Методы диагностики.

Рентгенологические методы имеют решающее значение в диагностике травматических повреждений груди. Основным методом исследования является рентгенография грудной клетки, которая дает необходимые сведения о нарушении целостности скелета, о гемотораксе и пневмотораксе, смещении средостения и его эмфиземе, повреждении легких, сердца. Рентгенографию грудной клетки делают всем больным с травмой груди на этапе приема в стационар, давая возможность в предельно сжатый срок (не более чем 12-15 мин) получить ценные объективные данные о повреждении скелета и органов. Нельзя применять прицельные рентгенограммы, снимок должен быть обязательно обзорным, с вовлечением обеих половин грудной клетки, иначе возможна гиподиагностика. При компенсированном состоянии больных сочетают рентгенографию с рентгеноскопией в положении стоя. При необходимости выполняют рентгенограммы не только груди, но и других отделов скелета, в соответствии с подозреваемыми повреждениями (включая проведение контрастных методов исследования по подозрению на повреждение органов пищеварительного тракта, диафрагмы, почек). Динамическое рентгенологическое исследование является обязательным у всех больных с травмой груди, особенно в первые часы и сутки после травмы.

Диагностическая пункция, выполненная по экстренным показаниями в первые минуты госпитализации больного, дает возможность подтвердить или исключить наличие крови в плевральной полости, выявить пневмоторакс. Аспирация крови или воздуха улучшает деятельность сердца и дыхания. Неоценимую помощь дает осмотр и анализ крови, полученной при пункции плевральной полости. Обязательным является проведение пробы Рувиллуа-Грегуара: свертывание крови, эвакуированной из плевральной полости, свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечение, несвертывание – о наличии геморрагического плеврального экссудата (фибринолиз, остановка кровотечения).

Торакоскопия у больных с травматическим пневмотораксом дает возможность уточнить морфологию повреждений внутренних органов и избрать правильную лечебную тактику. Исследование дает возможность выявить ушибленные места и разрывы легких, кровотечение из легких и сосудов грудной стенки, кровоизлияние в области перикарда, средостения, межреберных мышц, повреждение диафрагмы, смещение обломков ребер, свернувшийся гемоторакс, медиастинальную эмфизему и тому подобное. Ценность торакоскопии не ограничивается решением диагностических заданий, ее сочетают с рядом лечебных манипуляций: коагуляцией, промыванием и дренированием плевры, блокадами мест переломов и корня легкого, взятием материала для исследования.

Показание к торакоскопии: травматический пневмоторакс, гемопневмоторакс, подозрение на повреждение диафрагмы и органов средостения, а также ситуации, которые нуждаются в уточнении потребности в торакотомии. Точку для введения торакоскопа нужно избирать индивидуально. Она должна отвечать двум требованиям: 1) локализоваться вблизи зоны повреждения (устанавленной рентгенологически); 2) не располагаться вблизи зоны возможного оперативного доступа.

Бронхоскопия на этапе реанимации и лечения является объективным методом диагностики и санации закрытых повреждений крупных дыхательных путей и легких. Обязательное условие для проведения поднаркозной бронхоскопии – эффективная предварительная декомпрессия пневмоторакса и напряженной медиастинальной эмфиземы. Показания к проведению трахеобронхоскопии разделяют на диагностических и лечебных.

1. Диагностические:

- подозрение на разрыв крупных дыхательных путей:

- прогрессирующая медиастинальная эмфизема;

- неэффективная декомпрессия пневмоторакса при активной аспирации;

- ателектаз, гиповентиляция легких;

- повторяемые кровохарканья.

2. Лечебные:

- обтурация дыхательных путей слизью, кровью, пищевыми массами;

- множественные переломы ребер, грудины с повреждением легких;

- ушибленные места легких;

- посттравматическая пневмония;

- у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких независимо от тяжести и характера травмы груди.

При бронхоскопии чаще всего выявляют сгустки крови, которые полностью закрывают просвет сегментарного, долевого или главного бронхов; иногда сгустки крови в виде наездника или вытянутого образования, плотно прилегая к слизистой оболочке, располагаются на бифуркации главных бронхов и трахеи или по их длине, значительно нарушают проходимость воздуха. Сгустки крови имеют красный цвет на протяжении суток. С присоединением инфекции они приобретают грязно серый или ржавый оттенок, появляются наслоения фибрина. Удалить сгустки удается лишь после их разрушения держателями или кюретажем с длительным промыванием трахеобронхиального дерева раствором антисептиков и путем аспирации.

Бронхоскопическая картина повреждения бронха в большинстве случаев характеризуется смещением трахеи в больную сторону, ротацией ее бифуркации, наличием сгустка крови в просвете бронха, после удаления которого просматриваются свободные фрагменты поврежденных хрящей или отсутствие анатомического субстрата бронха. Если клиника повреждения бронха или трахеи несомненна (напряженная медиастинальная эмфизема, пневмоторакс, отсутствие эффекта от декомпрессии), сгустки крови при бронхоскопии желательно не удалять (опасность екстраперикардиальной тампонады), делают эндобронхиальную интубацию противоположного легкого по проводнику (бужу) и восстановительную операцию.

Сочетание бронхоскопического исследования с лечебными манипуляциями позволяет: аспирировать кровь, слизь, пищевые массы; обеспечивает эффективную вентиляцию; диагностику повреждений трахеи и бронхов; выявить локализацию повреждения легких; при необходимости (разрыв, кровотечение), сделать интубацию трахеи или бронха, применив проводник (буж), введенный через бронхоскоп. При отсутствии показаний для оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких, бронхоскопическое исследование заканчивают (по показаниям) микротрахеостомией с визуальным контролем расположения конца микроирригатора. Лечебная бронхоскопия способствует раннему расправлению поврежденных участков, является эффективным методом профилактики "синдрома влажного легкого" и других легочных осложнений (ателектаз, пневмония, абсцедирование и тому подобное).

Тяжелые состояния, вплоть до терминальных с угрозой асфиксии, сочетанные повреждения, не является противопоказанием к неотложной лечебно-диагностической бронхоскопии при условии одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

Электрокардиографическое обследование дает возможность объективно оценить состояние сердечнососудистой системы при повреждении сердца, выявляет гипоксию и очаговую ишемию миокарда, нарушения проводимости проводящих путей, аритмию, функциональную недостаточность, компенсаторную тахикардию и тому подобное. Все эти признаки, хотя они являются характерными не только для травмы сердца, при отрицательной динамике ЭКГ картины, делают их надежным диагностическим показателем, особенно тогда, когда другие причины (кровопотеря, пневмоторакс, ушиб мозга и тому подобное) устранены или исключены.

Лабораторные методы диагностики при травматических повреждениях груди в период реанимации, диагностики и лечения предоставляют информацию о приблизительном объеме кровопотери (показатели красной крови, гематокрит), о степени и характере расстройств газообмена, о нарушении водно-электролитного баланса, о состоянии системы свертывания крови.

Какими бы диагностическими возможностями и опытом не владел врач, который оказывает помощь больным с травмой груди, он не должен считать распознавание травмы законченным после первичного осмотра и обследования потерпевшего, потому что динамический ход посттравматического периода, возможность появления тяжелых последствий и осложнений травм груди (рецидив кровотечения, ателектаз, пневмоторакс, сердечно-легочная недостаточность и тому подобное) могут иметь место в первые шесть суток. Только повторные осмотры, рентгеновские и лабораторные исследования, проведенные каждые 3-6 часов на протяжении первых суток и на протяжении дальнейших 6 дней, дают возможность сложить полное представление о динамике нарушений при тяжелом закрытом повреждении груди. Сочетанные травмы требуют активного поиска и выявления возможных повреждений других анатомических областей и их своевременного устранения.