготовления укороченного штифта, который может быть причиной раскалывания корня. Кроме того, необходимо подготовить канал на глубину вводи­мого штифта, избегая образования пустот, которые плохо под­даются пломбированию и ослабляют корень. Расширение при-верхушечной трети канала также может быть причиной раска­лывания корня. При узких корневых каналах расширение про­водят вначале дриль-борами, а затем фиссурными. В настоя­щее время известно несколько конструкций штифтовых зу­бов — с наружным кольцом, с вкладкой, с надкорневрй защит-кой, стандартный и штифтовый зуб с искусственной культей.

9.2. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ШТИФТОВЫМ ЗУБОМ ПО РИЧМОНДУ

Особенностью этой конструкции является применение кол­пачка, закрывающего культю корня и спаянного со штифтом. Колпачок может быть паянным из золота, как делали раньше, или штампованным (рис. 100). Для полного охвата культи корня колпачком следует тщательно иссечь остатки эмали под десне-вым краем, придав оставшейся части коронки цилиндрическую форму. Необходимый эстетический уровень достигается в том случае, если культя корня с губной стороны стачивается до дес­ны, а с оральной — выступает над десной на 2—3 мм. Высту­пающая часть корня будет способствовать более прочному сое­динению протеза коронки с корнем.

Рис. 100. Изготовление паяного колпачка:

а — кольцо, б — спаивание кольца с пластинной; я — гонимый юляачокс отмрстчем для штифта на опорном зубе

Изготовленный колпачок заливают воском и накладывают на культю для получения отпечатка устья корневого канала.

фиссурным бором с внутренней стороны колпачка через отпе­чаток входа в корневой канал просверливают отверстие, кото­рое будет точно соответствовать расположению устья корнево­го канала на культе зуба. Это позволит избежать неоправданно­го расширения отверстия в колпачке при попытке просверлить его вслепую. Чрезмерно большое отверстие, значительно пре­вышающее диаметр штифта, затрудняет спаивание колпачка со штифтом или уменьшает прочность их соединения.

К подготовленному каналу корня припасовывают штифт, который может быть изготовлен индивидуально или взят из на­бора стандартных заготовок. Конец штифта должен выступать над колпачком не менее чем на 5—6 мм.

Колпачок проверяют на культе корня. Для этого необходи­мо убедиться в равномерном погружении края колпачка в дес-невую бороздку — не менее 0,5 мм — и плотном охвате шейки зуба. Кроме того, следует проверить совпадение отверстия в колпачке с устьем корневого канала, а также оценить положе­ние губной поверхности колпачка. Она должна быть закрыта десной или находиться с ней на одном уровне.

Через колпачок в канал корня вводят штифт, снимают от­тиск и отливают модель. Штифт спаивают с колпачком на рабо­чей модели.

Точность соединения штифта с колпачком проверяют в по­лости рта, где еще раз необходимо убедиться в плотности при­легания колпачка к поверхности культи корня и оценить поло­жение края колпачка в десневой бороздке. Вновь снимают от­тиски с зубных рядов верхней и нижней челюстей, отливают гип­совые модели, на одну из которых перейдут спаянные штифт и колпачок. Искусственную коронку штифтового зуба Ричмонда, как правило, делают комбинированной, применяя для облицов­ки губной поверхности фарфор или пластмассу. Металлическое крепление для облицовочной части (фасетки) сначала модели­руют из воска с учетом анатомической формы, размеров и со­отношения искусственной коронки с антагонирующими зубами, а затем отливают из металла и спаивают с колпачком. Заканчи­вают изготовление штифтового зуба укреплением в ложе фа­сетки из фарфора или пластмассы (рис. 101).

При проверке готового протеза в полости рта необходимо вновь обратить внимание на глубину залегания края колпачка в десневой бороздке, цвет облицовки и анатомическую форму искусственной коронки по отношению к соседним зубам и анта­гонистам. Оценивая окклюзионные взаимоотношения, следует иметь в виду опасность функциональной перегрузки пародонта при преждевременных окклюзионных контактах. Более того, считается целесообразным выключать штифтовый зуб из ок-

клюзии, предупреждая тем самым расшатывание корня при жевательных движениях нижней челюсти.

Рис. 101. Изготовление штифтового зуба Ричмонда:

1.2— фарфоровая фасонив с тампонами (вид сбою и сверху): 3 — кетовая модель крепленил для облицовочной части us фарфора с литниками; 4— общий вид штифтовою губа Ричмонда;

5 — схематическое изображение; 6 — схематически изображение штифтовою зуба Ричмонда с креплением для пластмассовой облицовки

После оценки качества изготовления штифтового зуба при­ступают к укреплению его на корне. С этой целью корень изо­лируется от попадания на него слюны ватным тампоном, канал корня, культя и штифтовый зуб дезинфицируются спиртом, обезжириваются и высушиваются эфиром или теплым возду­хом. Цемент замешивается такой же консистенции, как для пломбирования канала, и вносится небольшими порциями, по­крывая канал тонким слоем. Оставшуюся, часть цемента исполь­зуют для обмазки штифта и колпачка. Штифт вводят в канал корня, проверяют точность установления колпачка и удержива­ют протез до затвердевания цемента. При удалении остатков цемента следует соблюдать осторожность, движения инстру­мента (крючок, экскаватор) должны быть направлены от режу­щего края к десне. Усилия, приложенные в обратном направ­лении, могут привести к смещению штифтового зуба.

Колпачок, плотно охватывающий культю корня, дает конст­рукции штифтового зуба Ричмонда неоспоримое преимущество

2й2

перед другими конструкциями штифтовых зубов. Он способст­вует укреплению придесневой части корня, усиливает фиксацию штифтового зуба, защищает цемент в канале корня от десневой слюны. В то же время покрытие короткой культи корня колпач­ком имеет и весьма существенные недостатки. Для того чтобы прикрыть колпачок десной, приходится макси