БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Helicоbacter pylori К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Исследования in vitro показали, что Н.pylori имеет природную резистентность к следующим антибиотикам: ванкомицину, триметоприму, цефсулоидину, сульфаниламидам, налидиксовой кислоте и полимиксину В (Р.А. Абдулхаков, 2000). Эти антибиотики в настоящее время с успехом используются в микробиологии для создания транспортных и селективных питательных сред.

Для лечения Н.pylori-инфекции используется комплексная терапия (базисный препарат – соли висмута или блокаторы протоновой помпы в комбинации с антибиотиками). Первоначально в состав этой терапии помимо антибактериальных препаратов входили соли висмута, которые, как было показано в исследованиях in vitro, обладают ингибирующим действием на Н.pylori (P. Unge, 1996; D. Vaira, 1999). Группа исследователей из г. Бордо (Франция), в свою очередь, для увеличения эффективности противохеликобактерной терапии предложила ввести в схемы этой терапии блокаторы протоновой помпы – омепразол или лансопразол. Это было связано с тем, что блокаторы протоновой помпы, увеличивая рН среды желудка, способствуют активации действия антибактериальных препаратов. Использование в клинической практике схем противохеликобактерной терапии на основе блокаторов протоновой помпы (омепразол, метронидазол или тинидазол и кларитромицин; омепразол, амоксициллин и кларитромицин; лансопразол, амоксициллин и метронидазол), позволило увеличить уровень эрадикации Н.pylori до 100% (В.А. Исаков, 1999, 2001, 2002).

Следует отметить, что количество антибактериальных препаратов, используемых в клинической практике, для лечения Н.pylori–инфекции, всегда было весьма ограничено из-за уникальной способности обитания этого микроорганизма в подслизистом пространстве. Большая часть антибактериальных препаратов, попадая в желудок, остается там короткое время, которого, как правило, бывает недостаточно для проявления его активности в отношении Н.pylori.Главными факторами,ограничивающими активность антибактериальных препаратов в отношении Н.pylori,являются также низкое значение рН среды и ограниченная диффузия антибактериальных препаратов в слизистую желудка. Так, при исследованиях чувствительности Н.pylori in vitro было показано, что понижение рН среды с 7,5 до 5,5

«Helicobacter pylori - инфекция» 22

приводит к изменению минимальной ингибирующей концентрации (МИК) антибиотиков , и только у производных нитроимидазола, тетрациклинов и нитрофуранов показания МИК при изменении рН среды практически не изменялись (Л.В. Кудрявцева, 1998).

Бесконтрольное использование антибактериальных препаратов в целом и неадекватная противохеликобактерная терапия, как в смысле доз, так и в смысле длительности лечения, зачастую приводят к формированию приобретенной резистентности у Н.pylori, что сокращает и без того малое количество антибактериальных препаратов, которые могут быть использованы для лечения Н.pylori-инфекции. В настоящее время самый высокий уровень резистентности у Н.pylori к производным нитроимидазола,который в некоторых странах достигает80% - 90% (F. Megraud, 1995).

Антибактериальные препараты, которые в настоящее время используются в схемах противохеликобактерной терапии

Производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол;) Макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин); β-лактамы (амоксициллин); Тетрациклины (тетрациклина гидрохлорид); Нитрофураны (фуразолидон);

МИК антибактериальных препаратов при различных значениях рН среды

Резистентность штамма H.pylori к метронидазолу по данным метаанализа и отдельных работ снижает эффективность классической тройной терапии на основе препаратов висмута в среднем с 92% до 63-44% (К.И.

Широкова, 1981; S. Lacey, 1993; L. Noach, 1994; W. Peterson, 1991). Разброс показателей связан, с тем, что резистентность к метронидазолу не является необратимой. Анаэробные условия восстанавливают чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного штамма (R.van der Hulst, 1996). Видимо, в организме в своей нише обитания H.pylori периодически попадает в анаэробную атмосферу,и это может служить объяснением того,что у ряда больных срезистентными штаммами терапия достигает успеха. Важную роль здесь может играть и то, что в анаэробных условиях восстановление молекулы метронидазола происходит ускоренными темпами, что ведет к накоплению гидроксильных радикалов и последующей гибели штамма H.pylori, исходно даже устойчивого к метронидазолу.

Классическая тройная терапия на основе блокаторов протонового насоса имеет одинаковую эффективность в сравнении с более новыми схемами тройной терапии на основе блокаторов протоновой помпы, но несколько уступает им по числу побочных действий и по показателю соблюдения схемы лечения больным. Схема лечения с блокатором протоновой помпы, метронидазолом (тинидазолом) и кларитромицином проста, высокоэффективна, дает мало побочных действий, однако ее эффективность также снижается, если штамм H.pylori резистентен к метронидазолу или кларитромицину. Для таких случаев предусмотрены два варианта тройной терапии на основе блокаторов протоновой помпы, в первом случае метронидазол заменяется на амоксициллин, а во втором кларитромицин – на метронидазол.

В целом резистентность H.pylori к антибиотикам существенно снижает эффективность любой тройной терапии, в среднем на 15-30%. Маастрихтское соглашение предусматривает две тактики лечения больных со штаммами H.pylori, резистентными к антибиотикам – использование квадро-терапии и тройной терапии, включающей антибиотики, к

которым штамм H.pylori чувствителен (А.Р. Златкина, 1994; T. Borody, 1994;W.deBoer, 1993, 1997).

Тем не менее, было бы наивным считать квадро-терапию панацеей в любом случае инфекции H.pylori. Так, анализ динамики эрадикации штаммов H.pylori, резистентных к метронидазолу, выявил существенное отличие в скорости наступления эрадикации у больных с такими штаммами по сравнению с больными, инфицированными чувствительными штамммами H.pylori. Так, в случае, если у больного имеется штамм H.pylori чувствительный к метронидазолу, эрадикация достигает своего максимального уровня уже к 4 дню лечения, в случае резистентного штамма H.pylori эрадикация наступает только к 7-му дню. Таким образом, несмотря на то, что к седьмому дню результат лечения одинаков, понятно, что эффект оказывается по разному и в разные сроки лечения. Этот уникальный опыт также позволяет предсказать, что вряд ли когда-нибудь будут найдены ультракороткие режимы лечения с использованием нитроимидазолов, которые позволят эффективно уничтожать H.pylori в течение одного или трех дней лечения у всех больных (В.Т. Ивашкин, 1999).

В настоящее время описана резистентность Н.pylori ко всем группам антибиотиков, которые используются в схемах противохеликобактерной терапии: производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин), -лактамам (амоксициллин), тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид) и нитрофуранам (фуразолидон).

Резистентность Н.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол)

Наибольшую тревогу у клиницистов во всем мире вызывает резистентность Н.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол), которая на сегодняшний день в различных странах находится в пределах 14-70% наименьший уровень резистентности отмечается в Северной Италии – 14,9%, наибольший в Бразилии – 70% (A. Pilotto, 2000, P. Prazeres Magalhaes, 2002).

«Helicobacter pylori - инфекция» 23

Мультицентровые исследования Европейской группы по изучению Н.pylori, проводившиеся в 1998 г показали, что среднеевропейский уровень резистентности Н.pylori к нитроимидазолам составляет 33,1%. Самый низкий уровень резистентности Н.pylori к нитроимидазолам в Бельгии – 18,9%, самый высокий в Финляндии – 61,6% (Y. Glupzynski, 2001).

Точный механизм возникновения приобретенной резистентности, также как и сам механизм действия производных нитроимидазола на Н.pylori неизвестны . Резистентные штаммы Н.pylori, вероятнее всего, появляются в результате мутаций. Недавно было обнаружено, что мутации в гене rdxA, кодирующем кислород-нечувствительную нитроредуктазу, приводят к увеличению резистентности Н.pylori к 5-нитроимидазолам из-за инактивации нитроредуктазы. Резистентность к 5- нитроимидазолам может также возникнуть из-за вставки последовательности (мини IS605) или делеции в гене rdxA.

Резистентность Н.pylori к макролидам (кларитромицин)

Интерес к макролидам и, в частности, к кларитромицину появился после сообщения Graham D. Y. об эффективности данного препарата в отношении инфекции, вызванной Н.pylori. Средний уровень первичной резистентности Н.pylori к кларитромицину в Европе, на сегодняшний день, составляет 9,9%. Самый низкий уровень резистентности Н.pylori к кларитромицину в Великобритании – 1,3%, самый высокий в Италии -27,2%. Среди всех стран, участвовавших в последнем мульцицентровом исследовании по определению антибиотикорезистентности у Н.pylori, Норвегия оказалась единственной страной, где не было выделено штаммов Н.pylori, резистентных к кларитромицину (Y. Glupzynski, 2001).

Макролиды блокируют синтез белка на рибосомальном уровне и, таким образом осуществляют свое действие на бактериальную клетку. Недавние исследования показали, что резистентность Н.pylori к макролидам возникает в результате точечных мутаций в позиции 2142 и 2143 гена 23S рРНК (J. Versalovic, 1997).

Резистентность Н.pylori к -лактамам (амоксициллин)

Первые сообщения о выделении штаммов Н.pylori, резистентных к -лактамам (амоксициллину ), появились в 1997 году. Группа исследователей под руководством M.P. Dore выделила штамм Н.pylori, резистентный к амоксициллину, от пациента, длительно принимавшего этот препарат. Но, к сожалению, эта резистентность оказалась нестабильной и

исчезла после заморозки штамма при -70⁰С и попытки повторной рекультивации штамма (M. Dore, 1998). В 1998 году A.A. Van Swet и Российской группе по изучению Н.pylori удается выделить от пациентов после проведенной противохеликобактерной терапии штаммы Н.pylori со стабильной резистентностью к амоксициллину (Л.В. Кудрявцева, 1998).

Во время проведения европейского мультицентрового исследования антибиотикорезистентности Н.pylori в Италии, Германии и Великобритании были впервые зарегистрированы уровни резистентности Н.pylori к амоксициллину

8,2%, 4,0% и 1,2% соответственно (Y. Glupzynski, 2001).

Совсем недавно было показано, что точечные мутации в пенициллинсвязывающем белке (РВР-1А) могут быть частично связаны со стабильной резистентностью Н.pylori к амоксициллину.

Резистентность Н.pylori к тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид)

В настоящее время в литературе описан единственный случай резистентности Н.pylori к тетрациклинам (А. Lee, 1996).

Тетрациклины являются бактериостатическими препаратами широкого спектра и действуют путем подавления синтеза белка в результате блокирования связывания аминоацил-транспортной РНК (аатРНК) с комплексом информационная РНК (иРНК)-рибосома. Обратимое связывание тетрациклина происходит с рибосомальной субъединицей 30S чувствительных микроорганизмов.

Резистентность Н.pylori к тетрациклинам также может быть обусловлена точечной мутацией в позиции 26695 в 16S рРНК (Л.В. Кудрявцева, 2001).

Резистентность Н.pylori к нитрофуранам (фуразолидон)

Значительный рост резистентности Н.pylori к метронидазолу, который входит в состав большинства стандартных схем противохеликобактерной терапии, привел к резкому снижению эффективности этих схем. В связи с этим в большинстве стран, где уровень резистентности у Н.pylori превысил критический барьер (40%), этот препарат выведен из схем противохеликобактерной терапии. Альтернативой метронидазолу в схемах противохеликобактерной терапии стал фуразолидон, резистентность к которому у Н.pylori развивается крайне медленно. В настоящее время уровни резистентности у Н.pylori к фуразолидону в различных странах составляют в среднем 1 – 1,8% (И.О. Иваников, 1999)..

Фуразолидон нарушает некоторые ферментные системы бактерий. Он также действует как ингибитор моноаминоксидазы (МАО). Ингибиторы МАО препятствуют инактивации тирамина под действием МАО печени и Выбор схем противохеликобактерной терапии определяется множеством факторов, включая индивидуальную непереносимость компонентов терапии , наличие сопутствующих заболеваний, использование больным ранее определенных антибиотиков, состоянием желудочной секреции и т.д. Помимо этих факторов, которые можно условно назвать индивидуальными, существуют факторы общие, которые позволяют достаточно точно прогнозировать эффект данной терапии у конкретной популяции. Этих факторов всего два: распространенность в популяции штаммов H.pylori, устойчивых к определенным антибиотикам и состав схемы лечения. Практический врач при назначении терапии исходит, прежде всего, из общих факторов, а затем из индивидуальных. Эффективность конкретной схемы лечения определяется только опытным путем, опираясь на результаты научных исследований, которые проводятся в данной конкретной стране при изучении чувствительности штаммов H.pylori к антибиотикам.

Так, например, G. Tytgat (1999) полагает, что определенные схемы лечения могут быть эффективны в отдельных популяциях в зависимости от распространенности в них штаммов, резистентных к основным антибиотикам, используемым в схемах противохеликобактерной терапии.

«Helicobacter pylori - инфекция» 24

Эффективность рекомендуемых схем лечения в зависимости от первичной резистентности H.pylori к антибиотикам в популяции

Динамические наблюдения за уровнями резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол ), макролидам (кларитромицин),β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Helicobacter pylori, выделенных в 1996 -