Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ




Читайте также:
  1. A) Антибактериальная терапия
  2. II. СТРОЕНИЕ ОБЩЕСТВА, СОЦИАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ
  3. VI.3. Наследственное право: основные институты
  4. Агенты и институты социализации.
  5. Активная музыкотерапия
  6. Антибиотикотерапия.
  7. Антидотная терапия при острых профессиональных интоксикациях.
  8. Базовые социальные институты современного общества
  9. Биологическая терапия психических расстройств
  10. БІЛІМ ӘЛЕУМЕТТІК ИНСТИТУТ РЕТІНДЕ

Терапевт, который удовлетворен возможностью жить комфортабельно и высоко цениться коллегами, может проводить групповое лечение в манере, которая придала этому лечению статус общепринятого социального инсти­тута. Это и есть институциональная тенденция, которую можно встретить не только в групповой терапии, но и во всех других формах психотерапии. Многое из того, что первоначально делалось с большой отвагой и творчеством, теперь делается по обычаю, без критического анализа по­лезности.

Институционализация против процедуры. Общепринятый порядок или установление следует отличать от процеду­ры. Делая внутримышечную инъекцию, добросовестный врач осуществляет целый ряд строго определенных ша­гов. Вначале он протирает кожу антисептическим раство­ром, потом некоторое время ждет, пока антисептическое средство подействует, затем вонзает иглу, потом прове­ряет, не задел ли кровеносный сосуд, и наконец при­кладывает клочок ваты к поврежденному месту и, воз­можно, делает легкий массаж. Начинающий иногда рас­сматривает все это как ритуал, но на самом деле это не так. Это хорошо проверенная процедура, каждый шаг ко­торой обладает рациональной оправданностью и необхо­димостью, так что в интересах пациента ни один из этих шагов не должен быть пропущен. Институционализация не обладает элементом рациональности, который можно было бы защитить с научной точки зрения. Правильное исполнение роли в этом случае берет верх над эффектив­ностью, принятые положение не подвергаются критичес­кому анализу, и общепринятость используется как ору­жие против оправданных сомнений.

Институционализация может возникнуть на базе про­цедур, которые устарели, но поддерживаются по личным причинам: из страха, гордости, предрассудков, невежества, суеверия, ностальгии, удобства, дилетантизма, необходи­мости заполнить время или каких-либо внешних преиму­ществ. Иногда институционализация доставляет удоволь­ствие и повышает самооценку всех заинтересованных сто­рон. Существует целый ряд простых предосторожностей, которые рекомендуются женщине во время беременнос­ти. Однако общество санкционирует эксплуатацию этой роли, выходящую за пределы требований акушера, так что беременность становится «социальной ролью», которую можно играть шутливо, галантно или мрачно, и женщи­на получает право предъявлять требования, которые удов­летворяются нежно, вежливо или неохотно. Многие эле­менты этой роли сейчас просто «старомодны», но в дни, когда предродовое развитие понималось по-другому, мог­ли восприниматься совсем иначе.

Есть много антропологических примеров, которые еще более убедительно иллюстрируют силу институциональ­ных тенденций. В некоторых примитивных местностях, где ритуалы считаются важнее процедур, медикам реко­мендуется делать инъекции при филариазисе или фрамбезии[11], так, чтобы они выглядели ритуалами, соответству­ющими местным общепринятым обычаям. Медик вынуж­ден идти на такой компромисс ради целесообразности и эффективности лечения. Но в данном случае важно то, что сам медик не руководствуется общепринятыми нор­мами и все спорные клинические вопросы решаются на научной, а не на институциональной основе.



Случай-иллюстрация. Ради наглядности факты в при­водимом ниже случае слегка изменены.

Патрульный офицер в отдаленном районе Новой Гви­неи попросил доктора Кью осмотреть местного вождя, который как будто страдал психотической формой депрессии. Доктор Кью отправился в хижину вождя, и после обмена соответствующими приветствиями произошел та­кой разговор.

Др. Кью: Я слышал, ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: Ты сам выглядишь не очень хорошо.

Др. Кью: Я хочу сказать, что слышал, будто ты пе­чален.

Вождь: А как ты себя в наше время чувствуешь? Каж­дый ли день ты опорожняешь желудок?

Др. Кью: Ну, ты просто выглядишь печальным.

Вождь: Ты тоже выглядишь тощим.

Др. Кью: Ты боишься, что случится что-нибудь плохое?

Вождь: Не очень. Тебе следует больше есть.

Др. Кью: Я хочу сказать, что я лекарь и мог бы тебе помочь, если ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: А, лекарь. Подожди немного.

 

Вождь вышел из хижины и спустя несколько минут вернулся в сопровождении человека, который нес горсть крупных плодов ямса. Эти плоды он положил перед док­тором Кью.

 

Др. Кью: Зачем эти огромные плоды?

Вождь: Если ты лекарь и поможешь мне, я хочу тебе заплатить.

Др. Кью: Ты можешь заплатить мне потом.

Вождь: Нет, если я не заплачу сейчас, то, может, не захочу платить потом. Лучше возьми сейчас. Ты готов на­чать?

Др. Кью. Да, мы можем начать.

 

Вождь лег на пол и спросил: «Где твоя маска?»

Др. Кью: У меня нет маски.

Вождь: У тебя нет маски! Если ты говоришь, что ты лекарь, но у тебя нет маски, значит, ты обманщик.

С этими словами он встал, приказал слуге собрать ямс, и они вместе вышли из хижины.

 

Патрульный офицер (улыбаясь): Ну, и каков ваш ди­агноз, доктор?

Др. Кью: Мой диагноз таков: если я хочу быть здесь врачом и не хочу прослыть обманщиком, мне стоит на­деть маску.

 

Роли. В цивилизованных странах лекарские маски не используются, но в институциональной терапии их за­меняют психологические маски и персоны. В институ­циональной терапевтической группе есть две роли: те­рапевта и пациента. Терапевт разными способами учит­ся играть свою роль, например читает психиатрические, психоаналитические журналы и издания, посвященные групповой терапии. Пациент учится играть свою роль, тоже получая сведения из различных источников, на­пример своих медицинских журналов. Поэтому тера­певт знает, чего ждать от пациента, а пациент — от терапевта.



Цели. Цели институциональной терапии формулиру­ются правдоподобно, но двусмысленно, и интерпретация терминов зависит от предпочтений терапевта. Вместо точ­ного определения таких терминов, как «поддержка», «спо­собность делиться», «принятие», «принадлежность» и «кол­лективный опыт», дается их интерпретация, поскольку в таком случае можно сослаться на общепринятое у тера­певтов — тех, кто оказывается в таком же сомнительном положении, — мнение. В сущности, эти термины явля­ются ключевыми словами заповедей, на которых основа­ны роли. Поэтому объективные вопросы относительно этих концепций согласно правилам групповой динамики рассматриваются как покушения на весь институт. С за­дающим вопросы обращаются, как с нежелательным чу­жаком, который должен быть удален до того, как инсти­туциональная деятельность продолжится. Один из люби­мых терминов такого класса — «психоаналитический», но мало кто из терапевтов использует его в строго опреде­ленном значении.

Отношение. Институциональное отношение — отноше­ние серьезное или даже мрачное. Вариантом служит «бро­сание зефира», при котором терапевт получает определен­ные выгоды. Как будто терапевт и пациент договарива­ются, что выздоровление осуществится быстрее, если будет сохраняться серьезное отношение, а веселье спо­собно испортить результаты терапии. Это стало совершен­но ясно, когда в хорошо подготовленной терапевтичес­кой группе доктор Кью пошутил. Одна из пациенток за­метила: «Не понимаю, почему мы должны платить вам и собираться здесь, чтобы смеяться. Ваша работа — быть серьезным, и наша тоже». А потом добавила: «Понимае­те, так чувствует только мой Ребенок. Мой Взрослый не видит причин, почему бы не лечиться весело». Идея о том, что терапия может быть приятной или даже веселой, угрожает «волшебству», которое обещано при соблюдении серьезного вида. «Все» знают, что нельзя легкомысленно относиться к общепризнанному, институциональному и что, если вы так к этому относитесь, институт не сможет выполнить свои обещания. Беззаботный смех в терапев­тической группе может вызвать такое же неодобрение, как в церкви или в банке. После занятия в группе пациенты доктора Кью часто задерживались на тротуаре у выхода и разговаривали друг с другом. Однажды друг сказал ему: «Ты называешь себя психиатром, но вчера я проходил мимо твоего кабинета, и твои пациенты все стояли там и смеялись». Среди них была пациентка (меланхолик), которая говорила, что до того, как поступила в группу, два года не смеялась.

Неписаные положения. Основное неписаное положение институциональной группы таково: «Групповая терапия — это хорошо», однако почему это хорошо, обычно не ука­зывается. В научном отношении никогда не было ус­тановлено, что групповая терапия хороша в том абсолют­ном смысле, в каком хорош, например, пенициллин; или даже в относительном смысле — что она лучше других форм терапии; или же что она лучше отсутствия всякого лечения. Другое широко распространенное положение заключается в том, что отбор пациентов — это хорошо; и опять никаких убедительных данных, что в этом хорошего, для кого из участников это хорошо и вообще по­чему это хорошо, не имеется. Данный вопрос обсуждал­ся выше.



Еще одно неписаное положение таково: терапевт и па­циент, которые лишь временно приняли эти роли и яв­ляются равноправными членами человеческой расы, на самом деле принадлежат к двум совершенно различным породам людей. Это приводит к крайней односторонно­сти. Они могут даже обращаться друг к другу на разных диалектах, как бывает в некоторых в высшей степени фор­мализованных судах: терапевт обращается к пациенту на одном диалекте, а тот отвечает на другом. Терапевт, ко­торый провел четыре года в клинике, предположительно хорошо знает психиатрию; однако предполагается, что пациент, который тоже провел четыре года в той же кли­нике, ничего не знает о психиатрии, а если и проявляет какие-то познания в ней, то к этому относятся неодоб­рительно, как к претензии, в определенной степени па­губной для лечения. Вместо того чтобы получить похва­лу за свою любознательность, он может натолкнуться на отповедь, как не по летам развитый ученик начальной школы, посмевший прочесть предназначенное для учи­теля послесловие в своем учебнике по арифметике. Па­циенты, подобно участникам психологического экспери­мента, часто подозреваются в тупоумии, слепоте и иных интеллектуальных дефектах. Психолог или терапевт не мо­жет провести много часов в помещении и не понять, что его слушают и за ним внимательно наблюдают; однако обычно предполагается, что пациенты на догадки не спо­собны, а догадаться можно лишь благодаря одному нео­сторожному взгляду. Пациенты по личным причинам со­гласны мириться с таким предположением и часто дела­ют вид, что не понимают происходящего.

Табу. Пациент институциональной терапии должен пе­ред входом в кабинет терапевта «запрятать» свой интел­лект. Терапевт может анализировать ситуацию на закон­ном основании, но если то же самое попытается сделать пациент, это может вызвать отповедь и быть названо «ин­теллектуализацией». А терапевт, который не подавляет такое неподобающее поведение со стороны пациента, может на следующей клинической конференции столкнуться с серьезной критикой со стороны коллег.

Другое табу — быть «критичным». Считается непра­вильным говорить пациенту, что он неаккуратен, или что у него дурные манеры, или проявлять уважение к его умениям, если только это не покровительственный «под­держивающий» маневр. Отсутствие пристрастности со стороны терапевта приравнивается к отзывчивости и ми­лосердию. Инициативы с его стороны — тоже табу. Ин­ституциональная терапия считает, что, несмотря на боль­шие знания и опыт терапевта, пациенты достигают улуч­шения быстрее, когда разговаривают друг с другом, чем когда слушают его. Иногда подразумевается, что они во­обще прежде всего или даже исключительно должны раз­говаривать друг с другом и что это главная или даже един­ственная функция группы. На этом основании терапевт, который на занятии прилагает максимум усилий, чаще подвергается критике, чем тот, кто прилагает минимум.

Писаные положения. Одно из наиболее часто форму­лируемых, но непроверенных положений заключается в том, что говорить — это хорошо. Отсюда большое ко­личество статей о «проблеме» молчания и частые во­просы начинающих, как заставить пациентов говорить больше. Это положение игнорирует тот факт, что мно­гие получают большую пользу от собраний, где молча­ние является правилом, как на встречах квакеров или во время периодов медитации; в этих случаях существует противоположное правило: разговоры — это плохо. Еще одно часто упоминаемое общепринятое положение в ин­ституциональной групповой терапии: проявлять враждеб­ность — хорошо. Наивный студент может отсюда сде­лать вывод, что каннибалы обязательно обладают пре­восходным душевным здоровьем, чего на самом деле нет; или что японки, которым не разрешается проявлять враждебность, находятся в плохой форме сравнительно с американками, у которых много возможностей это де­лать. Обычно вызывает неловкость положение о том, что выражать сексуальные чувства — это хорошо, потому что это, как правило, означает проявление прошлых сексу­альных чувств или сексуальных чувств, относящихся к тем, кто не присутствует в группе, а в случае враждеб­ности — и по отношению к тем, кто присутствует в груп­пе на занятии. Это положение также подвергается кри­тике, потому что на Таити, где сексуальная свобода во­шла в пословицу, уровень психиатрических заболеваний не ниже, чем в других местах. Выражение сексуальных чувств или враждебности считается хорошим для паци­ентов, а вот терапевту не позволено отвечать взаимнос­тью, поскольку это не входит в его роль.

Пациентка, перешедшая из группы с институциональ­ной терапией в контрактуальную группу в другом горо­де, в середине первой же встречи произнесла длительную и горячую речь, рассказывая о своих враждебных и сек­суальных чувствах по отношению к младшему брату в дет­стве. Эта ее вспышка была встречена с заметным равно­душием, и она в еще большей ярости закричала:

— Как вы можете так спокойно об этом говорить? Разве это не фрейдистская группа? Разве вы не выражаете свои истинные чувства?

— Ну что ж, — спокойно и доброжелательно ответил один из наиболее подготовленных членов, — мы это пробовали, но наш способ нам нравится больше.

Институциональная поддержка. Институциональная групповая терапия получает поддержку и одобрение пре­имущественно на конференциях сотрудников больницы со стороны коллег, разделяющих эту точку зрения. Цель таких конференций — представить «интересный матери­ал», а результаты лечения считаются не имеющими зна­чения или сводятся к статусу подстрочных примечаний. Оправданием таких конференций служит то, что они по­могают учиться, но всякий, кто хоть какое-то время хо­дил на такие конференции, скоро начинает понимать, что по своей сути они являются ритуалами. Например, на них запрещается спрашивать, стало ли пациентам луч­ше; терапевт не имеет права говорить, что пациенты до­стигли улучшения, если не делает это с предшествую­щими извинениями или оговорками. Положение тера­певта в сообществе коллег подвергается опасности, если он вздумает быстрее, чем позволяет профессиональная вежливость, утверждать, что одному или нескольким его пациентам стало лучше. (Однако рассказывать о некоем «прогрессе» разрешается.) В широком смысле такое институциональное отношение поддерживается сенти­ментальной и коммерческой прессой и частью обще­ства. А в самой группе оно подкрепляется правом тера­певта выглядеть непостижимым и его возможностью не рассказывать пациентам о том, что происходит и что он собирается делать.

К счастью, есть многочисленные противоположные мнения, скептические по отношению к групповой тера­пии, и это мешает институциональной терапии укрепить­ся, стать господствующей формой лечения, увековечить­ся в профессиональном сообществе, хотя в то же время консолидирует терапевтов, придерживающихся этого ин­ститута.

Точка зрения марсианина. Допустим, человек с Марса, свободный от любых земных предрассудков и предвзято­сти, в качестве наблюдателя побывал в нескольких ин­ституциональных терапевтических группах. Составляя свой отчет, он может сказать, что побывал в нескольких помещениях; в каждом из них находилось по девять че­ловек, причем никто из этих людей точно не знал, зачем он здесь. Каждый из них вел себя в соответствии с опре­деленными правилами, которые можно найти в научной или популярной литературе. Марсианин сможет понять, что по большей части используются приемы, заимство­ванные из индивидуальной терапии, но используются в качестве паллиатива, временной замены. Он отметит ча­сто повторяющиеся утверждения о том, что терапия личностно ориентирована, но от себя добавит, что на самом деле она институционально ориентирована. Он может за­метить также, что какими бы ни были индивидуальные подходы и изменения, вносимые терапевтом, результа­ты институциональной терапии будут примерно одина­ковыми. Он может отметить, что то, что он наблюдал, отличается от увиденного на других встречах, таких, на­пример, как собрания бойскаутов; однако, заметив сча­стливые лица бойскаутов и сравнив их с серьезным вы­ражением лиц пациентов групповой терапии, он может вообще задуматься над тем, почему терапевтические группы считаются терапевтическими. От себя лично он мо­жет добавить, что если бы люди, сидящие в помещении, яснее понимали, почему они здесь и чего стараются до­биться, а лидер давал бы каждому ясно понять, что со­бирается делать, в ситуации могли бы появиться интерес­ные возможности.

Обаяние ярлыков. Большая часть институализации, о которой шла речь выше, исходит от термина «групповая терапия». Терапевт-немедик больше всего старается быть «ортодоксом», потому что если он не будет таковым, он не сможет защититься от своих более консервативных медицинских коллег. Поэтому он всегда сознает наличие «группы» и старается спрятаться от обсуждения опреде­ленных проблем за словом «терапия», в котором нет той подразумеваемой ответственности, какая есть в слове «ле­чение». Во многих общинах формулировка законов за­ставляет его прибегать к такому убежищу. И его утешит открытие, что большинство его коллег медиков прячется в тени такой же ограды.

Если бы по какой-нибудь исторической случайнос­ти предмет, который мы обсуждаем, назывался бы не «групповой терапией», а, предположим, «совместным лечением», не возникло бы очень много споров, неяс­ностей, уклонений и озабоченности периферийными проблемами (такими, например, как толкование терми­на «группа»). «Терапия группы», например, это инте­ресная научная концепция и законная тема исследова­ний, но кажется далекой от ответственности практику­ющего клинициста, которая заключается в том, чтобы лечить каждого обратившегося к нему пациента и де­лать это с максимальным учетом индивидуальности па­циента, симптомов и вида болезни. Он должен также делать это наиболее экономичным и прямым способом. Поскольку в настоящее время не представляется воз­можным отменить термин «групповая терапия», его следует использовать за пределами медицинского каби­нета, чтобы клиницист мог сосредоточиться на своих основных функциях без отвлечений и не прибегать к этимологическим разысканиям. А тем временем иссле­дователи могли бы заняться такими фундаментальными и все еще открытыми вопросами, как разница меж­ду «группой» и «не-группой».

С другой стороны, слово «лечение» некоторым паци­ентам, включая тех из них, кто согласился бы участво­вать в «групповой терапии», может показаться тревожным и угрожающим[12]. Это свидетельствует об отсутствии обя­зательств со стороны пациента, и терапевт не должен по­такать такому отношению. Очевидно, что он либо должен добиться изменения отношения со стороны пациента, либо отказаться от своих обязательств. Правильная тактика — не использовать в клинической работе никаких ярлыков. Хирургу совсем не обязательно говорить пациенту, что тот нуждается в «операции» (по существу это всего лишь ярлык); он может просто рассказать, что пред­полагает сделать: «Нужно удалить ваш аппендикс» или «Придется его устранить». Групповой терапевт аналогич­но может использовать не существительные, а глаголы: «Мне кажется, вам следует позаниматься в группе» вмес­то: «Я думаю, вам следует подвергнуться групповой те­рапии (или групповому лечению)».


Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 16; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2022 год. (0.015 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты