ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

(диагностический алгоритм по Соколову и Савельеву)

Плеврит

¯

Лучевое исследование

¯ Транссудат

Эвакуация жидкости ® Исследование жидкости Экссудат

¯

Повторное лучевое исследование Продолжить исследование

+ томография

¯

Изменения в легких Изменений в легких Исследование экссудата

имеются нет (цитологическое, б/х,

биологическое)

Диагноз Диагноз Диагноз Диагноз

установлен не установлен установлен не установлен

¯ ¯

Биопсия патологического Биопсия плевры

образования, плевры

¯ ¯

Диагноз Диагноз Диагноз Диагноз

установлен не установлен установлен не установлен

¯ ¯

Продолжить Продолжить

обследование или лечение обследование

7. Лучевое исследование, традиционно представленное на начальном этапе одним из вариантов обзорного снимка ОГК в ортопозиции (рентгенография, крупнокадровая или цифровая флюорография), выявляет плевральные изменения. Выраженность таких изменений может варьировать от малых признаков, позволяющих лишь заподозрить небольшие наддиафрагмальные выпоты, до четкой классической картины свободных косто-диафрагмальных выпотов и осумкованных плевритов. В целом, полиморфизм рентгенологической картины зависит не только от количества жидкости, но и от морфологических особенностей плевритов.

Так, при свободном плевральном выпоте (СПВ) можно условно выделить несколько фаз:

1. Фаза диафрагмального СПВ обусловлена накоплением жидкости в наддиафрагмальном пространстве. При этом смещается кверху нижний край легкого и жидкость не видна в синусах. Картина характерна для небольших количеств жидкости (до 75 мл), но в некоторых случаях может наблюдаться и при значительных ее количествах (до 500 и даже 1000 мл). В таких случаях наличие плевральной жидкости (ПЖ) можно заподозрить по следующим признакам:

- в прямой проекции

а) кажущееся высокое положение купола диафрагмы на стороне выпота

б) изменение формы купола диафрагмы по типу «горбатого купола» со смещением его наиболее высокой точки от центра к периферии

в) заострение угла наружного косто-диафрагмального синуса по сравнению со «здоровой стороной»

г) увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и нижним краем левого легкого (при левосторонних выпотах) более 15-20 мл.

- в боковой проекции

а) закругление заднего реберно-диафрагмального синуса

б) появление треугольной тени в базальном отделе основной междолевой щели

2. Фаза косто-диафрагмального СПВ. При дальнейшем накоплении жидкости она выходит в задний, а затем в наружный реберно-диафрагмальный синус, вначале лишь закругляя и вуалируя его, а затем накапливается в паракостальном пространстве, формируя картину типичного затемнения треугольной формы с менискообразным верхне-внутренним контуром. При этом, по Hessen, смещение проекций верхней и нижней границ выпота происходит в определенной закономерности:

Изменение соотношения верхней и средней границ, неровность и нечеткость менискообразного контура тени выпота нередко свидетельствуют о наличии спаечного процесса в плевральной полости. Кроме того, накопление жидкости в количестве 1,5 л и более приводит к смещению средостения в противоположную от выпота сторону.

3. Фаза тотального (массивного) СПВ характеризуется затенением всего легочного поля с обязательным выраженным смещением средостения. В такой ситуации легкое на стороне СПВ находится в состоянии компрессионного ателектаза и может не визуализироваться. О сохраненной вентиляции легкого свидетельствует появление на глубоком вдохе участка просветления в области головки корня (окошко Прозорова).

Осумкованные плевриты (ОП)

Высокая склонность плевральных листков к слипчивым процессам нередко обусловливает появление спаек при экссудативных плевритах, особенно туберкулезной этиологии, уже в первую неделю заболевания. Несвоевременно начатое лечение или неблагоприятное течение ЭП может приводить к осумкованию ПЖ в различных отделах гемиторакса. При этом рентгенологическая картина зависит от локализации таких осумкований. Различают апикальные (верхушечные), паракостальные (пристеночные), парамедиастинальные (околосредостенные), интерлобарные (междолевые) и диафрагмальные (базальные) ОП. Кроме того, существуют варианты со смешанной локализацией, например: апикопаракостальный, костопарамедиастинальный и т.д. Каждая разновидность ОП характеризуется своеобразной картиной осумкований ПЖ на фоне выраженных, в различной степени, плевральных наслоений.

Нередко ОП подобен «персту», указывающему на неблагополучие в соседних с ним участках легкого.

Таково краткое изложение особенностей рентгенологической картины при различных вариантах плевритов. Однако, следует заметить, что практически всегда обзорные снимки необходимо дополнять другими методами и приемами лучевой диагностики, которые позволяют получить достоверную информацию о наличии, количестве, локализации ПЖ и помогают решить вопрос о возможности плевральной пункции.

8. Пункция плевральной полости (торакоцентез) с целью получения ПЖ при классической картине СПВ со значительным или большим количеством жидкости может проводиться в точке максимальной тупости, определяемой при перкуссии. В прочих вариантах определение эффективных точек возможно при рентгеноскопии и УЗИ. Но ультразвуковое исследование является более предпочтительным и остается единственно пригодным для этого методом при плевритах с малым количеством свободной, осумкованной или разграниченной спайками жидкости, а также при плевритах парамедиастинальной локализации.

Выполнение торакоцентеза у больных со спайками в плевральной полости требует соблюдение следующего правила: пункция проводится сразу после разметки точек во избежание перемещения жидкости в плевральной полости при сохранении вертикального положения больного.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

В практике различают пять основных патогенетических причин развития заболевания, сопровождающегося накоплением плевральной жидкости:

1. Воспаление.

2. Нарушение крово- и лимфообращения.

3. Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

4. Опухолевое поражение плевры.

5. Нарушение целостности плевральных листков.

Ниже приведены варианты плевральных выпотов по Н.С.Тюхтину, С.Л.Полетаеву (1989):