Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Ориентировочная основа действий по диагностике АС при ИМ

Читайте также:
  1. D. Запись действий мыши и Клавиатуры
  2. I. первооснова литературы
  3. II. По правовому основанию различались иски цивильного права и иски преторские.
  4. II. Экономическое обоснование разработки АРМОД
  5. III Обоснование экономической эффективности
  6. III. Перелом костей основания черепа.
  7. MS Access. Это поле в режиме конструктора необходимо для ограничения действий пользователя, когда это необходимо.
  8. Quidquid te mihi ex quacumque causa dare facere oportet... - Все, что ты мне должен по какому бы то ни было основанию...
  9. V – множество выходных воздействий;
  10. V. Ориентированная основа деятельности (ООД).
Этапы действия Средства действия (ориентировочные признаки) Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
Догоспитальный этап
1. Оценка общего состояния больного.   Визуальные (осмотр). Оцените: общее состояние больного;   - его поведение и положение;   - наличие сосудистых и вегетативных реакций.   Удовлетворительное (наименее вероятный вариант), средней степени тяжести или тяжелое. Чаще больной затихший, «замерший» от боли, с выражением тревоги и испуга на лице; реже – беспокойный, ищущий положение для уменьшения болезненных ощущений. Бледность или гиперемия видимых кожных покровов, гипергидроз, тошнота и рвота. Холодные цианотичные влажные конечности свидетельствуют об осложнениях (см. раздел «Острая сердечная недостаточность»).
2. Изучение жалоб больного и анамнеза заболевания. Вербальные (опрос). Выясните: локализацию, продолжительность, условия возникновения, интенсивность и характер болезненных ощущений, эффективность сублингвального приема нитроглицерина;     - возможную эмоциональную окраску болезненных ощущений; - другие проявления АС. Установите: - наличие факторов риска ИБС;     - особенности течения заболевания в часы, дни или недели, предшествующие развитию АС.       Наиболее частой является загрудинная локализация (реже – по передней поверхности шеи, в нижней челюсти, верхних конечностях, подложечной области) интенсивных болезненных ощущений в виде сжатия, сдавливания, тяжести, стеснения, жжения, возникших в условиях физического напряжения, эмоционального возбуждения или покоя, продолжающихся более 15 мин, не прекращающихся после повторного приема нитроглицерина. Болевые ощущения выражены слабо или могут отсутствовать у женщин, пожилых больных, больных СД, при ХСН. Испуг, тревога, чувство страха смерти, беспокойство, возбуждение.   Внезапно возникшие одышка (удушье), эпизоды потери сознания, тошнота и рвота, эпизоды преходящего ОНМК. Пол и возраст больного (мужчины в возрасте 45 лет и старше, женщины – 55 лет и старше), АГ, курение, СД 2 типа, наследственная предрасположенность, ожирение, реваскуляризация миокарда или ИМ в анамнезе. Часто АС предшествуют: впервые возникшая СТ напряжения; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое. У мужчин молодого возраста АС и ИМ могут быть первыми клиническими проявлениями ИБС; у лиц со слабо выраженными болевыми ощущениями заболевание может проявляться эпизодами одышки (удушья), падения АД, синкопальными нарушениями сознания.
· АС – потенциально опасное для жизни состояние, требующее четкости в формулировании вопросов и быстроты анализа полученных сведений.
3. Осмотр больного. Физикальные методы. Оцените: свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких. Специфических клинических проявлений АС нет. Рекомендуемые обследования позволят своевременно выявить угрожающие жизни осложнения (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма сердца) или заподозрить ИМ у лиц со слабо выраженным болевым синдромом (при внезапном и немотивированном появлении и/или нарастании одышки, снижении АД, возникновении нарушений ритма и проводимости сердца с возможным эпизодом кратковременной потери сознания).
· При выявлении первых признаков АС создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ. · «Мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вены, холодный липкий пот, расстройство сознания, выраженная одышка/удушье, падение АД, тахи- или брадикардия свидетельствует об осложнениях ИМ (см. разделы «Острая сердечная недостаточность», «Кардиогенный шок» и «Внезапная сердечная смерть»).
4. Дополнительные диагностические действия. Инструментальные методы. Запишите и проанализируйте стандартную ЭКГ для выявления: а) ишемии и повреждения миокарда;   б) некроза миокарда.     Выполните как можно раньше(оптимальное время выполнения действия – 5-7 мин).   Формирование высокого и остроконечного зубца Т и достоверное (> чем на 2 мм в как минимум двух грудных отведениях и > чем на 1 мм в как минимум двух боковых или нижних отведениях) смещение сегмента ST вверх от изолинии, которое отражает субэпикардиальную ишемию и повреждение миокарда или смещение сегмента ST вниз от изолинии и инверсия зубца T – отражают субэндокардиальную ишемию и повреждение. Патологический зубец Q (³ 0,03 с по продолжительности и > 0,2 mV/³ 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении) формируется обычно не ранее, чем через 1-2 ч после начала ИМ, иногда через 24-48 ч.
· Изменения ЭКГ более специфичны для ИМ, если они выявляются в двух и более смежных отведениях, сопровождаются реципрокными признаками и наблюдаются в динамике (всегда целесообразно сравнить имеющуюся ЭКГ с записанными ранее). · Отсутствие признаков ИМ на ЭКГ полностью не исключает его возможность, особенно при соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах; через 20-30 мин рекомендуется повторная регистрация ЭКГ. · Выявив клинические и/или ЭКГ-признаки ИМ, вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, включая ЭКГ, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности. · Дальнейшее наблюдение за больным, его лечение, транспортировку и госпитализацию в ПИТ или в кардиологическое отделение осуществляет специализированная бригада СМП.
Госпитальный этап
1. Оценка общего состояния больного.     2. Организационные мероприятия.   3. Дополнительные исследования.   Комплекс средств действий и мыслительных операций предыдущих этапов. Уточните жалобы больного и анамнез заболевания; - проведите оценку общего состояния и осмотр больного, оценку пульса, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких. Госпитализация в ПИТ или отделение реанимации. Подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца. Обеспечьте постоянный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены) при реальной необходимости длительной инфузии. Инструментальные методы. Проведите запись и анализ ЭКГ, если она не была выполнена ранее; - выполните обзорную Rg-грамму органов грудной полости.   Лабораторные методы. Проведите: - общий анализ крови;   - определение сывороточных биомаркеров некроза миокарда;   - определение АЧТВ.   См. п.1, п.2, п.3 догоспитального этапа.   Строгий постельный режим на 12-24 ч, сидеть можно на вторые сутки, палатный режим на третьи сутки. Возможны угрожающие для жизни нарушения ритма и проводимости сердца.   Сохраняющаяся или рецидивирующая боль, ИМ с зубцом Q и/или подъемом сегмента ST на ЭКГ, наличие или реальная угроза осложнений (большие размеры ИМ со значительным подъемом сегмента ST), критерии неблагоприятного прогноза (см. ниже).   См. п. 4 догоспитального этапа.     Rg-признаки отека легких (затенения в прикорневых зонах) могут опережать его клинические проявления; Rg-признаки другой патологии важны при затруднениях в трактовке клиники и ЭКГ. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ наблюдается через 5-7 дней, анемия часто усугубляет ишемию миокарда. Положительные реакции на тропонины T, I и диагностическое повышение уровня МВ-КФК могут быть выявлены только через несколько часов от начала ИМ. При лечении нефракционированным гепарином АЧТВ должно в 1,5-2 раза превышать верхнюю границу нормы; контролировать АЧТВ необходимо через 3, 6, 12, 24 часа после начала гепаринотерапии.
· Дополнительные исследования, не вызванные другими показаниями, могут быть отсрочены и проведены позже.
5. Формулирование диагноза, оценка прогноза заболевания и риска ТЭЛА. Клиническое мышление. В диагнозе укажите:   - клиническую форму ИМ;   - его локализацию;   - дату и время развития; - осложнения. Оцените: прогноз заболевания; - риск тромбоэмболических осложнений. Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984). Согласно МКБ-10 – Острый ИМ I21. Повторный ИМI22. По наличию патологического зубца Q (крупноочаговый или Q-ИМ I21.0) или его отсутствию (мелкоочаговый или не-Q-ИМ I21.4); - по отведениям ЭКГ, в которых выявлены прямые и/или реципрокные признаки ИМ.   Выделяют ранние и поздние осложнения. См. табл. 4.   Риск ТЭЛА возрастает при обширном ИМ, передней его локализации, фибрилляции предсердий, наличие тромба в полости сердца и/или эмболий в анамнезе.
         

5. Неотложная помощь и лечение АС.





Предотвращение смерти больного – основная цель лечения,осуществление которой необходимо начать на месте, продолжить во время транспортировки больного в стационар и выполнить в полном объеме на госпитальном этапе. В графе «Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий» представлены сведения, которыми вы сможете воспользоваться для самостоятельной поэтапной оценки достаточности лечебных мероприятий, их адекватности состоянию больного и установленному диагнозу.

Овладевать практическими умениями оказания неотложной помощи при АС рекомендуется с помощью последовательности действий, представленной в табл. 5. Однако представленное разделение мероприятий на этапы является условным. Неотложную помощь следует оказывать в максимально сжатые сроки, а лекарственные препараты вводить преимущественно внутривенно.

 

Таблица 5


Дата добавления: 2015-04-15; просмотров: 5; Нарушение авторских прав


<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
И легких, проявляющихся интенсивной болью в груди | Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при АС у больных ИМ
lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2019 год. (0.011 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты