Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Читайте также:
  1. I. Предварительный отбор стран
  2. RВозвращение пациентов к исходному уровню активности
  3. VI.1. ПРОБООТБОРНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
  4. VIII.3. ОТБОР ПРОБ
  5. Анализ и отбор содержания урока
  6. Биоэтические аспекты терминальных пациентов
  7. Виды выборки, способы отбора и ошибки выборочного наблюдения
  8. Виды и способы отбора
  9. Вопрос 2.9.2. Профессиональный отбор работников
  10. Выберите наиболее безопасный способ наложения карбоксиперитонеума при проведении лапароскопии у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости

Как уже отмечалось, сознательный отбор пациентов с целью создания так называемой гомогенной группы час­то пагубен для терапии. Многие терапевты придержива­ются противоположной точки зрения по причинам, ко­торые не ясны ни теоретически, ни клинически. Причи­ны, позволяющие считать гетерогенность желательной, будут рассмотрены в десятой главе. Что касается отрица­тельной стороны, то вкратце можно сказать, что гомогенность может привести к массовому взаимовлиянию паци­ентов друг на друга под присмотром терапевта.

Специальные группы. В некоторых организациях гомо­генность является результатом самой ситуации, как в клиниках для алкоголиков или в исправительных учреж­дениях для малолетних, где все пациенты будут либо ал­коголиками, либо подростками. В общих клиниках или лечебных учреждениях терапевт может придерживаться определенных критериев отбора пациентов в виде экс­перимента или в виде целенаправленной методики. Что­бы избежать нежелательных усложнений и предположе­ний, связанных со словом «гомогенный» группы, ото­бранные на основе специфических или интуитивных критериев, можно называть «специальными». Группы, в которые пациенты направляются без учета каких-либо клинических или социальных критериев, можно назвать «общими». Любая группа в специальном учреждении ав­томатически входит в категорию специальных, а если есть дополнительные критерии отбора в такую группу, ее можно назвать отобранной специальной группой.

Направление пациентов. На практике простейший спо­соб обеспечить, насколько это возможно, гетерогенность группы — предоставить направление в нее пациентов тому, кто профессионально не связан с проектом груп­повой терапии; например, социальный работник, занятый приемом в клинику, может направлять к терапевту каж­дого третьего пациента. Другой способ — направление на групповую терапию раньше или позже всех пациентов; на­пример, в частной практике каждый пациент после со­ответствующей подготовки может быть включен в груп­пу, которая в это время начинает работу. Гетерогенность может быть достигнута и при отборе пациентов по ка­ким-то условиям; например, пациент направляется в ту группу, которую ему удобнее посещать. Направление на основе каких-то внешних факторов облегчает положение пациента и избавляет терапевта от необходимости каж­дый раз вникать в причины назначения пациента в ту или иную группу.



Исключения. Верно и то, что следует обсудить неко­торые крайности, которые возможны при таком подходе. Пожалуй, лучше не помещать девочку-подростка в одну группу с двумя сексуальными психопатами — отчасти на клинических основаниях, отчасти из-за необходимости развеять опасения других работников и родственников пациента. Перевод молодой леди в другую группу сбере­жет терапевту много энергии. Помещение пожилых лю­дей, страдающих старческим маразмом, церебральным ате­росклерозом, болезнью Пика или Альцгеймера и други­ми неизлечимыми болезнями, в одну группу с молодыми людьми можно рассматривать как экспериментальное. Специальные группы могут быть созданы для эпилепти­ков, глухих и заикающихся.

В редких случаях приходится учитывать дополнитель­ные особые условия. Пациенту, которому предстоит сложный бракоразводный процесс или процесс по делу возмещения ущерба, можно посоветовать по юридичес­ким причинам отказаться от групповой терапии или от­ложить его включение в группу до решения дела в суде. То же самое относится к пациентам, подозреваемым в совершении преступлений или обвиненным в них. Ве­роятно, неразумно за пределами исправительных учреж­дений вводить в группу гангстеров. Не следует помещать в группу законопослушных граждан профессионального полицейского осведомителя с длинным уголовным по­служным списком. Братьев и сестер, родителей, супру­гов, любовников или соперников пациента можно по­мещать в ту же группу, и терапевт не должен разделять дурных предчувствий пациента в этом отношении, хотя и должен уделить им серьезное внимание. Единствен­ная разновидность людей, с которыми терапевту при нынешнем уровне знаний трудно будет иметь дело, это его собственные родственники и друзья. В целом, веро­ятно, лучше, по крайней мере на время, направлять близ­ких к другому терапевту.



Существует один клинически важный критерий отбо­ра, который зависит от выбора терапевтического метода. Кажется, выздоравливающие шизофреники в течение ше­сти или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в груп­пах, где терапевт использует поддерживающий или Ро­дительский подход, а не психодинамический или трансакционный Взрослые методы. Поэтому терапевт может орга­низовать специальную группу, куда направляются для под­готовки такие пациенты, прежде чем перевести их в об­щую группу.

Случай-иллюстрация. Следующий рассказ может про­иллюстрировать некоторые принципы отбора пациентов. В течение нескольких лет автор вел группу матерей трудных детей в клинике большого города. Матерей на­правляла социальный работник Детской службы, чьи представления о целях и достоинствах групповой терапии отличались от идей автора. (Для простоты изложения ав­тор, рассказывая случаи из личного опыта, будет именовать себя «доктор Кью».) Автор без исключений прини­мал всех направленных матерей.

В одном случае коллега спросил доктора Кью, не хо­чет ли он провести «клинический эксперимент» и при­нять в группу (а в то время это была единственная груп­па, которую в данной клинике вел доктор Кью) тридцатилетнего мужчину, мистера П., — этот человек страдал церебральным параличом и испытал множество форм ле­чения: нейрохирургию, медикаментозное лечение, трудо­терапию и психотерапию и лечился последовательно у социального работника, психолога и психиатра. Доктор Кью поговорил с мистером П. и пришел к выводу, что он совершенно не подходит для групповой терапии и в особенности для пребывания в группе матерей, посколь­ку у него слишком сильно проявляется замедленность движений, отсутствие координации и нарушения речи. Пациент был чрезвычайно разочарован, когда доктор Кью сказал ему, что он не подходит для групповой терапии, и посоветовал вернуться к психиатру или обратиться за помощью в фонд лечения церебрального паралича. Ког­да доктор Кью рассказал этот случай одному из своих уче­ников, тот возразил, сказав: «Вы же сами говорили, что не должно быть никаких критериев отбора».

Разумеется, доктору Кью следовало либо принять вы­зов, либо отказаться от своего мнения о ненужности кри­териев отбора. Он позвонил социальному работнику ми­стера П. и попросил передать, что тот может прийти на следующее занятие группы и убедиться, что он для нее не подходит. Мистер П., в свою очередь, принял вызов. Доктор Кью предвидел, что вначале матери будут испу­ганы гиперактивностью мистера П., но, вопреки его ожи­даниям, их страх длился не недели или месяцы, а лишь около пяти минут. Когда десять минут спустя мистер П. уронил на пол газету и ни одна из женщин не попыта­лась ее поднять, предоставив мистеру П. делать это са­мому, доктор Кью понял, что все будет в порядке. С са­мого первого занятия для всех присутствующих стало оче­видно, что многие из случайных или «неконтролируемых» движений мистера П. по своей природе являются трансак­циями. Как только это было установлено и проработано в подробностях, последовало быстрое улучшение, так что к концу восьми недель мистер П. оказался способен де­лать многое из того, что не пытался никогда в жизни, на­пример, путешествовать целую неделю самостоятельно. Все присутствующие согласились, что это один из самых впечатляющих случаев в группе, а для доктора Кью этот случай стал одним из наиболее наглядных достижений в его карьере группового терапевта.

В данном случае тенденция к исключению пациента была основана на осознанной тревоге терапевта, его сно­бизме. Мало кто, кроме собственных учеников, стал бы осуждать его за отказ принять в данных обстоятельствах такой сложный случай двигательных нарушений, в осо­бенности потому, что прием мистера П. угрожал относи­тельно спокойному ходу занятий и прогрессу всех осталь­ных членов группы. Однако тот факт, что отказ от дан­ного пациента простителен, совсем не означает, что он хорошо обдуман или клинически оправдан. Мистер П. лечился в группе в течение двух лет, а спустя еще три года успешно работал в качестве одного из клерков на предприятии.

Подводя итоги, скажем, что терапевт должен быть го­тов принять в группу любого пациента и ни один паци­ент не должен быть исключен из группы, пока явные и видимые доводы терапевта не будут самым строгим об­разом проанализированы им самим и другими.

Чтение таблиц и историй болезни. После того как па­циента направили к терапевту и его имя записано для включения в определенную группу, терапевт получает ис­торию болезни или выслушивает рассказ направившего к нему пациента специалиста. Вероятно, для начинающего лучше прочесть историю болезни или выслушать описа­ние направившего специалиста, поскольку в таком слу­чае он будет менее уязвим при возникновении трудно­стей. Однако в принципе это нежелательно. Пациент дол­жен представиться сам, так, как он считает необходимым, а терапевт при этом получает личное впечатление о па­циенте. Записи и устные описания содержат в себе пред­ставление другого человека о пациенте, основанное на том, каким пациент казался предыдущему терапевту. В этом смысле чтение записей может даже повредить делу, по­скольку вносит в отношения терапевта и пациента нечто искусственное, нечто похожее на отчет детектива о по­ведении вашей собственной невесты или на изучение ее психологических тестов. Однако есть некоторое коли­чество существенных проблем, с которыми необходимо ознакомиться: есть ли у пациента или были в прошлом заболевания, которые должны учитываться при прогно­зе; принимал ли он медикаменты и какие именно; под­вергался ли шоковой терапии или нейрохирургическим операциям. В частной практике проверка физического состояния пациента может быть осуществлена путем направления его в какое-нибудь медицинское учреждение для полного обследования. В любом случае до поступления в группу или вскоре после поступления любой пациент, который давно не проходил физическое обследо­вание, должен его пройти.

Случай-иллюстрация. Доктор Кью никогда не читал истории болезни женщин, которые поступали в материн­скую группу, и избегал необязательных обсуждений с врачами состояния их детей; именно этой самодисциплине он приписывал свои спокойные отношения с матерями в группе и их удовлетворительный прогресс с минималь­ным количеством ненужных слез. Следует отметить, что занятия группы были открыты для подготовленных гос­тей, но ни один из детских врачей этой возможностью не воспользовался. Решающим фактором в этом отсут­ствии коммуникации было то обстоятельство, что все заинтересованные лица — и терапевт и пациенты — были удовлетворены.

Аналогичные соображения справедливы относительно других внешних источников информации, которые могут отразиться на взаимоотношениях терапевта с пациента­ми. Муж одной пациентки в частной практике рассказал доктору Кью, что у его жены была лапаротомия (чрево­сечение) по поводу гонорейного воспаления фаллопиевых труб. Проходила неделя за неделей, но пациентка не упоминала об этом, а когда ее спросили, сказала, что операция имела отношение к яичнику. Терапевт пере­стал ей доверять, и перед ним встала необходимость вы­бора: либо продолжать не доверять пациентке, либо вступить с ней в конфронтацию, причем оба исхода были нежелательны. Хотя он оказался в трудном положении, терапевт предпочел второе, и, по крайней мере на вре­мя, вопрос был решен, хотя и он сам, и пациентка ис­пытали неприятные ощущения в этой ситуации. Паци­ентке во многих отношениях нельзя было доверять, что стало ясно в самом начале лечения, но проблему мож­но было решить гораздо легче и спокойнее, если бы речь шла только об отношениях пациентки и терапевта без вмешательства мужа.

Мистер Б., ветеран флота, прошедший несколько кур­сов шоковой терапии, представился терапевту как шизо­френик в состоянии ремиссии. Через шесть месяцев после начала лечения один из его родственников позвонил доктору Кью и возбужденно рассказал, что мистер Б. снова пьет и что у него неприятности с полицией. Когда рассматривалась в начале лечения его психиатрическая исто­рия, мистер Б. упомянул о том, что изредка выпивал, но не считал это серьезной проблемой. Телефонный звонок послужил первым указанием на то, что пьянство — го­раздо более серьезная угроза, чем в то время признавал сам пациент. Звонок был упомянут в следующем интер­вью, «вывешен на флагшток, чтобы пациент ему салюто­вал», так сказать, но сам пациент по-прежнему решил минимизировать ситуацию, и терапевт последовал его же­ланию. В последующие два-три года были еще звонки, и о каждом из них сообщалось мистеру Б. на случай, если он готов обсудить проблему, но каждый раз тот отмахи­вался, и терапевт не настаивал. Со временем пациент сам заговорил об этом и представил дело совсем в другом виде, чем его родственник. На протяжении всех этих лет он устойчиво прогрессировал, и возврата шизофрении не было. Доктор Кью совершенно уверен, что благополуч­ный исход заболевания и усилившееся понимание паци­ента связаны с тем, что терапевт с уважением относился к тому, каким мистер Б. представляет себя в то или иное время. Мистер Б. был благодарен доктору Кью за то, что тот не позволил информации, полученной из постороннего источника, повлиять на их взаимоотношения. Даже благоприятные сообщения в этом смысле вызывают воз­ражения.

Многие терапевты согласятся, что чрезмерное внима­ние к посторонней информации (или информаторам) слишком часто влечет за собой опасность провокации со стороны третьего участника игры «Ну-ка, ты (терапевт), подерись с ним (пациентом)». Даже если постороннее вмешательство оправдано, оно может так подействовать на терапевта, что тот больше не будет свободен в своем представлении о пациенте. Если он позволит себе попасть под влияние внешних источников, значит, недооценива­ются его собственные интуиция и опыт. Тем не менее все­гда следует выслушивать тех, кто направляет пациента, и профессионально вежливо отвечать, и им совсем не обя­зательно знать о подлинном отношении терапевта. Такая позиция требует большой независимости и даже смелос­ти, поскольку в случае, если что-нибудь пойдет не так, терапевт становится уязвимым для критики. По этой при­чине для него вдвойне важно сохранять хорошие отно­шения со всеми имеющими отношение к пациенту. Мо­лодые терапевты, карьера которых под вопросом, могут позволить себе роскошь полной свободы во взгляде на пациента только в том случае, если пользуются в своей методике полной поддержкой со стороны руководителей.

То же самое соображение относится к довольно рас­пространенной просьбе к пациенту написать автобиогра­фию. Справедливо, что в таком случае пациент в своем жизнеописании представляет себя групповому терапевту, а не какому-то другому лицу, но это может только зату­манить проблему. Если такие автобиографии существу­ют, их следует отложить до тех пор, пока некоторые их моменты не приобретут смысл и о них тогда стоит поду­мать. Хорошо подготовленный клиницист должен уметь составлять независимое мнение о пациенте; в таком случае с другими источниками информации можно консульти­роваться при составлении окончательного мнения. Ин­формация сама по себе, если она не имеет особой важ­ности, является лишним грузом и иногда мешает клини­ческой остроте собственных наблюдений терапевта.

Запоминание историй болезни. Если женщина поглоще­на своими материнскими заботами, никто в группе не за­будет, что у нее есть дети. А с другой женщиной может случиться так, что терапевт, если он не привык все запи­сывать, в течение года несколько раз спросит, сколько у нее детей. Если терапевт заранее запомнил истории болезни пациентов, подобный любопытный «недостаток материн­ской гордости» может оставаться скрытым. И расслаблен­ность терапевта в отношении запоминания историй болез­ней может отрицательно сказаться на прогрессе женщин с психологическими проблемами в области материнства.

Информация ради информации не имеет ценности, она ценна только своим личным значением для пациента. Формальное описание отца пациента может показаться недостойным запоминания, пока, например, пациент не расскажет о том, что во сне видел отца; в таком случае не­ожиданно становится необходимым освежить запасен­ную информацию, после чего терапевт ее уже никогда не забудет. Даже годы спустя он будет помнить все в подробностях, потому что запомнил не мнемонически, а с учетом всего психодинамического гештальта паци­ента. В сущности подобную ситуацию лучше всего отра­жает высказывание: то, что приходится заучивать, недо­стойно запоминания, а то, что запоминается, не нужно заучивать. Разумеется, это относится только к клиничес­кой ситуации, а не к конференциям штата больницы, где терапевт должен быть готов к встрече с профессиональ­ными соперниками, которые сразу попытаются проверить объем его памяти.


Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 6; Нарушение авторских прав


<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
ПОМОЩНИК ТЕРАПЕВТА | ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЙ
lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2018 год. (0.015 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты