Лечение содружественного косоглазия

Конечная цель лечения – восстановление бинокулярного зрения.

Общий план лечения:

1. устранение факторов патогенеза

а. устранение анизометропии путем контактной или интраокулярной коррекции и с помощью рефракционной хирургии

б. устранение мышечного дисбаланса и восстановление правильного положения глаз в орбите

-операции, усиливающие действие мышц, - резекции

- операции, ослабляющие действие мышц, - рецессии.

в. коррекция аномалий рефракции при аккомодационном косоглазии

При сходящемся косоглазии с наличием дальнозоркости, как правило, назначают очки на 0,5-1,0 D меньше выявленной степени дальнозоркости. Полная коррекция гиперметропии целесообразна в тех случаях, когда она устраняет девиацию, а более слабые линзы такого эффекта не дают.

При редком сочетании сходящегося косоглазия с миопией также рекомендуется оптическая коррекция. При близорукости до 6,0 D включительно назначают полную коррекцию для дали и гипокоррекцию (на 1,0-3,0 D меньше в зависимости от степени миопии) для близи. При близорукости выше 6,0 D величина коррекции для дали и для близи определяется по переносимости.

Расходящееся косоглазие в сочетании с миопией требует полной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы только в том случае, когда без них отмечается существенное (до 0,6-0,7 и менее) ухудшение остроты зрения.

г. устранение обскурационного компонента - хирургическое лечение (кератопластика, экстракция катаракты, витрэктомия).

2. лечение амблиопии

Проводится с помощью плеоптики - системы мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения косящего глаза.

Цели плеоптики:

а. отучить косящий глаз от неправильной фиксации

б. выработать и закрепить на косящем глазу правильную фиксацию

в. повысить остроту зрения амблиопичного глаза до величины, необходимой для бинокулярного зрения.

Виды плеоптики:

- прямая окклюзия – выключение из акта зрения ведущего глаза. Показание: амблиопия с правильной фиксацией. Постоянное выключение ведущего глаза должно проводиться не менее 4 мес., при этом каждые 2-4 недели необходимо проверять остроту зрения и состояние фиксации обоих глаз.

- обратная окклюзия – выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Показание: амблиопия с неправильной фиксацией. Выключение амблиопичного глаза проводится в течение 3-4 недель с целью торможения «ложной макулы» и расторможения истинной, с последующей выработкой правильной фиксации.

- пенализация или «штрафование» - принцип метода заключается в создании искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз штрафуется), и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Осуществляется пенализация посредством длительной атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции (+ 3,0 D) амблиопичного глаза. Благодаря этому ведущий глаз становится фиксирующим для дали, а амблиопичный (за счет искусственной миопии) – для близи.

Пенализация обеспечивает:

а. амблиопичный глаз подключается к активной деятельности

б. в акте зрения принимает участие и ведущий глаз, что устраняет возможность снижения зрения этого глаза

в. в связи с отсутствием аккомодации (из-за медикаментозной циклоплегии в одном глазу и искусственной миопии в другом) уменьшается аккомодацоннная конвергенция, что способствует устранению отклонения.

г. поскольку один глаз используется только для дали, а второй – для близи, исключается или ослабляется конкурентное влияние одной монокулярной системы на другую, что препятствует торможению зрительных функций косящего глаза.

3. восстановление способности к бифовеальному слиянию.

Осуществляется с помощью диплоптики – системы мероприятий, направленных на восстановление и закрепление механизма бифовеального слияния. Сущность заключается в том, что в естественных условиях у больного путем приставления призм вызывают диплопию. Постепенно восстанавливают способность преодолевать диплопию с помощью оптомоторного фузионного рефлекса. Диплоптические упражнения проводят при правильном положении глаз, достигнутом с помощью оптической коррекции или оперативного вмешательства.