Методическая разработка № 4.

Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).

На тему: Вскрытие полости зуба. Биологический метод лечения пульпита. Наложение девитализирующей пасты.

Воронеж 2005

1.Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры.

3. Цель занятия - Ознакомить студентов с техникой вскрытия полости зуба и методикой биологического лечения пульпита. Научиться основным принципам лечения воспаленной пульпы с применением мышьяковистой и параформальдегидной паст.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.

Контрольные вопросы для определения исходных знаний.

1. Показания к вскрытию полости зуба. Инструментарий, используемый для вскрытия полости зуба и техника проведения.
2. Теоретическое обоснование лечения пульпита биологическим методом.
3. Показания и техника проведения биологического метода лечения пульпита.
4. Лекарственные вещества, используемые для лечения пульпита биологическим методом.

5. Изложите методику наложения девитализирующей пасты.

6. Перечислите пасты, с написанием рецептуры, применяемые при девитальном методе лечения пульпитов.

Ожидаемые ответы.

1. Лечение пульпита предусматривает:

-ликвидацию очага воспаления в пульпе и устранение боли;

-стимуляцию процессов заживления и дентинообразования;

-предупреждение распространения воспалительного процесса на периодонт;

-восстановление функций зуба.

Применяемые в настоящее время методы лечения пульпита можно представить в виде схемы:

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ.

Удаление пульпы:

-полное (витальная и девитальная экстирпация)

-частичное (девитальная ампутация)

Сохранение жизнеспособности пульпы:

-полное (биологический метод)

-частичное (витальная ампутация).

При всех методах производят вскрытие полости зуба (кроме непрямого покрытия при биологическом методе) для оказания лечебного действия непосредственно на ткани пульпы. Вскрытие полости зуба производится при слабом вращении шаровидного бора – 1000 об/мин., с размером рабочей головки №1. Препарирование осуществляют послойно, избегая перегревания твердых тканей зуба. Вскрытие полости зуба производится в условиях, приближенных к стерильным: под ванночкой из антисептика: раствор фурацилина 1:5000, 0,9% раствором натрия хлорида, 0,5% раствором новокаина в сочетании с антибиотиками, 0,02% раствор хлоргексидина с частой сменой стерильных боров. Антисептик вносится в полость зуба пинцета ватным шариком. Стерильные условия соблюдаются благодаря обработке операционного поля: зуб и вокруг него раствором Люголя и так же изолированием полости от слюны стерильными валиками или наложением коффердама. Также операционное поле можно обрабатывать раствором антисептика из шприца.

2. Теоретическим обоснованием лечения пульпита биологическим методом являются работы ученых, выдвинувших положение о щадящем отношении к пульпе зуба. Доказано, что начальным воспалительным изменениям в пульпе зуба свойственна обратимость. Реактивная гиперемия обратима как в сосудах системной циркуляции, так и микроциркуляции (Krehdn Fetal, 1984). Характерное течение воспалительного процесса в пульпе и его прекращение прослеживается рядом авторов (Иванов В.С. и др., 1984 ). Выяснено поглотительные свойства пульпы (Мухин Н.А., 1964) и прослежены основные фазы поглощения фагоцитами патогенной микрофлоры, поступающей в пульпу (Ковалев Е.В., 1978).

3. Показанием к применению метода полного сохранения пульпы являются случайное обнажение пульпы и острый очаговый пульпит. Противопоказано применение биологического метода лечения пульпита больным старше 40 лет; лицам, страдающим такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, авитаминоз, и др.; при наличии у больного пародонтита или пародонтоза; при локализации кариозной полости в области шейки зуба; при снижении электровозбудимости зуба более 25 мкА; при деструктивных изменениях в периапикальных тканях; в случае необходимости покрытия зуба в ближайшее время искусственной коронкой, использования его для фиксации протеза.

Техника применения биологического метода.

Биологический метод проводится в несколько этапов:

1 посещение:

-обработка полости рта раствором антисептика;

-обработка кариозной полости раствором антисептика;

-удаление размягченного дентина;

-высушивание;

-наложение биологической пасты под временную пломбу;

2 посещение:

-снятие временной пломбы и антисептическая обработка полости;

-высушивание;

-наложение пасты с гидроокисью кальция под временную пломбу;

3 посещение:

-окончательное пломбирование с наложением на дно кариозной полости кальцийсодержащей или др. одонтотропной пасты.

Важно учитывать при лечении пульпита биологическим методом условия строгой асептики и антисептики. Составы для промывания надо выбирать с учетом её микрофлоры. Для этого могут использовать растворы фуразолидона 0,1%, риванола 0,1%, этония 0,5%, хлоргексидина 0,5%, микроцида, димексида 20%. Лекарственные вещества вводят в подогретом виде.

4. Решающем этапом при лечении пульпита биологическим методом является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое- непосредственное нанесние лекарственных веществ на пульпу, непрямое-через слой околопульпарного дентина,

Лечебная паста наносится на вскрытую точку пинцетом со стерильным ватным шариком, на котором нанесено лекарственное вещество и оставляется под временной повязкой на 24 часа.

Лечебная паста, накладывается на пульпу, подбирается индивидуально. Наиболее часто применяется триамцинолоновая паста.

Левомицетин-0,28

Новокаин-4 капли

Вазелин- 1,5

Паста наносится стерильным ватным шариком на 24 часа. Сверху – временная пломба.

Ниже приведен ряд прописей для лечения пульпита биологическим методом.

Rp: Heparini 0,5

Furazolidoni 0,05

Sol.Natrii chloridi-0,85% 50,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

Rp: Furazolidoni 1,0

Boli albae 3,0

Sol. Luroniti 5(10)%

q.s.ut fiat pasta

M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.

Rp: Chonsuridi 0,05

Sol.Novocaini 0,25(0,5)% 1,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

В состав лечебных паст, применяемых при лечении пульпита биологическим методом входят антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами, кортикостероиды, ферменты.

Например:

Rp: Triamcinoloni 0,315

Laevomycetini 0,28

Sol. Xylocaini 4% gtt IV

Oleum persicorum 1,5ml

M.f. pasta

D.S. Для лечения пульпита биологическим методом.

Rp: Chymotrypsini crystallisati 0,002

Norsulfazoli 0,2

Laevomycetini 0,01

Sol. Natrii chloridi isotonici 2ml

Bolus albae d.s.

M.f. pasta

D.S. Для лечения пульпита биологическим методом.

Rp: Synthomycini

Streptocidi aa 10,0

Anaesthesini 5,0

Sol. Hydrocortisoni 0,5% gtt III

M.f. pasta

D.S. Для лечения пульпита биологическим методом (паста по Заславскому)

Перед наложением биологической пасты рекомендуется физиотерапевтическое воздействие на пульпу свет ГНЛ в дозе 140-160 МВт/см кв., УВЧ, дорсанвализация.

При наличии жалоб пациента возможно повторное наложение биологической пасты. Иногда возможно и 3 наложение.

Клиническими критериями благоприятного исхода лечения пульпита биологическим методом являются отсутствие болей, соответствующие значения ЭОД.

5. Девитализацию проводят в определенной последовательности:

1. Частичная обработка кариозной полости.

Препаровка преследует 2 цели: 1) устранение основной массы инфицированного дентина и 2) создание доступа к воспаленной пульпе.

Удаление некротического и размягченного дентина производится с помощью экскаватора и боров. Осторожными и точными движениями сначала снимают дентин с боковых стенок полости. Дна полости при этом не следует касаться, т. к. механическое воздействие на тонкий размягченный слой надпульпарного дентина вызывает резкую болевую реакцию со стороны пульпы. При центральном расположении полости, а так же в тех случаях, когда полость переходит с боковой поверхности зуба на жевательную или на режущую поверхность, можно ограничиться удалением размягченного дентина. В этих случаях доступ к пульпарной камере становится возможным ввиду центрального расположения кариозной полости.

При наличии боковых поверхностей приходится прибегнуть к специальной препаровке с целью создания прямого оперативного доступа к пульпарной камере и устьям корневых каналов. Вместе с тем необходимо обеспечивать возможность осмотра дна кариозной полости непосредственно или с помощью стоматологического зеркала. Поэтому надлежит препарировать полость зуба таким образом, чтобы обеспечить возможность обозрения основного операционного поля и прямого доступа к нему. С этой целью большей частью используется прием выведения кариозной полости на жевательную поверхность при пульпите моляров и премоляров. Удобной и обеспечивающей прямой доступ к камере на резцах является трепанация в области слепого отверстия на язычной поверхности. Такое расположение трепанационного отверстия дает возможность пощадить внешнюю, губную поверхность резца.

1. Обезболивание.

В частично обработанную полость на 10-15 минут помещают тампон, смоченный одним из анестезирующих средств. В некоторых случаях целесообразно провести инъекционную анестезию.

1. Вскрытие полости зуба.

Сущность перфорации свода пульпарной полости состоит в образовании точечного отверстия, проникающего через всю толщу надпульпарного дентина до поверхности пульпы. Обычно перфорация производится в месте, где пульпа наиболее близко прилежит ко дну кариозной полости. Таким местом является один из рогов коронковой части пульпы. Поэтому этот этап носит ещё другое название – «вскрытие или обнажение рога пульпы».

Этот этап необходим для оттока гнойного эксудата, уменьшения внутрипульпарного давления, создание условий для надежной девитализации пульпы.

Техника обнажения рога пульпы при правильной предварительной препаровке кариозной полости и удовлетворительном обезболивании нетрудна. С помощью стерильного бора небольшого размера осторожно снимают тонкие слои дентина над рогом пульпы до появления кровоточащей точки, т.е. до полного прободения свода камеры. Эту процедуру можно провести острым зондом или экскаватором.

В исключительных случаях, определяемых общим тяжелым состоянием больного, наложение девитализирующей пасты производят на не вскрытую полость зуба.

1. Промывание и высушивание кариозной полости.

Промывание кариозной полости после вскрытия полости зуба целесообразно провести 3% раствором перекиси водорода, либо иным антисептиком или обезболивающим раствором. Высушивают полость сухим ватным тампоном в виде шариков или подогретым воздухом с помощью пистолета универсальных стоматологических установок.

1. Наложение девитализирующей пасты.

В настоящее время для девитализации пульпы продолжают применять мышьяковистую пасту, включающую в свой состав действующее начало мышьяковистую кислоту, антисептик тимол и обезболивающее средство – анестезин.

Техника наложения мышьяковистой пасты.

На кончике острого зонда набирают минимальное количество пасты. Принято называть это количество «булавочной головкой». Пасту наносят на открытый рог пульпы (без давления). Количество пасты может варьировать от клинической формы пульпита, возраста больного, степени вскрытия полости зуба, сроков предполагаемого удаления и др.

При внесении мышьяковистой пасты в полость зуба последняя должна быть высушена и изолирована от слюны. С этой целью используют ватные валики, слюноотсос. Пасту обычно накладывают на 24 часа в однокорневые и на 48 часов в многокорневые зубы.

1. Покрытие пасты тампоном с обезболивающим веществом.

С целью уменьшения болевых ощущений, вызванных раздражающим действием девитализирующей пасты на воспаленную пульпу, поверх неё следует положить небольшой ватный тампон, слегка увлажненный одним из местно обезболивающих растворов (дикаин, тримекаин, анестезин и др.).

1. Закрытие полости временной повязкой.

Кариозную полость закрывают повязкой из искусственного водного дентина. Временную повязку накладывают осторожно, без давления, чтобы не вызвать болевого приступа и не сместить мышьяковистую пасту.

Необходимо обратить внимание на недопустимость смещения девитализирующей пасты и покрывающего его тампона, а также на полную герметизацию полости, чтобы предупредить возможность просачивания мышьяковистой кислоты в окружающие зуб ткани.

Больного следует предупредить о возможном кратковременном усилении боли после наложения мышьяковистой пасты и о необходимости обязательного посещения врача в назначенное время. Можно назначить больному анальгетики на случай продолжения болевых ощущений.

6. Препараты для некротизации пульпы.

На основе мышьяковистого ангидрида:

Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi 3,0 Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi

Thymoli Cocaini hydrochloridi aa 2,0

Cocaini hydrochloridi aa 0,5 Phenoli puri liquefacti q.s.ut f. pasta

M.f. pasta D.S. Для девитализации пульпы зуба.

D.S. Для девитализации пульпы зуба.

Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi 1,0

Dicaini aa 2,0 Thymoli 0,4

Sol. Camphorae oleosae q.s.ut f. pasta Glycerini q.s.ut f. pasta

D.S. Для девитализации пульпы зуба. D.S. Для девитализации пульпы зуба.

Попадание мышьяковистой пасты на слизистую оболочку полости рта приводит к язвенно-некротическим поражениям. В этом случае участок поражения следует обработать окисью магния (жженой магнезией) или спиртовым раствором йода.

Выпускаются патентованные препараты для девитализации пульпы зуба, содержащие мышьяковистый ангидрид.

Каустиневр мышьяковистый (Caustinerf arsebical) – мышьяковистая паста твердой консистенции. Дозировка соответствует величине булавочной головки (диаметром примерно 1 мм). Препарат можно накладывать на пульпу с целью её девитализации на срок до 7 дней.

Каустиневр быстродействующий (Caustinerf rapid)– быстродействующая паста для девитализации пульпы. Накладывают на 3 дня. Дозировка такая же как и у

Выпускают препараты, содержащие точно дозированное количество мышьяковистого ангидрида, в виде зерен, гранул различной окраски (мукарсен, девитализин, некронерв, арсодент, каустицин).

На основе параформальдегида.

Препарат является продуктом полимеризации формальдегида, оказывает бактерицидное действие, а в более высоких концентрациях некроз тканей. Используется для некротизации пульпы зуба в составе девитализирующих паст. Девитализация наступает через 6-8 дней. Не оказывает токсического действия на ткани периодонта. Пасту для девитализации целесообразно готовить ex tempore, т.к. параформальдегид разлагается при комнатной температуре.

Rp.: Paraformaldehydi 2,0

Dicaini 0,6

Dinatrii aethylendiamintetraacetatis 0,1

Phenoli puri liquefacti 0,4

M.f. pasta

D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней. Срок хранения 2 недели.

Rp.: Paraformaldehydi 1,0

Novocaini 0,03

Azbesti pulverati 0,5

Vaselini 1,25

M.f. pasta

D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней.

Rp.: Paraformaldehydi

Trimecaini aa 2,0

M.f. pulv.

D.S. Порошок для приготовления девитализирующей пасты. Накладывается на 5-6 дней, готовится

ex tempore.

Rp.: Paraformaldehydi 2,0

Cocaini hydrochloridi 1,0.

Eugenoli q.s. ut f. pasta

D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней, готовится ex tempore.

Rp.: Paraformaldehydi 1,0

Cocaini hydrochloridi 0,5

. Phenoli puri liquefacti q.s. ut f. pasta

D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней, готовится ex tempore.

Депульпин - паста для девитализации и мумификации пульпы. Содержит в своем составе параформальдегид. Препарат накладывается сроком на 10-15 дней. Дозировка препарата при лечении пульпита у детей и однокорневых зубов у взрослых составляет 1-2 мм.куб., наносят на срок 10 дней. Девитализация многокорневого зуба требует увеличения дозировки пасты в 2 раза и срок её действия-до 15 дней.

Каустинерв, не содержащий мышьяка

Препарат содержит антисептик триоксиметилен, оказывающий мумифицирующее действие на пульпу. Пасту накладывают на вскрытую пульпу и удаляют через 7-10 дней.

Каустинерв педодонтический – паста для девитализации и мумификации пульпы временных зубов. В составе препарата – триоксиметилен, парахлордепол, камфора. Каустинерв педодонтический используют в зубах с несформированными корнями или в других случаях когда экстирпация пульпы не желательна. Накладывают на вскрытую пульпу сроком на 7 дней.

Учебные ситуационные задачи:

1.При обработке кариозной полости у пациента Н., 26 лет, произошло случайное вскрытие пульповой камеры. Ваши действия.

2.Пациент О., жалуется на боли пульпитного характера в области второго верхнего премоляра справа. В анамнезе у пациента непереносимость местных анестетиков. Ваши действия.

Ответы на задачи:

1. Учитывая ситуацию и молодой возраст пациента, можно провести биологический метод лечения пульпита. Кариозную полость необходимо обработать раствором антисептика и наложить биологическую пасту под временную повязку.
2. При непереносимости местных анестетиков показано наложение девитализирующей пасты на несколько часов, а затем проводят экстирпацию пульпы.

Контроль усвоения материала:

Самостоятельно ответить на вопросы:

А) Метод полного сохранения жизнеспособности пульпы называется

1. девитальная ампутация;

2. девитальная экстирпация;

3. витальная ампутация;

4. витальная экстирпация;

5. биологический метод.

Б) Для девитализации пульпы используются

1. кальмецин;

2. мышьяковистая паста;

3. паста на основе параформальдегида;

4. цинк-эвгенольная паста.

Ответы: А-5; Б-2,3.

Провести наложение биологической и девитализрующей пасты на фантоме.

Демонстрация больных по теме занятия.

Оснащение занятия:

-таблицы №

-основное оборудование и оснащение клинического кабинета;

-фантомы с естественными зубами;

-больной по теме.

Задание на дом по теме:

Трепанация интактного зуба, техника проведения. Ампутация и экстирпация пульпы.

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:

1.Лекции.

2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.

1. Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.

Дополнительная литература:

1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.

2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.

3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:

1.Замешивание паст для биологического метода лечения пульпита.

2.Антисептическая обработка кариозной полости.

3.Наложение девитализирующей и лечебной паст.

Министерство здравоохранения РФ

Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко

«Утверждено»

зав. кафедрой пропедевтической стоматологии

д.м.н. ______ В.А.Кунин

«_____» ________ 2005 г.