Методика проведения практического занятия

Проводится тестовый контроль исходного уровня знаний. Внимание студентов обращается на то, что приступая к изучению миологии, необходимо разобраться в строении и классификации скелетных мышц, источниках развития различных мышечных групп, уяснить значение фасций и их производных, синовиальных влагалищ и сумок, сесамовидных костей. Изучить функции скелетных мышц, обратить внимание на зависимость движений, производимых мышцей, от её расположения относительно сустава, направления её мышечных волокон, положения точек начала и прикрепления мышцы.

При изучении мышц частей тела необходимо обратить внимание
на деление их на группы в зависимости от расположения и происхождения, затем изучить каждую из мышц, принимая во внимание её топографию, место начала и прикрепления, направление мышечных волокон и функцию. При этом точки прикрепления мышц и их начала, положение мышц прослеживаются и на скелете поэтому рекомендуется повторять соответствующие костные образования. Топография мышцы по отношению к суставу позволяет достаточно легко определить ее действие. В последующем, следует задаться вопросом, ка­ков будет результат сокращения данной мышцы, если точка ее прикрепления, рассматриваемая как подвижная, окажется фиксированной за счет сокращения других мышц. Следует также обратить внимание на топографию соответствующих областей и фасции: расположение их листков, места фиксациина скелете, фасциальные и костно-фасциальные влагалища.

Мышцы спины следует изучать, используя труп, музейные препараты и планшеты с изображением соответствующих групп мышц. Мышцы данных областей подразделяются на поверхностные и глубокие, причем надо отметить, что поверхностные мышцы спины приводят в движение не только кости пояса верхней конечности и плечевую кость, а также ребра, являясь в большинстве своем вспомогательными дыхательными мышцами. Глубокие мышцы спины действуют преимущественно на межпозвоночные суставы, соединения позвоночника с черепом и, частично, соединения ребер. В ходе изучения данной темы производится препарирование трупа, формируются некоторые практические навыки (уме­ние пользоваться элементарными хирургическими инстру­ментами, способы препарирования и т.д.).

Изучение мышц спины следует начать с поверхностных мышц.
Нужно показать мышцы 1-го слоя, лежащие непосредственно под кожей: трапециевидную мышцу и широчайшую мышцу спины; мышцы 2-го слоя: мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы, задние верхнюю и нижнюю зубчатые мышцы.

Поверхностные мышцы становятся доступными осмотру после отведения кожных лоскутов и краев отпрепарирован­ных ранее фасций. Сначала изучается трапециевидная мышца спины, простирающующаяся в форме треугольника с вершиной, направленной латерально, и основанием, расположенным от затылочной кости до XII грудного позвонка. Обращается внима­ние на протяженность территории начала мышцы, на направ­ление ее волокон, которое существенно различается в верхних и нижних ее отделах.

Широчайшая мышца спины лежит тотчас ниже угла ло­патки, имеет широкое начало (от остистых отростков всех крестцовых, поясничных и нижних шести грудных позвонков, дорзальной поверхности крестца) направляется косо вверх и латерально к плечевой кости и обходя ее с медиальной стороны прикрепляется на малом бугорке плечевой кости. Обращается внимание на «слабое место» - поясничный треугольник Пти, который может служить местом выхода грыж и гнойных затеков из забрюшинной клетчатки. Его границами являются: с медиальной стороны – широчайшая мышца спины, снизу – подвздошный гребень, латерально – край наружной косой мышцы живота. Дном треугольника является внутренняя косая мышца живота.

Мышца поднимающуя лопатку и ромбовидная мышцу осмотривается после отведения краев пе­речисленных выше мышц, пересеченных вертикальным раз­резом в 4-5-и см. от линии остистых отростков. Первая легко обнаруживается в виде уплощенного мышечного брюшка у места ее прикрепления к верхнему углу лопатки и просле­живается по ходу вверх и медиально к верхним шейным поз­вонкам. Вторая отчетливо видна между медиальным краем лопатки и остистыми отростками 2-х нижних шейных и 4-х верхних грудных позвонков.

После отведения края пересеченной параллельно позвоночни­ку ромбовидной мышцы и осмотриваются глубокие мышцы спины вентрального происхождения. Верхняя задняя зубчатая мыщ­ца направляется косо вниз и латерально от остистых отрост­ков 2-х нижних шейных и 2-х верхних грудных позвонков в виде плоской мышечной пластинки с широким тонким сухо­жилием. Значительно ниже, на уровне XI-ХII грудных и I-II поясничных позвонков расположена нижняя задняя зубчатая мышца и «слабое место» - четырехугольник Лесгафта-Грюнфильда именуемого также ромбом. Его границами являются: сверху – нижний край нижней задней зубчатой мышцы, снизу – верхний край внутренней косой мышцы живота, медиально – латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник, снаружи и сверху – XII ребро. Дно этого промежутка образовано апоневрозом поперечной мышцы живота. Появление грыж в этой области облегчается тем, что в апоневрозе поперечной мышцы живота имеется отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв, сопровождаемые рыхлой клетчаткой. Последняя связывает забрюшинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с подкожной клетчаткой.

Изучая глубокие мышцы спины, следует обратить внимание на наличие нескольких слоев. В поверхностном слое расположена мышца, выпрямляющая позвоночник, состоящая из трех мышц: подвздошно-реберной, длиннейшей и остистой. В шейном отделе и верхней части грудного имеются ременные мышцы головы и шеи. В среднем
и глубоком слоях мышц спины (медиальный тракт) следует показать,
соответственно, части поперечно-остистой мышцы, межостистые и межпоперечные мышцы.

Ременные мышцы головы и шеи полностью обнажаются после отведения краев перерезанной вертикально верхней задней зубчатой мышцы. Они хорошо развиты и идут косо вверх и латерально от остистых отрост­ков 5-ти нижних шейных и 6-ти верхних грудных позвонков. В нижнемедиальных отделах они составляют практически единый мышечный пласт, выше часть волокон направляется к костям черепа, составляя ременную мышцу головы, другая следует к поперечным отросткам шейных позвонков (ремен­ная мышца шеи).

Вертикальный разрез этих мышц обнажает остальные глубокие мышцы спины на всем их протяжении. Мышца, вы­прямляющая позвоночник, определяется в виде мощного мы­шечного пласта сбоку от линии остистых отростков. Ее ниж­ний отдел имеет форму вертикального толстого валика, легко пальпируется на препарате и живом человеке и заключен во влагалище с крепкими фасциальными стенками, задняя из ко­торых разрезается для осмотра самой мышцы. Прослеживая ее по ходу вверх, обращается внимание на положение и прикреп­ление мышечных пучков, что позволит выделить в мышце ее три составные части, разделенные косыми щелями. Латеральная уплощенная и широкая часть мышцы – подвздошно-реберная мышца, фиксируется, прежде всего, на ребрах. Непосредственно медиальнее ее расположена длинней­шая мышца спины, волокна которой достигают затылочной и височной костей. Она представляется в виде единого тракта, но при внимательном осмотре легко убедиться в прикрепле­нии ее волокон к поперечным отросткам позвонков, к реб­рам.

Наиболее медиальная часть мышцы выпрямляющей позвоночник – остистая мышца, определяется после отведения в сторону внутреннего края предыдущей мышцы в ее грудном отделе. Она состоит из во­локон, следующих к остистым отросткам грудных и шейных позвонков.

Пользуясь атласом, рассматриваются положение и ход попе­речно-остистых мышц, состоящих из волокон различной дли­ны, на основании чего в них выделяются: полуостис­тые, многораздельные мышцы и вращатели.

Для демонстрации подзатылочных мышц следует воспользоваться планшетом и музейными препаратами. Эти мышцы расположены глубоко, в области соединения позвоночника с черепом и действуют на атлантозатылочный и атлантоосевые суставы. К этой группе относятся большая и малая прямая и вер­хняя и нижняя косая мышца головы. Обратите внимание на значительно большую, по сравнению с другими собствен­ными мышцами спины, степень их индивидуализации.

При изучении фасций спины следует обратить внимание на наличие поверхностной фасции, листков пояснично-грудной фасции.

Поверхностный листок пояснично-грудной фасции покрывает сзади мышцу выпрямляющую позвоночник на всем ее протяжении, глубокий находится на ее передней поверхности и сращен с поверхностным у лате­рального края мышцы, в результате чего она оказывается заклю­ченной в костно-фасциальное влагалище с плотными стенками.

Перечень анатомических образований, которые студент должен назвать и показать на препаратах и наглядных пособиях:

1) трапециевидная мышца; 2) широчайшая мышца спины; 3) мышца, поднимающая лопатку; 4) большая и малая ромбовидные мышцы; 5) верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы; 6) ременные мышцы головы и шеи; 7) мышца, выпрямляющая позвоночник, и ее части; 8) части поперечно-остистой мышцы: полуостистая, многораздельные и мышцы-вращатели; 9) межостистые мышцы; 10) межпоперечные мышцы; 11) подзатылочные мышцы: большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы головы; 12) пояснично-грудная фасция; 13) выйная фасция.