Клиника Тауба

Первое, что бросается в глаза в клинике Тауба, – это рукавицы и поддерживающие повязки: все взрослые люди, находящиеся в клинике, носят их на своей здоровой руке 90 % времени бодрствования.

В клинике множество маленьких комнат и одна большая, где пациенты выполняют упражнения по методике Тауба. Эти упражнения были разработаны им совместно с физиотерапевтом Джином Краго. Некоторые из них похожи на усиленные варианты повседневных заданий, используемых в обычных реабилитационных центрах. В клинике Тауба всегда применяют поведенческую методику «формирования», предполагающую поэтапный подход ко всем заданиям. То, чем занимаются взрослые пациенты, напоминает детские игры: некоторые вставляют колышки в специальную доску или пытаются схватить большие шары; другие выбирают монетки из кучки, в которой смешаны монеты и бобы, и кладут их в копилку. Сходство с играми неслучайно – эти люди заново учатся двигаться, преодолевая все этапы, пройденные нами в детстве, чтобы восстановить двигательные программы, которые, по мнению Тауба, присутствуют в нервной системе даже после инсультов и иных заболеваний или несчастных случаев.

Обычный сеанс реабилитации продолжается, как правило, час и проводится три раза в неделю. Пациенты Тауба тренируются шесть часов в день в течение 10 15 дней подряд. Это очень утомительное занятие, поэтому им нередко требуется непродолжительный сон в течение дня. Пациенты выполняют от 10 до 12 заданий в день, повторяя каждое из них 10 раз. Восстановление начинается очень быстро, а затем постепенно замедляется.

Первоначальные исследования Тауба показали, что лечение помогает практически всем больным, перенесшим инсульт, у которых сохранились остаточные способности двигать пальцами – это примерно половина пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения. С тех пор специалисты клиники Тауба узнали многое о том, как следует приучать людей использовать полностью парализованные руки. Тауб начинал свою работу с лечения людей с легкой степенью инсульта, но сегодня результаты контрольных исследований позволяют ему утверждать, что у 80 % пациентов с инсультом, утративших двигательные функции рук, можно добиться серьезных улучшений. Даже тем пациентам, которые перенесли инсульт давно, методика Тауба принесла значительную пользу.

Один из таких пациентов, пятидесятитрехлетний юрист Иеремия Эндрюс (имя изменено), перенес инсульт за сорок пять лет до своего появления в клинике, но даже ему помогла терапия «принудительным использованием».

Инсульт случился у него в возрасте всего лишь семи лет во время игры в бейсбол. «Я стоял на боковой линии, – рассказывает он, – как вдруг упал на землю и сказал: „У меня нет руки, у меня нет ноги“. Отец отнес меня домой». Он потерял чувствительность правой стороны тела, не мог поднять правую стопу и пользоваться правой рукой. Ему пришлось учиться писать левой рукой, потому что правая была очень слаба и не могла совершать тонкие движения. После инсульта он прошел обычный курс реабилитации, но это не избавило Эндрюса от серьезных проблем. Хотя он пользовался при ходьбе тростью, он тем не менее постоянно падал. Когда Эндрюс достиг сорокалетия, он падал примерно 150 раз в год, из‑за чего в разное время ломал руку, стопу и, в возрасте 49 лет, – бедро. После перелома бедра ему удалось с помощью традиционного курса реабилитации сократить количество падений до 36 в год. Затем он обратился в клинику Тауба, где в течение двух недель тренировал правую руку и еще три недели правую ногу, после чего смог значительно улучшить свое равновесие. За этот короткий период времени его правая рука стала функционировать настолько лучше, что, когда «мне дали карандаш и заставили написать свое имя правой рукой, я смог разобрать написанное – и это удивительно». Он продолжает выполнять упражнения, и его состояние постоянно улучшается; через три года после лечения в клинике он падает всего семь раз в год. «Прошло три года, а я продолжаю выздоравливать, – говорит он, – и благодаря упражнениям я сегодня в гораздо, гораздо лучшей форме, чем был на момент отъезда из клиники».

Терапия «принудительным использованием»

Улучшение состояния Иеремии в клинике Тауба свидетельствует о том, что мотивированный пациент с нарушениями кровообращения в сенсорной или двигательной областях, независимо от того, сколько лет он живет с этим заболеванием, может достичь существенного прогресса в реабилитации. Зная о пластичности мозга и его способности к реорганизации и исходя из принципа функционирования мозга «не использовать – значит потерять», мы могли бы предположить, что ключевые области мозга Иеремии, отвечающие за равновесие, ходьбу и работу рук, полностью исчезли, поэтому дальнейшее лечение бессмысленно. Однако, хотя они действительно исчезли, его мозг, получивший соответствующую информацию, смог провести самореорганизацию и найти новый способ реализации утраченных функций – что сегодня подтверждают результаты сканирования.

Тауб, Иоахим Липерт и его коллеги из Университета г. Йена, Германия, доказали, что после инсульта карта мозга поврежденной руки сокращается примерно наполовину, т. е. у больного имеется в распоряжении только половина от первоначального числа действующих нейронов. Тауб считает, что именно поэтому пациенты с инсультом сообщают, что использование поврежденной руки требует от них больших усилий. Движения осложняются не только из‑за атрофии мышц, но и из‑за атрофии проекционных представительств в мозге. Когда терапия «принудительным использованием» помогает вернуть двигательной карте мозга ее нормальный размер, действия рукой становится менее утомительными.

Факт восстановления сократившейся карты мозга с помощью терапии Тауба подтверждается результатами двух исследований. В ходе одного из них проводилась оценка карт мозга у шести пациентов с инсультом, которые страдали параличом руки или ноги, в среднем, шесть лет – т. е. намного дольше того срока, когда можно ожидать спонтанного выздоровления. После проведения курса терапии «принудительным использованием» размер карты мозга, управляющей движениями руки, увеличился в два раза.

Второе исследование показало, что изменения могут наблюдаться в обоих полушариях мозга, ярко свидетельствуя о масштабности пластических изменений. Эти исследования подтверждают предположение, что под действием лечения по методу Тауба у пациентов с инсультом может происходить реорганизация мозга, и дают нам ключ к пониманию причин выздоровления Иеремии.

В настоящее время Тауб занимается исследованиями, позволяющими определить наиболее оптимальную длительность лечения. Из получаемых им отчетов клиницистов он узнал, что три часа занятий в день позволяют добиться хороших результатов и что увеличение числа движений, совершаемых за час, приносит больше пользы, чем выполнение утомительных упражнений в течение шести часов.

Естественно, главную роль в реорганизации мозга пациента играют не рукавицы и повязки (хотя они и заставляют его действовать поврежденной рукой). Суть лечения состоит в поэтапной тренировке или формировании навыков, сложность которых со временем повышается. «Концентрированная тренировка» – когда в течение всего двух недель выполняется огромное количество упражнений – помогает добиться пластических изменений в мозге.

После масштабных нарушений в мозге реорганизация не может обеспечить полного восстановления его функционирования. Новые нейроны должны взять на себя выполнение утраченных функций и рискуют оказаться не столь эффективными[88], как те прежние нейроны. Однако пациент может добиться значительных улучшений своего состояния. Например, Николь фон Руден (она пострадала не от инсульта, а от повреждения мозга другого рода).