Схема обследования больного с косоглазием

- жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни.

- наружный осмотр – обращают внимание на положение головы и симметричность лица, положение глаз в орбите, подвижность глаз.

- определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией. Вначале определяется острота зрения лучше видящего глаза, а затем хуже видящего (если он заранее известен).

- определение характера зрения – с помощью четырехточечного цветотеста.

- биомикроскопия переднего отрезка глаза.

- офтальмоскопия.

- определение рефракции – методом скиаскопии в условиях циклоплегии и с помощью авторефрактометра.

- определение угла косоглазия

- метод Гиршберга – обследуемый фиксирует взглядом офтальмоскоп, а врач, приложив его к своему глазу, наблюдает с расстояния 35-40 см за положением отражающихся световых рефлексов на роговице обоих глаз. О величине угла косоглазия судят по степени смещения светового рефлекса с центра роговицы (рис. 5), при этом в здоровом, (некосящем) глазу рефлекс на роговице совпадает с центром зрачка.

- на дуге периметра (способ С.С. Головина) – подбородок обследуемого устанавливается на подставке, чтобы средняя линия находилась между глазами. Здоровым (фиксирующим) глазом обследуемый смотрит вдаль над нулевым делением дуги периметра (рис. 6).

Рис. 5 Схема определения угла косоглазия по методу Гиршберга

Рис. 6 Схема определения угла косоглазия на дуге периметра

α – угол отклонения косящего глаза; g - угол g; о.о. – оптическая ось.

Исследователь устанавливает перед нулевым делением шкалы периметра источник света (свеча или лампочка), который затем медленно передвигает вдоль дуги периметра до появления отражения источника света в центре роговицы косящего глаза (обследуемый при этом не следит за движением источника света). Показатель шкалы периметра будет соответствовать углу отклонения.

Угол косоглазия находится по формуле:

ÐК= Ðα +/-Ðg

При сходящемся косоглазии положительный Ðg прибавляется, отрицательный – отнимается; при расходящемся косоглазии – наоборот.

- на синоптофоре

- определение участка фиксации сетчатки (метод Е.М. Белостоцкого) – во время исследования в центре офтальмоскопической лупы находится темная точка диаметром 2-3 мм. Предварительно расширяется зрачок исследуемого глаза, а другой глаз прикрывается заслонкой. Обследуемого просят смотреть на точку, и по проекции тени от точки на глазном дне во время офтальмоскопии определяют участок фиксации сетчатки.

- исследование функциональной способности центральной ямки желтого пятна сетчатки амблиопичного глаза.

При косоглазии происходит постепенная перестройка и приспособление зрительной системы к асимметричному положению глаз. Активное торможение КГМ реакции на раздражение центральной ямки сетчатки косящего глаза обусловливает выключение из зрительного восприятия получающихся здесь изображений объектов. Возникает функциональная скотома, устраняющая диплопию. Эта скотома исчезает при выключении из акта зрения здорового (фиксирующего) глаза.

Методы:

- кампиметрия – выбирается наименьший объект, видимый обследуемым. Ослабление функции центрального зрения при амблиопии сопровождается появлением относительной скотомы.

- проба с последовательным образом – с помощью офтальмоскопа в течение 10-15 секунд раздражают сетчатку исследуемого глаза ярким светом, при этом обследуемый фиксирует взглядом шарик перед офтальмоскопом, что обеспечивает затенение центральной ямки. В норме в результате засвета возникает последовательный образ в виде круга с центральным пятном. При функциональной скотоме последовательный образ не возникает.

- фотостресс – предварительно определяют остроту зрения исследуемого глаза, далее в течение 20 секунд производят его засвет и спустя 1 минуту вновь определяют остроту зрения. При нормальной функциональной активности макулярной области исходная острота зрения восстанавливается в течение 1 минуты.

- макулотестер – на основе феномена Гайдингера. Установлено, что в области желтого пятна радиально идущие нервные волокна обладают поляризационными свойствами. Поэтому при прохождении плоско поляризованного света через сетчатку макулярной области гасятся те световые пучки, направление колебаний которых перпендикулярно направлению нервных волокон сетчатки. Поляризационными свойствами области желтого пятна вызывается энтопическое явление, названное по имени открывшего его в 1854 г. ученого, феноменом Гайдингера. Суть явления заключается в том, что при рассматривании равномерно светящейся яркой поверхности через поляризационный фильтр исследуемый глаз видит фигуру в форме двух размытых треугольников, вершины которых сходятся в точке фиксации. При этом пациент должен указать направление вращения. В случае правильного ответа феномен Гайдингера положительный, при функциональной скотоме данный феномен не возникает.

- исследование глазодвигательного аппарата

Поле взора – совокупность максимальных отведений глазного яблока при неподвижной голове.

Методы:

- упрощенный вариант – обследуемый сидит напротив врача на расстоянии 50-60 см. Врач фиксирует рукой голову обследуемого и предлагает поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещениями объекта (ручка, карандаш) в 8 направлениях.

В норме при максимальном отведении глаза кнаружи (абдукция) наружный край роговицы достигает наружной спайки век, и склера в этом месте не видна. При максимальном отведении кнутри (аддукция) внутренний край роговицы касается слезного мясца. При максимальном взгляде вниз более половины роговицы скрывается за краем нижнего века. При взгляде вверх роговица на 1-2 мм заходит под край верхнего века, которое само при этом поднимается кверху.

О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глазного яблока в ту или иную сторону (рис. 7).

- на дуге периметра – исследование проводится монокулярно. Подбородок обследуемого устанавливают на подставке периметра. Исследователь перед нулевым делением периметра ставит источник света (свеча, лампочка), который затем медленно передвигает вдоль дуги. Обследуемый следит за перемещением источника света, а исследователь наблюдает за отражением света на его роговице. Как только глаз достигнет предела своего движения, световой рефлекс сместится с центра роговицы. Показатель дуги периметра будет соответствовать величине экскурсии глаза в данном направлении. Нормальные границы поля взора приведены в рис. 8.

Рис. 7Действие глазодвигательных мышц

Рис. 8 Нормальное поле взора