Эндокринная система.

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно эластичной консистенции, узлов нет, безболезненна, определяется перешеек 5-7 мм, увеличение обеих долей железы не выявлено.

Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет.

Нервная система и органы чувств:

Осмотр:

Состояние психики: больная контактна. Сознание ясное. Умственное развитие соответствует её возрасту и образованию. Внимание и память не нарушены. Эмоциональный фон не изменен. Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия не наблюдаются.Отношение к своему заболеванию критичное. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием адекватная. Эмоциональная реакция на беседу с врачом адекватная.

Речь, гнозия, праксия: речь больной не изменена. Сохранность целенаправленных действий, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография частей своего тела не нарушены.

Двигательные функции: при осмотре мускулатуры гипотрофии мышц не выявлено. Фибрилляций и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения ограниченны в коленных суставах. Мышечный тонус сохранен. Гипотонии, спастичности, ригидности и контрактур не выявлено. Сила и двигательная активность мышц шеи, конечностей и туловища сохранена. Физиологических синергий и патологических синкинезий не выявлено. Судорожные припадки отсутствуют. Клонусы и патологические рефлексы на руках – Россолимо-Венднровича, на ногах – Бабинского, Бехтерева, Россолимо, Оппенгейма не вызываются. Механическая возбудимость нервов и нервных стволов находится в пределах нормы. Мимическая мускулатура развита удовлетворительно. Акт глотания не нарушен. Движение языка функционально удовлетворительны.

Чувствительность: боли и парестезии не выявлены. Боли при натяжении нервных стволов (симптом Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева) не отмечаются. Антальгические позы и контрактуры отсутствуют. При пальпации нервов и корешков болезненности не обнаружено. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника не выявлено. При проверке болевой, температурной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности отклонений не обнаружено.

Координация движений: точность и плавность движений не нарушены. Пальце-носовая, указательная, пяточно-коленная пробы, тесты на промахивание, гиперметрию, диадохокинез отрицательны. Почерк не изменен. Ходьба не нарушена. Проба Ромберга отрицательна.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательны.

Вегетативные функции: местные изменения температуры и окраски кожи отсутствуют. При проверке местного и рефлекторного дермографизма отклонений от нормы не выявлено. Потоотделение, салоотделение и слюноотделение не нарушены. Трофические изменения кожи и ее дериватов, пролежни, трофические изменения костей и суставов отсутствуют. Болезни при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявлено. Пароксизмальные вегетативные расстройства (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, приступы сонливости) отсутствуют.

Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1 на оба глаза, нистагм отсутствует.

Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование:

Обоснование: Учитывая наличия хруста, боли и стяжения левого коленного сустава, анамнез заболевания – болела в течение года, не лечила стартовые болезни, боли в поясничном отделе позвоночника и положительный симптом натяжения следует думать о:

Ds.: Основной: Деформирующий остеоартроз коленных суставов.

Осложнение: Вторичный синовит и остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

VIII. План обследования:

1. Клинический анализ крови (обязательный общеклинический анализ, для подтверждения острого воспалительного процесса).

2. Биохимический анализ крови: (креатинин, билирубин, глюкоза, серомукоид, СРБ, АСТ, АЛТ).

3. Анализ мочи (обязательный, общеклинический анализ).

4. Кровь на RW (обязательный общеклинический анализ).

5. Иммунологические исследования.

6. Кровь на ЦИК, СМ, РФ, КП.

7. ЭКГ (обязательный общеклинический анализ).

1. Обзорная рентгенограмма коленных суставов и поясничного отдела позвоночника (обязательный общеклинический анализ, для точной подтверждения диагноза).

IX. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов:

1. Клинический анализ крови по 12.09.07:

Гемоглобин - 152 г/л

Лейкоциты - 37,3 х 10⁶ /л

Палочкоядерные - 5%

Сегментоядерные - 58%

Эозинофилы - 4%

Лимфоциты - 8%

Моноциты - 5%

СОЭ - 7 мм/ч

Эритроциты 5х10⁹ /л

ЦП - 1

Заключение: выявлено лейкоцитоз со сдвигом на лево, что указывает на воспалительный процесс.

2. Биохимический анализ крови 21.09.07:

Креатинин – 86, билирубин – 12,8, глюкоза - 6, серомукоид – 0,22, сиаловый кислот – 2,0, СРБ - отр, АСТ – 5,3, АЛТ – 6,6.

Заключение: Все биохимические показатели крови находятся в пределах нормы.

3. Анализ мочи 22.09.07:

Общие свойства: Цвет – светло-желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Химическое исследование: Реакция – кислая.

Белок – нет.

Микроскопическое исследование: Эпителий – ед.

Лейкоциты – 2-4 в п/з.

Эпителий почек – ед.

Эритроциты – 0-1 в п/з .

Бактерии -

Заключение: все показатели в пределах нормы.

4. Кровь на RW:

Экспресс-метод – отрицательный.

5. Иммунологические исследования: Img A – 3.5, Img M – 4.5, Img G - 18

Заключение: все показатели в пределах нормы, с умеренной увеличением Img G.

6. Кровь на ЦИК, СМ, РФ, КП: ЦИК – 40, СМ- 0,19, РФ – отр, КП – отр.

7. ЭКГ:

1. Анализ сердечного ритма:

· Синусовый ритм.

· Число сердечных сокращений – 85 в мин.

2. Положение электрической оси сердца: отклонение электрической оси сердца влево.

3. Анализ предсердного зубца Р: не деформирован, не уширен ни в одном отведении.

4. Анализ комплекса QRS: не уширен ни в одном отведении, его продолжительность не > 0,10с.

Анализ зубца Т: положительный во всех отведениях, кроме aVR.

5. Электрокардиографические синдромы:

· Гипертрофия левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V ₅ ,V₆) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V ₁ ,V₂). При этом R_V4<R_V5 ; R_V5,6 > 35 мм, смещение сегмента RS-T в отведениях V₅, V₆.

6. Желудочковая экстрасистолия.

8. Обзорная рентгенограмма коленных суставов и поясничного отдела позвоночника 12.09.07:

На снимках поясничного отдела позвоночника диффузный остеопороз, остеохандроз II ст. (в сегментах Th 11-12). Спондилоз I ст. Уплотнения передней продольной связки.

На снимках коленных суставов остеопороз. Справа артроз II – III ст, слева I –II тс.

X. Основные симптомы и синдромы:

1. Болевой синдром: Ноющие боли в коленных суставах и в поясничном отделе позвоночника.

2. Симптом баллотирования надколенника: болезненность и поколачивание надколенника.

3. Симптом натяжения: стяжение коленных суставов.

4. Симптом остеоартроза: проявления хруста, крепитации или скрипа в суставах при движении.

XI. Дифференциальный диагноз:

Дополнительными клиническими и лабораторно-рентгенологическими критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, являются: 1) боли, и крепитация, и утренняя скованность продолжительностью менее 30 минут, и возраст старше 38 лет. 2) увеличение объема сустава; 3) боли и остеофиты.

Таким образом, на основе проведённого дифференциального диагноза, можно подтвердить поставленный ранее диагноз деструктивный остеоартроз.

Деформирующий остеоартроз прежде всего следует дифференцировать с другими заболеваниями соединительной ткани:

1) Ревматоидный артрит – характерно наличия ревматоидного фактора, синдромов Шегрена, Фелти, или феномена Рейно. Явные поражении органов и систем.

2) Псориатический артрит – характерно асимметричное поражение суставов. Наличие кожных псориатических высыпаний или поражение кожи. одновременное поражение трех суставов одного пальца.

3) Подагра – характерно гиперурикемия, наличие подагрических узлов, обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости.

4) Ревматоидный васкулит – протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатией. В постановлении правильрого диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.

XII. Клинический диагноз и его обоснование:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Деформирующий остеоартроз коленных суставов, рентгеностадия I-II .

Осложнения основного заболевания: Вторичный синовит и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, рентгеностадия II.

Обоснование:

· из жалоб больной на сильные боли, стяжения, крепитация в области коленных суставов при ходьбе, особенно при спуске с лестницы, боли усиливаются при сгибании, ограниченность в объемы движение в левом коленном суставе и умеренно увеличено объема суставов, отечно, боли в поясничном отделе позвоночника, утренняя скованность менее 30 мин.

· из анамнеза - больная страдает в течение года, когда впервые появились боли в правом коленном суставе. Больная отмечала в течение года боли в поясничном отделе позвоночника.

· лабораторно- инструментальное исследование: выявлено лейкоцитоз со сдвигом на лево, что указывает на воспалительный процесс, ревматоидный фактор отрицательный.

· на обзорной рентгенограмме коленных суставов и поясничного отдела позвоночника: В поясничном отделе позвоночника диффузный остеопороз, остеохандроз II ст. (в сегментах Th 11-12). Спондилоз I ст. Уплотнения передней продольной связки.

В коленном суставе остеопороз. Справа артроз II – III ст, слева I –II ст.

XV. План лечения:

1. Режим – постельный.

2. Стол №10.

3. Ибупрофен 1200 мг/сут.

4. Мелоксикам 7,5 мг/сут.

5. Глюкозамин 1500 мг/сут.

6. Фитотерапия (мать – и – мачеха, сельдерей пахучий).

7. ЛФК коленных суставов.

XVI. Дневники наблюдения:

12.09.2007

PS - 85 уд./мин.

ЧД - 28 в минуту

Т 36.8°С

АД 125/80 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на сильные боли, стяжения, крепитация в области коленных суставов при ходьбе, особенно при спуске с лестницы, боли усиливаются при сгибании, ограниченность в объемы движение в левом коленном суставе и умеренно увеличено объема суставов, отечно, боли в поясничном отделе позвоночника, утренняя скованность менее 30 мин. Положение активное, кожные покровы обычной окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета. Аппетит хороший, живот мягкий, безболезненный. Дыхание глубокое, частота дыхания 18 в минуту, при перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью лёгких, аускультативно над легкими выслушиваются везикулярное дыхание. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

16.04.2007

PS- 89 уд./мин.

ЧД - 26 в минуту

Т 36.7°С

АД 120/80 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, уменьшились боли и стяжения в области коленных суставов. Отмечается ограниченность в объемы движение в левом коленном суставе и сохранена умеренная увеличения объема суставов, отечно, уменьшились боли в поясничном отделе позвоночника. Положение активное, кожные покровы обычной окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета. Аппетит хороший, живот мягкий, безболезненный. Дыхание глубокое, частота дыхания 18 в минуту, при перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью лёгких, аускультативно над легкими выслушиваются везикулярное дыхание. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

18.04.2007

PS - 85 уд./мин.

ЧД - 26 в минуту

Т 36.7°С

АД 125/80 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, боли утихли в области коленных суставов. Отмечается ограниченность в объемы движение в левом коленном суставе и умеренная отечность. Уменьшились боли в поясничном отделе позвоночника. Положение активное, кожные покровы обычной окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета. Аппетит хороший, живот мягкий, безболезненный. Дыхание глубокое, частота дыхания 18 в минуту, при перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью лёгких, аускультативно над легкими выслушиваются везикулярное дыхание. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

XVII. Прогноз:

Прогноз для здоровья – благоприятный: при последующем получении лекарств и назначений, согласно рекомендациям врача.

Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для работы – благоприятный.

XVIII. Эпикриз:

Больная Янгазина Асия Хаджовна, 68 лет, находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 11.09.2007 по 24.09.2007 с диагнозом: Деформирующий остеоартроз коленных суставов, рентгеностадия I-II . Вторичный синовит и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, рентгеностадия II.

Жалобы при поступлении на: сильные боли, стяжения, крепитация в области коленных суставов при ходьбе, особенно при спуске с лестницы, боли усиливаются при сгибании, ограниченность в объемы движение в левом коленном суставе и умеренно увеличено объема суставов, отечно, боли в поясничном отделе позвоночника, утренняя скованность.

Анамнез заболевания: больная страдает в течение года, когда впервые появились боли в правом коленном суставе. Обращалась в участковую больницу, и лечилась амбулаторно. Состояние больной на фоне амбулаторного лечение не улучшилось. Через 3 месяцев появились боли в левом коленном суставе. Больная отмечала в течение года боли в поясничном отделе позвоночника. В последний месяц состояние больной ухудшилось, что привело обращение ее за медицинской помощью. Врачом ЦРБ Городищенского района была направлена для стационарного лечения в клиническую областную больницу имени Н.Н. Бурденко, где была госпитализирована в отделение ревматологии.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор и эластичность кожи снижены, кожа суховата. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание глубокое, частота дыхания 18 в минуту. АД 125/80. Пульс 85 уд./мин. отечность, хруст и параличи в объеме движении в левом коленном суставе. Ограничение в объем движение и болезненность при пальпации в поясничном отделе позвоночника. Положительный симптом натяжения слева. Болезненность и баллотирование надколенника.

По данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. Проведена комплексная терапия. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства.

Рекомендовано: Больной рекомендовано ограничение употребления поваренной соли до 5 - 6 г/сут; ограничение потребления жидкости до 1 - 1,5 л/сут; диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством белка и витаминов; регулярная умеренная физическая активность, которая комфортна для данной пациентки (например, ходьба 3 - 5 раз в неделю в течение 20 - 30 мин); избегать переохлаждений; организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна. Рекомендован прием следующих медикаментозных препаратов:

1. Мелоксикам 3 мг , 2 раза в день.

2. Глюкозамин 1500 мг, 1 раза в сутки.

3. Диклофенак 50 мг, 2 раза в сутки.

4. Консультация ревматолога каждые 3 мес.