Невроз навязчивых состояний

И нормальных условиях мыслительные операции обусловлены определенной целью, которая направляет их в нужное русло. При ненро.ю навязчивых состояний в процессе мышления преобладают нненлы'теппо вторгающиеся, навязчивые идеи, представления, вле-

чения, сомнения, воспоминания, иногда бессмысленного содержа­ния, причем больной относится к ним критически, сознает их нену­жность. У здорового человека тоже возможно наличие мнительнос­ти и навязчивости, но они не подчиняют себе его поведение, кратковременны и легко преодолимы. При неврозе же навязчивых состояний, несмотря на понимание бессмысленности и необоснован­ности насильственно вторгающихся в процесс мышления мыслей и представлений, ребенок (подросток) или взрослый как бы подчиня­ется им, что отражается на поведении человека, приводит к сниже­нию трудоспособности, иногда даже к инвалидизации.

Возникновению этого невроза способствуют особенности лично­сти в виде тревожно-мнительного склада характера, астенизирую- щие факторы и психическая травматизация, которая обусловливает возникновение в коре большого мозга очага инертного застойного возбуждения. Навязчивость может быть отвлеченной, проявляясь мудрствованием, прожектерской мечтательностью, совершенно оторванной от реальности, причудами. К ним относятся контраст­ные, противоположные действительности мысли и влечения, недо­ступные в данной ситуации (желание ребенка, уважающего своих родителей, произнести оскорбительные слова в их адрес, сделать шаг вперед, стоя перед пропастью, засмеяться на похоронах; жела­ние матери бросить любимого ребенка с балкона вниз и др.). Чув­ственно-образная навязчивость сопровождается насильственным от­вращением к близким, совершением аморального действия, суевер­ного поступка, ритуала и др.

По своему содержанию навязчивые явления весьма разнообраз­ны: навязчивые страхи, воспоминания, сомнения, навязчивые дви­жения и действия, мысли о наличии заразной или смертельной бо­лезни и др. Учащийся, например, мучается навязчивым сомнением, взял ли он в школу необходимые учебники, зная, что все в порядке, он много раз проверяет себя; боится, что в классе его вызовут к доске и он все перепутает, сделает не так, покраснеет. Встречается навязчивый страх высоты, лестниц, острых предметов, тесных поме­щений, одиночества, толпы, открытых площадей, страх смерти и др. Все эти переживания делают школьника нерешительным, застав­ляют его ощущать собственную неполноценность. Он осознает не­обоснованность своей навязчивости, относится к ней критически, но нередко на высоте тягостного переживания критическое отношение утрируется, и навязчивость трансформируется в сверхценную идею. При этом больной может стать совершенно неработоспособным.

Чтобы несколько облегчить состояние навязчивости, больной ис­пользует различные ритуалы, после чего он па некоторое время успокаиваются, наступает улучшение, а затем все повторяется снова. К зафиксированным ритуалам относятся ритуалы отхода ко сну (складывать одежду на одном и том же месте и в одном и том же порядке; таким же образом обойти вокруг стола), однотип­ных движений (идя по улице, считать шаги, окна, искать автомо­биль определенного цвета), ритуалы при одевании, раздевании, приеме пищи и т. д. Глубина и степень навязчивости может быть самой различной or незначительной до весьма выраженной, вы- иоднщсй человека из строя, обусловливающей невозможность тру­довой доиicjiMionn. Продолжительность состояния навязчивости ыкжг различна несколько дней, месяцев, в ряде случаев — не­сколько /кся i кон лет.

Нгироп гтрнха и тревожного ожидания

11си|)<)з страха и тревожного ожидания является одним из наи­более распространенных проявлений невроза у детей. Страх — чув- с Iно, сиязапное с стремлением избежать опасности, обусловленное инстинктом самосохранения в его оборонительной форме. Это одна hi наиболее неприятных эмоций, снижающая познавательные спо- сооиоети, иногда вызывающая полный упадок сил. В том случае, когда страхи наблюдаются у детей дошкольного возраста преиму­щественно в ночное время, их не следует рассматривать как болез­ненное состояние. Но если они сохраняют максимальную частоту, приобретают характер ведущего признака и после первого крити­ческого периода развития ребенка, когда активность и самостояте­льность в значительной мере определяют всю его деятельность, то речь идет уже о неврозе страха и тревожного ожидания. Патофи­зиологические механизмы этого невроза недостаточно изучены.

До завершения первого критического периода страх определяет­ся, по-видимому, не столько содержанием устрашающего раздражи­теля, сколько его непонятностью. У маленьких детей течение невроза страха и тревожного ожидания более благоприятное, чем у детей школьного возраста и у взрослых.

11од влиянием острой и внезапно действующей психической трав­мы или при более длительной травматизации в виде неблагоприят­ной жизненной ситуации невроз страха и тревожного ожидания мо­жет развиваться у ребенка и подростка с различными типологичес­кими особенностями. Однако у лиц с тревожно-мнительным х к р а кто ром, впечатлительных, легко внушаемых и ранимых, с вро­жденной пли приобретенной нервозностью он'появляется быстрее. Возникает невроз либо остро, внезапно, при наличии очевидной и безусловной психической травматизации, когда окружающие ре- Ленка и сам ребенок отдают себе отчет в причине его возникнове­нии, либо постепенно и незаметно, исподволь, как бы без внешнего 1ншод/1. Пи ребенок, ни окружающие его лица не могут назвать при­чину некроза.

II норном случае наблюдается непродолжительная заторможен­ность, ребенок пуглив, прячется в угол, вскрикивает при неожидан­ном шуме, стуке, суетлив, беспокоен, озирается по сторонам, неред- 1(0 шмечастея иллюзорное восприятие, усиливающееся к вечеру. Во II юром случае (постепенного, незаметного развития невроза), при юмором важную роль играет неправильное воспитание, неуспевае- мисп. и школе, нарушение сна, после незначительной заторможен­ности появляются рассеянность, капризно-раздражительное наст­роение, ноишпенпан утомляемость, лабильный пульс, пугливость.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста повышен­ная пугливость представляет собой физиологическое явление. Если дети этого возраста находились в узком окружении, а не в коллекти­ве сверстников, не испытывали воздействия положительных раздра­жителей, перенесли различные соматогенные заболевания, не при­учены к самостоятельности, то при перемене обстановки у них бы­стро возникает психогенная реакция тревоги и страха. Например, такого ребенка впервые приводят в детский сад или школу-интер­нат, незнакомая обстановка которых воспринимается им с тревогой. Сразу же появляются слезы, дрожание, покраснение лица, крик и одышка, тревога и страх. Такие дети боятся оставаться сами в комнате, во время сна кричат, на смену обстановки реагируют дви­гательным возбуждением, выраженными оборонительными дейст­виями. Наличие подобной симптоматики у детей дошкольного и младшего школьного возраста свидетельствует о преобладании у них подкорковых структур при наличии торможения в коре большо­го мозга.

У подростков невроз страха проявляется по типу тревожного ожидания, беспокойства о будущем, так как содержанием мысли­тельных операций в этом возрасте является предвосхищение, пред­видение будущего, что сказывается на характере испытываемого ими страха. При распознавании этого невроза его следует диффе­ренцировать с истерическими реакциями, которые отличаются иной симптоматикой и наличием явного или скрытого желания быть бо­льным, чего нет при неврозе страха и тревожного ожидания.

ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Профилактика психогенных заболеваний заключается в созда­нии условий среды, снижающих возможность травматизации психи­ки. Улучшение условий среды, трудовое воспитание, закаливание, надзор за здоровьем учащихся в школе, психогигиеническая пропа­ганда, вооружающая родителей пониманием особенностей психиче­ского развития детей, правильный режим, чередование учебной на­грузки и отдыха, а также привитие инициативы и самостоятельно­сти — все это мероприятия, препятствующие развитию психогенных заболеваний. В абсолютном большинстве случаев психогенные пси­хозы, как и неврозы, излечимы благодаря лечебно-педагогическим мероприятиям и потенциальным возможностям детского организма.

Лечение психогенного заболевания предусматривает, в первую очередь, устранение фактов, особенно травмирующих больного. Та­кие больные обычно нуждаются в лечении в специальном психонев­рологическом учреждении, в котором различными методами дости­гается нормализация соотношения основных корковых процессов и устраняется состояние истощения нервных клеток. При лечении учитывается форма проявления психогенного заболевания и особен­ности его клинической симптоматики. Применяют небольшие дозы наркотических анальгетиков и снотворных средств, кислород, пе­реливание крови, введение инсулина, глюкозы, витамино-, физио­терапию и др. Постельный режим, лечение прерывистым сном, а в дальнейшем психотерапии и трудовая терапия дают хорошие ре­зультаты.

II отличие Hi реактивных психозов, лечение неврозов представ- лш'г значительные трудности, так как наряду с психической трав- мм I и i.i11.м« it (иногда не совсем выраженной), которую необходимо И1.П1НПIь, наблюдается соматическое истощение, при котором пока- rt.iin> общеукрепляющее лечение. Профилактика неврозов заключа­ете» и у ислнчсиии выраженности подвижности и уравновешенности MipiHHiux процессов.

С, физиологической точки зрения процесс обучения и воспитания ннлнстси прежде всего процессом образования условных связей, гзероотиион и навыков. Он обеспечивает тренировку нервных про- нессон, формирование целенаправленной активности, выдержки и самообладания, обеспечивающих устойчивость и сопротивляемость организма воздействию психогенных факторов.

Сочетание занятий по общеобразовательным предметам с про- и шодетненным обучением, воспитание трудолюбия, чувства долга, Порьба с тепличной обстановкой, эгоизмом, тенденцией к превос­ходству над другими являются факторами, тонизирующими кору Полиного мозга, препятствующими развитию неврозов. Чрезмерное нннмание, постоянная тревога о ребенке, выполнение всех его же­ланий и капризных побуждений лишают ребенка самостоятельности, пшжлют выдержку и культивируют в нем черты эгоцентризма. Иредно, разумеется, и недооценивать интересы ребенка, имеющего спой собственный внутренний мир, игнорирование которого может принести к ощущению заброшенности, одиночества. Уделяя ребенку ниимпние, родители, воспитатели не должны идти на поводу всех его желаний.

При лечении неврозов необходимо выяснить их причину и по­пытаться ее устранить. Давая заболевшему рекомендации, не сле­дует фиксировать его внимание на наблюдающихся у него психо­патологических явлениях. Применяются методы безусловно-, услов­ии рефлекторной терапии и психотерапии, направленные на ниссганпнление силы корковых процессов, выработку новых или трможепие старых связей, устранение очага инертного застойного шнПуждении и др. Большое значение в лечении имеют покой, дли- uviMiufl сои, пребывание в психоневрологическом стационаре или шпиле санаторного типа. Подход к больным неврозом должен быть прмго индивидуальным. Если, например, при неврастении основ­ными н лечении являются отдых, покой, то при некоторых других формал невроза он применяется как вспомогательный метод лече­нии и и ряде случаев становится даже нежелательным.

При мопосимптоматическом неврозе прежде всего выясняют, яв- м ни I с и ли причина болезни для заболевшего очевидной или скры- пill, тчмпает ли он психотравмирующее воздействие. Поскольку Мпнипенроз довольно часто возникает в результате неправильного him нн I аппи, то одними из эффективных методов его лечения явля- |он и педагогическое вмешательство, психотерапия, рациональная fli’ie/iH, направленные на перевоспитание личности.

Ребенок, подросток погружен в свой внутренний мир, со своими проблемами, имеющими для него важное значение, он нуждается во внимании окружающих его взрослых, разъяснении интересующих вопросов, удовлетворении его потребностей. Все это необходимо дать ребенку, но не тогда, когда он добивается своей дели обманом, криком, судорогами, рвотой и другими подобными реакциями. Эти реакции следует игнорировать, чтобы отучить от них ребенка. При анорексии, например, ребенка кормят насильно. Между тем голод является лучшим физиологическим стимулятором аппетита. При отказе от приема пищи, если он не обусловлен соматическим забо­леванием, следует, не фиксируя внимания, убрать пищу.

При нервном кашле, афонии, крике, падении на пол как протесте против режима ребенка лучше оставить в покое, пока у него не прекратятся эти истерические стигмы. Вне этих реакций ребенок, конечно, нуждается во внимании окружающих. В зависимости от течения мопоневроза лечебно-педагогическое вмешательство имеет свои особенности.

При психогенном заикании (логоневрозе) необходимо комплекс­ное лечебно-коррекционное воздействие. Оно должно воздейство­вать не только на речевую функцию, но и на личность в целом. Ре­бенок с остро возникшим заиканием нуждается сначала в полном речевом покое, молчании. Лечение должно быть направлено на вос­становление нормального течения корковых процессов путем уве­личения продолжительности сна. Для этой цели назначают препа­раты брома и снотворные средства, усиливающие процесс охрани­тельного торможения.

Эффективно однократное эфирное или алкогольное опьянение, применение метода смывания застойных очагов торможения в ре­чедвигательной зоне коры большого мозга волной возбуждения (электроток на область гортани, д’Арсонваль, эфирная маска и др.). Логопедическая коррекция проводится на игровом или учебном ма­териале, направлена на выработку плавной речи, устранение судо­рожной готовности, нормализацию условных речевых связей. Эти занятия требуют обоюдного терпения — как от ученика, так и от учителя.

Лечение неврастении должно быть этиологическим и патогене­тическим. В первую очередь устраняют неблагоприятную ситуацию, травмирующую психику, в том числе уменьшают или полностью исключают учебную нагрузку, проводят мероприятия, направленные на повышение соматического тонуса. Наряду с уменьшением нагруз­ки и введением щадящего режима применяют средства, усиливаю­щие процесс торможения в коре большого мозга,— препараты брома в сочетании с кофеином. Важное значение имеют полноценное пи­тание, применение глюкозы, фитина, кальция глицерофосфата, про­должительный сон, физиотерапевтические методы лечения и др. В случаях, когда нет возможности устранить неблагоприятную си­туацию и течение болезни принимает затяжной характер, необходи­мо длительное общеукрепляющее лечение и перевоспитание. По­следнее заключается в привитии ребенку навыков и умений приспо- еоПленпи к ivюжишпейси действительности, преодоления данной мпфпяпюп си Iу.ппш. При этом следует учитывать как тяжесть си- тумиии, i.ik и пи 1М()Жиость ее устранения, возраст заболевшего, его уметиеимое рл.чимтпе.

Лечении IK данническое вмешательство при неврозе навязчивых сипишнш должно Пить комплексным (общеукрепляющая терапия, рашкшальиан психотерапия, направленная на подавление навязчи- м<и■ I■■) Нели при неврастении рекомендуется санаторный режим, in при некрозе навязчивости он может оказать отрицательное воз- ,нНН-1 пне. 11едагогу-воспитателю нужно учитывать, что освобожде­ние ребенка с навязчивым состоянием от занятий, уменьшение ученной нагрузки, перевод на постельный режим лишь усилят у него нами иппик'ть. Отдых, сочетаясь с бездельем, приводит к увеличению очмга но (Пуждения, фиксации ипохронических тенденций. Такие Гт.ш.мыс лучше себя чувствуют при достаточной рабочей нагрузке. Им иа.шмчают небольшие дозы препаратов брома, барбитуратов и друшх седативных и снотворных средств, а также введение раство­ри магния сульфата в сочетании с глюкозой.

Уменьшения навязчивого состояния можно достичь путем во- илеченин ребенка в интересную учебную, игровую и трудовую дея­тельность, создающую новые очаги возбуждения в коре большого мозга. При неврозе тревожного ожидания и страха применяются общеукрепляющее лечение, инсулинотерапия гипогликемическими дшлми, витаминизация. Уменьшают чувство тревоги, страха анти­депрессанты, триптизол, левомепромазин и др.

Гюлыное значение имеет рациональная психотерапия в виде |)М п.нснепия больному необоснованности страхов, убеждения его в 'Him, что их причина устранена, а настоящее чувство тревоги обус- лоплепо самовнушением. Для преодоления чувств тревоги и навяз­анное i и можно использовать тренировки (например, без помощи других пройти или проехать транспортом определенное расстояние), постепенно расширяя поставленные задания. Все рекомендации больному должны быть строго индивидуальными.

Г л а н n XXII

ПСИХОПАТИИ

ПИЩИК СВЕДЕНИЯ

Под термином «психопатия» следует понимать дисгармонию ,ннчмпг|и jпатологический вариант), развивающуюся на основе унаследованной, врожденной или приобретенной в течение жизни, чище иеего в раннем детском возрасте, аномалии психической дея- нии.иоети. Таким образом, психопатия не является психическим за- Пилршшш'м и узком смысле слова, а представляет собой аномаль­ный инриппт личности, дисгармонию или психическое уродство осо- fliidi шип, проявляющееся в патологии эмоционально-волевой и|н<|!М п ущербности, неполноценности высших функций мышле­ние умпишлючепня и критичности. Психопатия находится на гра­ни между психической болезнью и здоровьем, балансирует между нормой и патологией.

По П. Б. Ганнушкину — классику отечественной психопатоло­гии, «психопатическими называются личности, с юности, с момента сформирования представляющие ряд особенностей, которые отли­чают их от так называемых здоровых людей и мешают им безбо­лезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные свойства личности»[30]. По мнению совет­ского психиатра Л. Л. Рохлина (19G7), в некоторых случаях по своей тяжести и глубине психопатия может быть приравнена к пси­хической болезни.

Таким образом, отечественными психиатрами была дана вполне определенная и четкая характеристика психопатии. Некоторые за­рубежные авторы отождествляют психопатию с патологическим характером, что является ошибочным. Конечно, любая форма пси­хопатии представляет собой в той или иной мере патологический характер, но далеко не всякий патологический характер есть психо­патия. Каждый психопат является трудновоспитуемым, но не каж­дый трудновоспитуемый — психопат.

Принципиально важно уметь отграничить психопатию от педа­гогической запущенности, чтобы не ошибиться и не расширить рам­ки психопатии за счет антиобщественных тенденций нравственно запущенных и других характерологических вариантов поведения, не имеющих к ней отношения. Дети и подростки с теми или иными нарушениями поведения « педагогически запущенные имеют много общих черт в поведении. Но было бы неправильным связывать с психопатией любую неадекватность поведения, трудновоспитуе- мость и правонарушения. Расстройство только эмоционально-воле- вой сферы еще не свидетельствует о психопатии. Лишь патологи­ческое развитие всей личности, сплав унаследованных, врожденных и приобретенных аномалий психической деятельности дают основа­ние говорить о наличии психопатии. В отдельных случаях она фор­мируется даже при весьма благоприятных условиях внешней среды, что свидетельствует о сложности аномалии.

Если проводить аналогию с какой-либо психической аномалией, то психопатию можно сравнить с дебильностью. Но принципиаль­ная разница между этими двумя состояниями заключается в том, что в основе дебильности лежит слабоумие, которое сопровождает личность в течение всего жизненного пути, а лица, страдающие пси­хопатией, формально слабоумия не обнаруживают, хотя их мысли­тельные операции неполноценны. При этом интеллект страдает не столько из-за нарушений памяти, сколько вследствие ущербности осмысления, критических возможностей и предвидения содеянного. Причудливая парадоксальность качественной структуры личности психопата проявляется нарушением процесса мышления даже при не шачитслыю усложненной жизненной ситуации. При этом проис- нпднг декомпенсации психопатии, а регулирующее свойство мыш­лении ii;ic И1Л1.КО извращается, что нередко возникает необходимость госшп.i.iii {.ниш психопата в психиатрическое учреждение.

Il.'i формирование психопатии определенное влияние оказыва- ||н исП.п.попрпитпио условия среды, но все же главным этиологи­ческим /гой патологии является унаследованная, врож- дгинаи млн приобретенная в раннем детстве неполноценность дея- HVII.IHH IJI центральной нервной системы. Речь идет о диссоциации и уIрнроплппости подкорковых взаимоотношений, наследственном «11 >i I < >м 1.(41 пн, патогенных факторах, действовавших во время внутри- V I poininro развития, и заболеваниях, перенесенных в первые годы жизни. Психопатия является результатом взаимодействия большого числа неблагоприятных биологических и социальных факторов. Не­дооценка унаследованной, врожденной или приобретенной в раннем леп ном возрасте биологической неполноценности ведет к ошибоч­ному отождествлению психопатии как формы психической анома­лии с педагогической запущенностью как следствием неправильного иоспнтаиня. Последнее более доступно коррекции, чем первое. Пе­дагогически запущенный нуждается в перевоспитании, психопат — и лечении и перевоспитании.

Я прошлом зарубежные авторы описывали психопатию под раз­личными названиями: «моральная дефектность» (Притчард), «мо- рнлыюе помешательство» (Маудсли), «оригинальное чудачество» (Гризингер), «дегенеративная неуравновешенность» (Маньян),«пси­хопатическая конституция» (Крафт-Эбинг), «психическая неполно­ценность» (Трель), «дегенеративное помешательство» (Крепелин).

И отечественной психопатологии взгляды на сущность психопа- тиЛ формировались собственным, самобытным путем. Передовым отечественным психиатрам было чуждо подражание самым модным зарубежным доктринам. Разумеется, учение о психопатиях в нашей стране не было изолированным от воззрений зарубежных психиат­рии, но оно развивалось самостоятельно, на прочной основе матери­алистического естествознания. Вот почему проникавшие с Запада и отечественную психопатологию идеалистические теории постоян­но нстрочали решительный отпор со стороны наиболее передовых и ныдающихен ее представителей.

Большой вклад в развитие учения о психопатии внесли выдаю­щиеся отечественные психиатры — С. С. Корсаков, В. X. Кандинс­кий, Л, М. Балинский, О. А. Чечотта и педагоги — А. Н. Острогор- <I*itй н 11. Ф. Бунаков.

.Чпачительную роль в формировании взглядов отечественных пси­хиатром и педагогов на сущность психопатий сыграла монография (I. I! Гиииушкина «Клиника психопатий» (1933), в которой он по- iiaiiui (ложность причинно-следственных отношений в развитии пси Noun-t ini и обосновал единство биологических и социальных при­чин ее происхождения. Ученый подчеркнул возможность при психо- iiaiин не только заострения психопатических черт личности, вплоть до криминального поведения, но и выравнивания их, сглаживания.

Психопатия — это не одна форма, а целая группа патологичес­ких состояний, характеризующихся общими особенностями, форми­рующими у психопата, по выражению С. С. Корсакова, неуравнове­шенность и дисгармонию душевного строя и всей его личности.

Рассмотрим характеристику основных клинических форм пси­хопатий и их психопатологическое, психолого-педагогическое и юри­дическое значение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПСИХОПАТИЙ