Опухолевой плеврит.

Для этой группы больных характерен возраст старше 40 лет, жалобы на одышку, боль в груди на стороне выпота, общую слабость, снижение массы тела и (или) потерю аппетита. Длительность заболевания более 1,5 месяцев, начало его "холодное" или бессимптом­ное. Частота дыхания часто превышает 20 в минуту, пульс более 90 уд/мин. Реакция Манту может быть отрицательной или положительной нор­мэргической. В периферической крови обнаруживается нормальное содержа­ние форменных элементов, повышение СОЭ более 15 мм/час. В плазме повы­шен уровень фибриногена, сиаловых кислот, СРБ, снижено содержание аль­буминов, нормальное количество глюкозы и остаточного азота. Определение уровня содержания амилазы в плевральной жидкости может быть использована в целях дифференциальной диагностики при подозрении на злокачественность. Важным признаком опухолевого плеврита считается неиссякаемое накопление экс­судата. Геморрагический выпот встречается в 18-20%. Характерна тран­формация серозного выпота в геморрагический. Содержание белка в нем обычно более 3%, плотность более 1,015, проба Ривальта положительная. Число эритроцитов превышает 100 в п/зр, лейкоцитов - менее 50 в п/зр, коэффициент э/л более 1,0. Лимфоциты составляют более 70%, нейтрофилы менее 30%, эозинофилы обычно отсутствуют, нередко обнаруживаются ати­пичные и опухолевые клетки, иногда - конгломераты последних. рН жид­кости колеблется в пределах 7,37-7,50. Содержание глюкозы и сиаловых кислот ниже, чем в крови. Наряду с этим при опухолевом плеврите иногда может встречаться выпот транссудативного типа с низким удельным весом и содержанием белка ниже 3%.

Накопление жидкости обусловлено несколькими факторами, главными из которых могут быть нарушение проницаемости плевры за счет ее метастатического поражения; поражение внутригрудных лимфоузлов и грудного лимфатического протока (хилоторакс); снижение внутриплеврального давления, например, при ателектазе, осложняющем центральный рак бронха; развитие гемодинамических нарушений при массивном легочно-плевральном процессе.

Около 40-70 % плевральных злокачественных выпотов регистрируется при раке легких. При первичном обследовании больных раком легкого плеврит выявляется в 15 % случаев, а в дальнейшем - в 50 %. Раковый плеврит чаще наблюдается при аденокарциноме. На втором месте по частоте выявления выпота находится рак молочной железы, далее следует рак других органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря и пр.).

По ряду параметров картины туберкулезного и ракового плеврита отличаются друг от друга: при раке двусторонний выпот наблюдается в 7 раз чаще, а прогрессирующее течение или стабильный выпот в 8 раз чаще по сравнению с туберкулезом. Признаки осумкования жидкости, развитие адгезивного плеврального процесса в течение 2-4 месяцев практически с одинаковой частотой отмечались при обоих заболеваниях.

Главным различающим признаком можно считать картину легочного поражения: легочные проявления туберкулеза сопровождают плеврит в 30 % случаев, в 70 % наблюдений изменений в легких нет. При раке: в 70 % случаев выявляются признаки, соответствующие центральному или периферическому раку легкого, гематогенному и лимфогенному метастазированию злокачественной опухоли другой локализации. Лучше легочные поражения выявляются после эвакуации жидкости. Кроме того, в 25 % случаев при комплексном лучевом обследовании других органов выявлен рак желудка, кишечника, почек, поджелудочной железы и т.д. У 5 % больных первичный узел не был диагностирован, хотя на основании цитологического исследования экссудата, пункционной и другой биопсии диагноз рака морфологически подтвержден.

Наиболее важное значение для выяснения причины плеврального выпота имеет оценка легочных изменений, их характер и локализация, картина поражения соответствующих зональных или сегментарных бронхов, корней легких. При туберкулезе очагово-фокусные и сегментарные затемнения более полиморфны, нередко сопровождаются деструкцией. При центральном раке наблюдаются эндоперибронхиальный стеноз, ателектаз, пневмонит, при периферическом - одиночный узел, при метастазах - множественные узловые тени или лимфогематогенное метастазирование. В тех случаях, когда раковый метастатический плеврит развивается при метастазировании рака из других органов, лучевое исследование (УЗИ, КТ) в большинстве случаев позволяет выявить этот орган.

При плеврите, обусловленном центральным раком легкого, лучевое исследование (продольная томография или КТ) позволяет выявить раковый эндо-, перибронхиальный стеноз соответствующего бронха, пневмонит и выпот. При бронхоскопии и биопсии осуществляется морфологическая верификация процесса.

При периферическом раке и множественных гематогенных метастазах в легкие, осложненные выпотом, морфологическое подтверждение осуществляется как при пункционной игловой биопсии образования, так и при цитологическом исследовании экссудата. Но в данном случае рентгенологическая картина достаточно характерна и в большинстве своем отлична от туберкулеза.

Наиболее сложной для отличительной диагностики с туберкулезом является картина при бронхиолоальвеолярном раке, осложненном выпотом. Заболевание, как правило, имеет многомесячный анамнез, сопровождается кашлем, нарастанием одышки и увеличением количества мокроты. На фоне пониженной воздушности легкого бронхи среднего и малого калибра становятся видимыми (воздушная бронхография). Плеврит длительное время не диагностируется. В отличие от картины при туберкулезе легочные фокусы не имеют деструкций и располагаются в нижних отделах легких. Вопрос решает трансбронхиальная биопсия легких.

В ряде случаев признак злокачественности плеврита - бугристое утолщение плевры, сочетающееся с выпотом, можно выявить при УЗИ и КТ. Это позволяет предполагать злокачественный характер выпота и тем самым исключить туберкулез. Как мы уже отметили, в 5 % случаев первичная локализация опухоли не была установлена, несмотря на комплексное обследование. Однако морфологическая верификация была возможна на основании биопсии плевры или цитологического исследования выпота.

Доказательством опухолевой природы выпота служит обнаружение опу­холевой ткани в биоптате плевры, полученных путем слепой пункции или при торакоскопии. Неуклонное ухудшение состояния больных в ходе лече­ния подтверждает злокачественный характер заболевания.

Мезотелиома.

Мезотелиома - злокачественная опухоль плевры, исходящая из мезотелия. По гистологической картине различают эпителиальную, мезенхимальную и смешанную формы. В зависимости от характера роста и стадии ее развития выделяют следующие варианты рентгенологической картины:

1. Ограниченная узловая.

2. Диффузно-экссудативная с малой массой опухоли.

3. Диффузно-пластинчатая.

4. Диффузно-узловая.

Опыт показывает, что практически во всех случаях мезотелиомы, которая сопровождается плевральным выпотом, у больных диагностируют плеврит и лечат их по поводу туберкулеза.

По ряду рентгенологических симптомов туберкулезный плеврит и мезотелиома плевры существенно отличаются друг от друга. Так, смещение средостения в сторону поражения наблюдалось лишь при мезотелиоме (6 %). А уменьшение объема гемиторакса на стороне поражения наблюдали при туберкулезе в 2,5 % случаев, в то время как при мезотелиоме - в 72 %. Кроме того, утолщение плевры более чем на 5-10 мм на большом протяжении, бугристость и двухконтурность утолщенной плевры, в том числе у ряда больных в сочетании с деструкцией грудины и ребер, наблюдали у 92 % лиц с мезотелиомой. Такая картина свидетельствует отнюдь не о ранней диагностике заболевания.

Когда опухолевое поражение имеет малую массу и незначительную распространенность по плевральной поверхности, отличие мезотелиомы от туберкулезного плеврита затруднено. Сравнение рентгенологических картин туберкулезного плеврита и плеврального поражения при мезотелиоме показывает, что в отличительной диагностике этих заболеваний наибольшее значение имеет не оценка особенностей картины собственно выпота (свободный, осумкованный, стабильный или прогрессирующий), а рентгеноморфологическая картина плевральных утолщений, плотность их по КТ, характер внутреннего контура плеврального утолщения, тканей грудной клетки (переход опухоли на грудную стенку).

Наиболее сложно отличить туберкулезный плеврит от экссудативной фазы мезотелиомы плевры при малой массе опухолевой ткани. В этом случае процесс чаще расценивают как туберкулезный. Неэффективная терапия, быстрое восстановление жидкости после эвакуации должно насторожить в отношении злокачественного характера выпота. Поэтому многократное цитологическое исследование экссудата, а при отрицательном результате торакоскопическая биопсия являются обязательным условием диагностики характера процесса.

При мезотелиоме, развивающейся в виде одиночного узла, наличие жидкости в плевральной полости не характерно. При КТ определяется мягкотканное образование, которое может быть верифицировано при пункции или торакоскопии с последующим удалением. Иногда после перенесенного воспалительного процесса (туберкулез, травма, пневмония) развивается ограниченное уплотнение плевры, требующее отличие от мезотелиомы, хотя контур может быть четким. Выпот не характерен. Уточнение диагноза возможно при биопсии.

Туберкулезный плеврит в 70 % случаев диагностирован у лиц в возрасте до 40 лет, а мезотелиома - в 90 % наблюдений у лиц после 40 лет. Поэтому при прочих равных условиях этот критерий может способствовать принятию решения о необходимости биопсии. Клинические проявления болезни за исключением ситуаций, когда мезотелиома плевры была в далеко зашедшей стадии (болевой синдром, плевропневмоцирроз, кахексия), вряд ли могут служить критерием для различия этих заболеваний. Боль в грудной клетке наблюдалась в 76 % случаев при туберкулезе и в 70 % - при мезотелиоме, одышка - соответственно в 40 и 76 %, кашель - в 50 и 35 % случаев. В то же время начальные проявления болезни при мезотелиоме у большинства больных ретроспективно расценивались как малозаметные, незначительные и т.д. При туберкулезе в 80 % наблюдений отмечается острое или подострое развитие заболевания.

При отличительной диагностике экссудативного туберкулезного плеврита и мезотелиомы плевры наиболее информативным методом является комплексное лучевое (рентген, УЗИ, КТ) обследование. При лучевом обследовании весьма важным моментом, определяющим главные отличительные признаки, является оценка собственно плевральных утолщений: распространенность, характер внутреннего их контура. Сходные изменения могут быть при массивных остаточных плевральных изменений при туберкулезе и диффузной узловой или пластинчатой мезотелиоме плевры. При туберкулезе массивность увеличивается по направлению к куполу диафрагмы, а при мезотелиоме поражаются все отделы плевры Внутренний контур тени плевры при туберкулезе гладкий, при мезотелиоме неровный, бугристый. Окончательный диагноз мезотелиомы подтверждается при биопсии.

Следует иметь в виду, что при мезотелиоме в начальной ста­дии экссудат неуклонно накапливается, несмотря на систематическую эвакуацию, признаков же других заболеваний нет. Следовательно, необходимо сосредоточить усилия на повторных цитологических исс­ледованиях экссудата. При отрицательном 4-кратном исследовании показана торакоскопическая биопсия плевры, которая высокоинформа­тивна при мезотелиоме. Через 5-6 мес скорость накопления экссуда­та при мезотелиоме резко уменьшается. Объем экссудата в плевраль­ной полости уменьшается до 100-150 мл. Это обстоятельство обычно притупляет настороженность врача. Между тем рост опухоли продол­жается, что проявляется нарастающим понижением прозрачности ле­гочного поля и уменьшением его объема. Эти симптомы, как правило, длительно остаются незамеченными.