Периоды поведенческих особенностей в экстремальной ситуации.

Поведение в острый период катастрофы обусловлено интенсивной эмоцией страха. Как показали многочисленные исследования поведения человека при катастрофах, при интенсивных обстрелах на войне, не более 15–20% людей способны сохранить самообладание, правильно оценить обстановку и действовать в соответствии с ситуацией.

Большинство людей в первый момент оказываются ошеломленными и малоактивными. Продолжительность этого состояния у психически здоровых людей составляет до нескольких минут (обычно до 10), после чего начинается деятельность для спасения и выживания.

В последующем наблюдается нечеткость воспоминаний об окружающем, свои же действия помнятся хорошо. Характерным является также изменение восприятия времени, течение которого субъективно замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.

Сложные реакции страха протекают в двух вариантах (рис. 2).

Рис. 2. Реакции страха.

При гипердинамическом наблюдается бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений. В ряде случаев наблюдается паническое бегство. При гиподинамическом варианте человек как бы застывает на месте, нередко старается уменьшиться, принимая эмбриональную позу, садится на корточки, охватывает голову руками. Речевая продукция ограничивается восклицаниями, причитаниями. Наряду с психическими расстройствами отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — выкидыши. При реакциях страха сознание сужено, однако сохраняется возможность восприятия окружающего, избирательность поведения и возможность находить выход из затруднительного положения. Особое место в первом, остром периоде занимает угроза развития паники. Индукторы паники (паникеры) — это люди с выразительными движениями, сильным голосом, своими действиями внушающие людям ложную уверенность в целесообразности своих действий. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они создают беспорядок, лишающий возможности действовать массы людей. Эпицентром развития состояний паники обычно являются высоковнушаемые истерические личности с повышенным эгоизмом и самолюбием. Профилактика панических состояний состоит в предварительном обучении людей действиям в экстремальных ситуациях, в правдивой и полной информации на всех этапах развития экстремальной ситуации, специальной подготовке активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся людей и направить их действия на спасение. Для острого периода типичны также острые реактивные психозы.

Фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Она сменяется вялостью, безразличием, идеомоторной заторможенностью. В ряде случаев пострадавшие производят впечатление глубоко ушедших в себя. Другой вариант заключается в развитии так называемой «тревоги с активностью», сопровождающейся двигательным беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью и последующей вялостью, апатией. Происходит мысленная переработка случившегося, осознание утрат, первичная адаптация к новым условиям жизни.

Наблюдаются расстройства ночного сна, чувство повышенной усталости, мышечная слабость, усиление потливости, тремор конечностей. Отмечается тесная связь клинической картины с социальной ситуацией.

1.7.2. Поведенческие реакции пострадавших

Люди, спасшиеся в экстремальной ситуации, долгое время испытывают те или иные патологические изменения в психической сфере (посттравматический синдром). Психотравмирующие обстоятельства экстремальных ситуаций не проходят бесследно для пострадавших (рис. 3).

В среднем у 30-35 % таких людей отмечаются признаки разнообразных соматических и психических расстройств, примерно у 40-44% — признаки социальной дезадаптации, выражающиеся в изменении моральных ценностей и норм, социальной изоляции и др. Характер и интенсивность психогенных расстройств зависит от степени выраженности реальной витальной угрозы в экстремальной ситуации (Никифоров С.Г., 2003).

Рис. 3. Поведенческие реакции пострадавших.

Человек, пострадавший в результате происшествия, находится под воздействием множества стрессогенных факторов. Основным и наиболее значимым из них является боль. Причем болевое воздействие на организм человека является двойственным: не только психологическим, но и физиологическим. Выраженные болевые ощущения ведут к серьезным нарушениям сознания пострадавшего и развитию так называемого болевого (травматического) шока, что может в свою очередь привести к значительному ухудшению состояния и даже смерти.

Кроме боли часто встречаются страхи:

Ø Страх смерти (большинство людей боятся смерти, особенно внезапной).

Ø Страх обезображивания, потери конечности и т.д. (в основном, страх обезображивания присущ женщинам).

Ø Страх неграмотности оказывающего помощь. Не всегда пострадавшие осведомлены о квалификации спасателя, иногда в силу ряда причин им кажется, что спасатель действует неправильно, и они пытаются руководить им, направлять его действия.

Ø Страх за пострадавших близких, особенно если в результате происшествия утрачен визуальный или иной контакт с ними. Подчас пострадавшие могут даже отказываться от помощи, приуменьшая тяжесть своего состояния для того, чтобы спасатели в первую очередь начали оказывать помощь их родным и близким.

Ø Ощущение брошенности. При большом количестве пострадавших спасатель начинает оказание помощи людям с более тяжелыми повреждениями. Естественно, люди, которые временно остаются без оказания помощи, могут бояться того, что им не будет своевременно и правильно оказана помощь.

Основное правило борьбы с болью и страхом – ложь во спасение (Чурсин А., Неудахин Г., Наливаева О., 2005).

Среди психопатологических изменений после травм у людей чаще всего встречаются следующие:

Причиной психогений может быть готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленности организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напряжения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт, психопатий. Интенсивность психической травмы, необходимая для возникновения психогений, находится в обратно пропорциональной зависимости от предрасположенности к «психическому срыву». Форма психогений зависит от особенностей психической травмы: острая травма вызывает эффективно-шоковые психозы, подострая — реактивную депрессию, реактивный параноид, псевдодеменцию, хроническая — неврозы.

В основе неврозов лежит непродуктивно и нерационально разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности, сопровождаемое болезненно-тягостными переживаниями неудачи, неудовлетворения потребностей, недостижимости жизненных целей, невосполнимости потери и т.д. Это противоречие — невротический конфликт — закладывается преимущественно в детстве, в условиях нарушенных отношений с микросоциальным окружением, в первую очередь с родителями.

Невротические реакции появляются в ответ на относительно слабые, но длительно действующие раздражители, которые приводят к постоянному эмоциональному напряжению или внутренним конфликтам. При неврозах не наблюдается значительных изменений поведения, отсутствует свойственная психозам симптоматика (бред, галлюцинации, помрачение сознания и др.). На первый план выступают расстройства эмоциональной сферы и соматовегетативные расстройства. Часто при неврозах проявляются нарушения деятельности различных внутренних органов и систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной и др.), исчезающие по мере лечения невроза как основного заболевания.

В отличие от других личностных патологий, неврозы обладают следующими признаками (рис. 4):

Рис. 4. Признаки невроза.

Причины суицидов разнообразны и коренятся как в личностных деформациях субъекта и психотравмирующей обстановке, окружающей его, так и в социально-экономической и нравственной организации общества.

Апатия протекает на фоне сниженной физической и психологической активности и может быть кратковременной или долговременной. Формируясь в основном в результате усталости, истощения или длительно протекающего расстройства психики, это состояние иногда возникает при некоторых органических поражениях головного мозга, при слабоумии, а также как следствие продолжительного соматического заболевания. От апатии отличается внешне сходное состояние подавленности при неврозах.

Признаки аутизма:

ü Снижается возможность произвольно управлять своим мышлением, отключаться от мучительных мыслей вокруг ограниченных тем и желаний.

ü Проявляются попытки избежать любых контактов.

ü Исчезает потребность в совместной деятельности.

ü Утрачивается способность к интуитивному пониманию окружающих, к проигрыванию ролей окружающих.

ü Возникает неадекватное эмоциональное реагирование на поведение окружающих.

Этими сигналами могут быть запахи, зрелища, звуки, которые как будто бы пришли «оттуда». Непрошенные травмирующие воспоминания сопровождаются сильным чувством тревоги и страха.

Сны такого рода бывают обычно двух типов:

1. С точностью видеозаписи передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека.

2. Отчасти напоминают травмирующее событие. Человек пробуждается от такого сновидения совершенно разбитым, с напряженными мышцами, в обильном поту.

В этом отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно снова переживает прошлое травмирующее событие: действует, думает, чувствует как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.

Он боится заснуть, чтобы снова не увидеть жуткий сон. Бессонница может быть вызвана и очень высоким уровнем тревожности, неспособностью человека расслабиться, а также непреходящим чувством физической или душевной боли.

Считается, что это состояние характерно для тех, кто больше страдает «эмоциональной глухотой», т.е. неспособностью переживать радость, любовь, сострадание после травмирующего события. Сильное чувство вины провоцирует приступы аутоагрессивного поведения.

Интенсивность ее более выражена при внезапной утрате, чем при утрате постепенной. Существуют утраты, которые могут спровоцировать реакцию горя. Это - потеря социального статуса, потеря членства в определенной группе, потеря работы, потеря жилья. Особое место среди утрат (преимущественно среди одиноких) занимает потеря любимых домашних животных. Значимой утратой может оказаться и потеря идеалов или образа жизни индивида.

1.7.3. Психогенные расстройства на воздействия экстремальной ситуации

Возможность возникновения и характер психогенных расстройств, их частота, выраженность, динамика зависят от многих факторов (рис. 5):

Рис. 5. Факторы возникновения психогенных расстройств.

Указанные факторы имеют различное значение на разных периодах развития катастрофы. Особенности катастрофы в большей степени определяют характер психических расстройств острого периода, тогда как в отдаленном периоде все большее значение приобретают особенности личности (рис. 6):

Рис. 6. Особенности личности, влияющие на характер психических расстройств.

Наиболее часто наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф психогенные расстройства можно объединить в три группы (рис. 7).

Рис. 7. Группы часто встречающихся психогенных расстройств.

Выявляется преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических характеристик, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности. На социальном уровне данной группе свойственны: критическая оценка происходящего, целенаправленная деятельность. Реакция носит преходящий характер.

На социальном уровне свойственно снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности, возникновение межличностных конфликтов.

Динамика биологических и личностно-типологических механизмов в формировании психофизиологических нарушений невротического уровня имеет системный характер (рис. 8).

Рис. 8. Основные факторы, влияющие на формирование психопатологических проявлений (Александровский Ю.А., 1991).

Разные этапы развития психогенных расстройств характеризуются различными клиническими проявлениями. Для непатологических невротических проявлений характерны астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей. При невротических реакциях отмечается контролируемое чувство тревоги и страха, разнообразные невротические расстройства. Кроме этого, возможна определенная декомпенсация личностно-типологических особенностей.

К числу основных факторов, способствующих возникновению и развитию психогенных расстройств, могут быть отнесены:

Как показали специальные исследования, психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиникой нарушений, развивающихся в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Мокшанцев Р.И., 2001):

1. Вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей.

2. Клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный характер, как при «обычных» психотравмирующих обстоятельствах, и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

3. Несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

В настоящее время психогении при экстремальных ситуациях принято разделять на невротические реакции и состояния (неврозы) и реактивные психозы.

Психогенные невротические состояния. Их развитию способствуют личностные особенности. Наблюдается неспособность адаптироваться к новой ситуации, наличие сопутствующих вредностей и хронизация психотравмирующей ситуации.

Невротические состояния представлены стабилизированными и усложняющимися невротическими расстройствами (рис. 9):

Рис. 9. Формы невротических расстройств.

Психогенные невротические реакции. Характеризуются остро возникающими астеническими, депрессивными, истерическими и другими синдромами невротического уровня, возникающими в ответ на психотравму и сохраняющимися в течение короткого периода, зачастую разрешаются самостоятельно.

Однако при этом наблюдается снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности. Своевременная, подчас короткая, но интенсивная психиатрическая (психотерапевтическая) помощь способна оборвать реакцию.

Данные группы нарушений и расстройств могут иметь характер динамического развития, постепенно сменять друг друга, переходя от непатологических форм к патологическим.

Реактивные психозы. Характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, которые лишают человека возможности правильно (неискаженно) воспринимать происходящее и на продолжительное время лишают работоспособности.

При этом отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев соматические нарушения настолько выражены, что являются ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы развиваются, остро, чаще на фоне астенизации. В этом случае человек представляет опасность для себя и окружающих и ему требуется немедленная помощь.

В качестве самостоятельной нозологической единицы в 1980 году M.J. Horowirz (Сидоров П.И., Литвинцев С.В., Лукманов М.Ф., 1999) предложил выделять посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Проявления ПТСР можно считать первоначально адекватной реакцией на пережитую чрезвычайную (для данной конкретной личности) ситуацию, которая становиться болезненной лишь в зависимости от влияния дополнительных патогенных факторов. Ряд ученых считает, что переживания людей подвергшихся «экстраординарному стрессовому воздействию» являются «нормальной реакцией здоровых людей», а неполноценными следует считать лиц, переживших экстремальную ситуацию и впоследствии не обнаруживающих моральных страданий или не выявляющих каких либо психических расстройств.

Диагностическое значение критериев ПТСР объединено в следующую клиническую картину (рис. 10):

Рис. 10. Клиническая картина ПТСР.

Воспоминания о травмирующем событии.

Ø Рецидивирующие тревожные воспоминания.

Ø Тревожные мысли о случившейся стрессовой ситуации.

Ø Чувство возврата травмирующей ситуации, имевшей место в прошлом (иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды видения прошлого).

Ø Тревожность и беспокойство возникают и обостряются при контакте с объектами, символизирующими или напоминающими травмирующую ситуацию.

Избегание ситуаций, связанных с психической травмой.

ü Попытки избегания мыслей и чувств, связанных с травмой.

ü Попытки избегания действий или ситуаций, пробуждающих воспоминания о травме.

ü Общая или частичная амнезия, связанная с травмой.

ü Значительное снижение интереса к важным делам, текущей деятельности (психологический регресс).

ü Ощущение отрешенности и отчужденности.

ü Снижение эмоциональной реактивности, эмоциональная тупость.

ü Предчувствие скорой смерти.

Признаки гипервозбудимости.

v Трудности с засыпанием, постоянные пробуждения.

v Раздражительность или вспышки гнева.

v Трудности с концентрацией внимания.

v Боязливость.

v Повышенная настороженность.

Длительность симптомов.

Диагноз посттравматического стрессового расстройства достоверен при длительности клинической симптоматики более 1 мес. Разрыв между происшествием и появлением симптоматики, как правило, не превышает 6 мес. После этого срока причинная связь сомнительна.

Основные правила лечения посттравматического стрессового расстройства включают в себя психотерапию и лекарственную терапию.

Существуют факторы рискадля возникновения ПТСР у детей и подростков (рис. 11).

Рис. 11. Факторы рискавозникновения ПТСР у детей и подростков.

Особо следует отметить повышенную внушаемость пострадавших и расстройства психоэмоционального поведения. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх, начинают посещать казино и залы игровых автоматов. В последующем некоторых азартные игры захватывают так сильно, что они становятся «игроманами» и нередко проигрывают все, вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья (в случае его потери при чрезвычайной ситуации). При ПТСР индивид постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что снижает порог утомляемости. Чрезмерная утомляемость, наряду с другими расстройствами (снижение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) ведет к снижению работоспособности. Пострадавшие затрудняются выделить главную задачу, при получении очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся принятие ответственных решений переложить на других и т.д. В большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») снижение своего профессионального уровня и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы (неинтересна, не соответствует уровню и прежнему социальному положению, малооплачиваема), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже предлагаемой зарплаты (Кекелидзе З.И., 2004).

Исходя из этого профилактика возникновения ПТСР и реабилитация лиц, подвергшихся стрессу, должна проводиться задолго до начала болезненного процесса. Причем успешность его в значительной степени будет определяться изменением отношения общества, средств массовой информации и государственных институтов к пострадавшим в ЧС.

1.7.4. Периоды развития психогений в остро возникшей жизнеопасной ситуации

Обобщающие исследования психических расстройств в экстремальных ситуациях дают возможность схематически выделить три периода в их развитии (Кекелидзе З.И, 2004) (рис. 12):

Рис. 12. Периоды развития психических расстройств.

Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

Основные травмирующие факторы (рис. 13):

Рис. 13. Травмирующие факторы.

Основные психические реакции участников (рис. 14):

Рис. 14. Психические реакции острого периода.

Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенодепрессивными проявлениями.

Основные психические реакции участников (рис. 15):

Рис. 15. Психические реакции периода «нормальной жизни в экстремальных условиях».

При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. В этих случаях наблюдается как «соматизация» многих невротических расстройств, так и противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация», связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших.

Основные травмирующие факторы (рис. 16):

Рис. 16. Травмирующие факторы.

Основные психические реакции участников (рис. 17):

Рис. 17. Психические реакции периода «калькуляции» утрат.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов (рис. 18). Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково.

Рис. 18. Группы факторов, влияющие на периоды развития и компенсацию психогенных расстройств.

По мнению американских врачей-психиатров (Никифоров Г. С., 2003), для дифференцированной диагностической установки при идентификации расстройств в динамике целесообразно выделять три фазы (рис. 19).

Рис. 19. Идентификация расстройств в динамике.

1. Предвоздействие (pre impact phase), включающее ощущения беспокойства и угрозы.

2. Воздействие (impact phase), длящееся от начала стихийного бедствия до момента эвакуации пострадавших из района бедствий. Характеризуется доминированием эмоций страха.

3. Послевоздействие (post impact phase), начинающееся через несколько дней после стихийного бедствия или катастрофы. В этой фазе выделяют четыре субфазы, которые проходят психические реакции при катастрофах:

«Героическая фаза».Непосредственно связана с моментом катастрофы и длится несколько часов. Для нее характерно демонстративное героическое поведение, желание помочь людям, альтруизм, формирование ложных представлений о возможности преодолеть случившееся.

Фаза «медового месяца».Длится от недели до 3-6 месяцев. Выжившие испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых, надеются и верят, что все проблемы и трудности вскоре будут разрешены.

«Фаза разочарования».Длится от 1 года до 2 лет. Чувства разочарования, гнева, негодования возникают вследствие крушения различных надежд.

«Фаза восстановления».Наступает когда выжившие осознают, что им самим необходимо решать свои проблемы и налаживать свой быт.

Однако М. М. Решетников и С. В. Чермянин (Никифоров Г. С., 2003) выделили отдельные стадии периода воздействия и первых этапов послевоздействия, который был назван ими «периодом острых эмоциональных реакций». Критерием выделения данных фаз для авторов послужила динамика психофизиологического состояния пострадавших.

Около 30% пострадавших отмечали, что в этот период они испытали подъем работоспособности и увеличение физических сил в 1,5-2 раза.

В этот период высока вероятность развития панических реакций. Большинство пострадавших отмечали возникновение этой стадии при первых контактах с получившими травмы, при первых увиденных телах погибших, когда к ним приходило осознание масштаба трагедии, что в целом сопровождается повышением уровня стресса.

Рис. 20. Проявления поведенческих реакций.

1.7.5. Организация и содержание психологической и психиатрической помощи

При всем многообразии характера катастроф, стихийных бедствий и крупных аварий едиными остаются принципы оказания психиатрической помощи (рис. 21).

Рис. 21. Принципы оказания психиатрической помощи.

1. Профессионализм — грамотное и своевременное проведение специальных мероприятий в максимальном объеме.

2. Приближенность — максимальное приближение помощи к очагу поражения.

3. Неотложность — оказание помощи в максимально короткий срок.

4. Преемственность — соблюдение единых принципов оказания помощи с последовательным наращиванием лечебных мероприятий.

5. Надежность — поддержание у пострадавших уверенности в своевременном и качественном оказании им помощи.

6. Простота — общедоступность и ясность организации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

7. Индивидуальность — оказание помощи с учетом личности и индивидуального своеобразия психических проявлений.

Организация и конкретное содержание медицинской помощи определяется рядом факторов:

Ø Вид и характер катастрофы.

Ø Масштаб катастрофы (территориальная распространенность, особенности разрушений).

Ø Географические условия (характеристики местности, климата).

Ø Технические средства (транспорт, связь).

Ø Бытовые условия (питание, жилье, одежда, адекватная информация о случившемся).

Ø Медицинские силы и средства.

Ø Структура психических расстройств в «период покоя».

Ø Частота и привычность подобных экстремальных ситуаций.

Ø Величина и структура санитарных потерь (хирургического, терапевтического, психиатрического профиля).

На разных этапах развития ЧС различные факторы будут доминировать, приобретая ключевое значение. Естественно, во всех случаях утяжелять ситуацию будут масштабность и внезапность катастрофы, одномоментность возникновения санитарных потерь, недостаток сил и средств (в том числе и медицинских) для ликвидации ее последствий. При катастрофах решающее значение приобретает способность каждого врача, независимо от профиля его деятельности, оказать грамотную помощь при психогениях, радиационных, химических, термических поражениях, травмах.

В экстремальной ситуации, когда появляется большое количество лиц с психогенными расстройствами, необходима рационально упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств, используя которую любой врач будет способен быстро и грамотно решать вопросы медицинской сортировки, определять объем необходимой помощи, степень опасности для окружающих, очередность и вид эвакуации. Исходя из этих соображений предлагается классификация, разработанная Ю.А. Александровским (1991). Поэтапное изложение ее представлено с тем, чтобы облегчить проведение медицинской сортировки применительно к оценке психического состояния:

Первая врачебная помощь оказывается в медицинских отрядах, где по схеме развертывания предусмотрен психоизолятор. Медицинскую сортировку хирурги, терапевты, врачи общей практики будут осуществлять в тяжелых условиях. Поэтому необходимо пользоваться сокращенной синдромальной оценкой психопатологической картины (рис.22).

Рис. 22. Критерии медицинской сортировки в экстремальных ситуациях.

В процессе медицинской сортировки выделяются следующие группы (рис. 23):

Рис. 23. Медицинская сортировка по группам.

Основной целью психолого-психиатрической помощи в ЧС является сохранение психического и соматического здоровья пострадавших, а также устранение дополнительной угрозы жизни как самого пострадавшего, так и его окружения в силу особых изменений психического состояния и поведения, не адекватного складывающейся ситуации (Проселкова Е.В., 2005).

Данная цель может быть достигнута как единовременно, так и поэтапно (рис. 24, 25, 26).

Рис. 24. Первый этап психолого-психиатрической помощи.

Рис. 25. Второй этап психолого-психиатрической помощи.

Рис. 26. Третий этап психолого-психиатрической помощи.

Первый этап психолого-психиатрической помощи начинается с момента прибытия бригад экстренной медицинской помощи в зону ЧС. До прибытия формирований СМК первую помощь пострадавшим могут оказать лица, находящиеся рядом с очагом катастрофы.

Второй этап в виде квалифицированной медицинской помощи осуществляется в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации лечебных учреждениях.

Третий этап начинается с момента эвакуации пострадавшего в специализированное психиатрическое учреждение, где ему оказывается специализированная психолого-психиатрическая помощь.

Предлагаемая организация психолого-психиатрической помощи носит комплексный и динамический характер. Успех лечебно-профилактических мероприятий, предупреждение панических реакций зависит в значительной мере от точности оценки состояния, правильности диагноза, обоснованности выбора цели и «мишеней» (для адекватного применения различных методов и средств лечения), прогнозирования ближайших и отдаленных последствий, преемственности в лечебном процессе, а также от организации неотложной психолого-психиатрической помощи в кратчайшие сроки. Внедрение предлагаемой концепции, несомненно, будет способствовать повышению качества и эффективности оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (Проселкова Е.В., 2005).

Дифференциальная диагностика проявления признаков стрессовой ситуации:

1. Острое соматическое заболевание, сопровождающееся сходной клинической симптоматикой, например острая инфекция ЖКТ.

2. Физическая травма, вызывающая тревожность, дезориентацию, нарушения сознания и т. д. (шок, кровотечение, контузия, сотрясение мозга).

3. Панические расстройства (при острой стрессовой реакции всегда имеет место предшествующая стрессовая ситуация, вызывающая тревожность).

4.Обострение после стресса уже имеющихся психических расстройств (в этом случае стрессовое расстройство — обычно не самостоятельный диагноз).

5. Дифференциальная диагностика полностью основана на оценке ситуации и обследовании больного.

Общие принципы терапии выхода из кризиса после возникновения критической ситуации следующие (рис. 27):

Рис. 27. Общие принципы терапии выхода из кризиса.

Основные правила лечения при наличии признаков стрессового расстройства:

1. Обоснованных рекомендаций не существует.

2. Пациента выслушивают и ободряют, согласно инструкциям по оказанию первой психологической помощи в критических ситуациях.

3. Больного не следует оставлять в одиночестве. Возможно создание групп, в которых наблюдает за пациентами и оказывает психологическую помощь один человек.

4. При выраженной тревожности или невозможности заснуть в течение нескольких ночей назначают быстродействующие бензодиазепины, предпочтительно после консультации психиатра.

5. При сохранении симптоматики в течение нескольких дней, больных направляют в стационар (общего профиля или психиатрический) для лечения, проводимого специалистами по кризисным или стрессовым ситуациям. Как правило, большинство острых стрессовых реакций разрешается самопроизвольно благодаря поддержке, оказываемой окружающими в острую фазу.

После произошедшего чрезвычайного события (непосредственно после инцидента) существует алгоритм действий медицинского персонала:

1. Необходимо как социальное, так и психологическое вмешательство. Организация последнего — обязанность медицинского персонала.

2. Группы пострадавших приглашают для беседы о случившемся критическом событии, вызвавшем психологический стресс, в течение 1-3 дней.

3. Пострадавшим и медицинскому персоналу, подвергшимся тяжелому стрессу, в тот же день проводят сеансы психотерапии по снятию стресса.

4. Пациентам с явными симптомами стресса обеспечивают соответствующую помощь в учреждении здравоохранения или в центре по лечению когнитивных расстройств.

5. Нуждающихся в социальной помощи и поддержке необходимо направить к работникам соответствующих социальных служб.

Инструкции по выполнению первой психологической помощи (Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М., 2001):