Препараты группы бигуанидов метформин (глюкофаж, сиофор, метфогамма и др.).

Специфический механизм действия метформина, направленный на снижение периферической инсулинорезистентности, отсутствие риска гипогликемических реакций на фоне приема препарата и ряд других дополнительных позитивных при СД 2 типа эффектов метформина создали предпосылки для «второго рождения» метформина – активного использования его в настоящее время в медицинской практике. В миромвой практике 40% больных СД 2 типа и метаболическим синдромом получают монотерапию метформином, 20% больных получают кобинацию метформина с препаратами сульфонилмочевины. Пероральный сахароснижающий препарат, единственный препарат группы бигуанидов, используемый в настоящее время. Основные механизмы влияния метформина на метаболизм глюкозы:

o снижение периферической инсулинорезистентности (улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину) и

o улучшение утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани;

o подавление глюконеогенеза в печени;

o торможение всасывания глюкозы в тонком кишечнике

Снижение периферической инсулинорезистентности под действием метформина приводит к нормализации утилизации и метаболизма глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, что предотвращает развитие гипергликемии и клинических проявлений СД 2 типа.

Фармакокинетика. Метформин относительно медленно всасывается из желудочно–кишечного тракта. Всасывание из желудочно-кишечного тракта заканчивается через 4-6 ч после приема препарата. Биодоступность препарата составляет 50-60%. Незначительно связывается с белками плазмы. Максимальное насыщение препаратом наблюдается при дозе 3 г, в связи с этим назначение более высоких доз считается нецелесообразным, т.к. не способствует усилению антигипергликемического эффекта. Выводится почками в неизмененном виде (90% за сутки). При почечной недостаточности скорость выведения пропорционально снижается. Полное выведение – 9-12 часов.

Показания к применению препаратов группы метформина: СД 2 типа с ожирением;

СД 2 типа при неэффективности стимуляторов секреции инсулина (препараты сульфонилмочевины, регуляторы прандиальной гликемии) в виде комбинированной терапии;

Метаболический синдром;

СД 1 типа с выраженной инсулинорезистентностью в качестве дополнения к инсулинотерапии у взрослых.

Противопоказания к применению препаратов группы метформина:

· повышенная чувствительность к активному веществу или любому из компонентов препарата;

· полное прекращение эндогенной секреции инсулина при СД 2 типа;

· СД с наличием в анамнезе эпизодов лактацидоза;

· заболевания почек или почечная недостаточность (уровень креатинина больше 0,132 ммоль/л у мужчин и 0,123 ммоль/л у женщин; клиренс креатинина ниже 50 мл/мин);

· альбуминурия на фоне диабетической нефропатии.

Назначение метформина не рекомендовано:

· при терапии диуретиками или другими гипотензивными препаратами, прием которых может привести к нарушению функции почек;

· при выраженных нарушениях функции печени (цирроз, гепатит), при повышении печеночных ферментов в 2 и более раз;

· при состояниях, способствующих развитию гипоксии и лактацидоза (сердечная недостаточность; дыхательная недостаточность);

· анемия, кровопотеря;

· инфекционные заболевания;

· острый период инфаркта миокарда;

· хронический алкоголизм;

· острый или хронический метаболический ацидоз, включая диабетический кетоацидоз;

· прекоматозные и коматозные состояния;

· диабетическая ангиопатия с возможностью развития воспалительного процесса, гангрена конечностей;

· беременность, лактация;

· пожилой (старше 65 лет) возраст (вследствие замедленного метаболизма, необходимо оценить соотношение польза/риск).

Способ применения. Монотерапия препаратами метформина: начальная доза – 500-1000 мг 1 раз в сутки после ужина. При необходимости дозу повышают на 500-1000 мг/сут с интервалом 1-2 недели. Среднетерапевтическая доза – от 500 до 2550 мг/сут. в 2 приема, во время или после приема пищи, запивается стаканом воды. Максимальная суточная доза 3000 мг, дальнейшее увеличение дозировки не приводит к усилению действия препарата. Комбинированная терапия препаратами метформина: пациентам, получающим монотерапию метформином и нуждающимся в присоединении другого сахароснижающего препарата вследствие выявления выраженной гипергликемии натощак, дополнительно может быть назначен препарат с другим механизмом действия (например, препараты сульфонилмочевины; репаглинид, натеглинид) в среднетерапевтической дозе, т.к. данные препараты оказывают взаимодополняющее действие: первый улучшает утилизацию глюкозы периферическими тканями, второй стимулирует секрецию инсулина. Считается, что оценка эффективности монотерапии метформином проводится в течение 4 недель, после чего добавляют производные сульфанилмочевины, даже если монотерапия этими препаратами была ранее малоэффективной. Дозу метформина при этом не снижают.

Пациентам, уже получающим терапию препаратами сульфонилмочевины или прандиальными регуляторами гликемии (репаглинид, натеглинид) при неэффективности монотерапии присоединение метформина (500-2000 мг/сут) может улучшить гликемический контроль. Сочетание особенно эффективно у пациентов с избыточным весом или ожирением, так как прибавка массы тела при монотерапии препаратами сульфонилмочевины или прандиальными регуляторами гликемии нивелируется при сочетанном применении препаратов с метформином.

При сохранении высокой утренней гипергликемии на фоне монотерапии метформином показана комбинация метформина (500-2000 мг/сут) с инсулином пролонгированного действия утром и/или перед сном в дозе 0,1 ЕД/кг фактической массы тела. При истощении β-клеток и невозможности дальнейшей стимуляции секреции инсулина необходим перевод пациента на инсулинотерапию. При наличии у такого пациента ожирения комбинированная терапия инсулином и метформином оказывается единственно верным решением – снижаются суммарные дозы инсулина; улучшается компенсация; не происходит увеличение массы тела, характерное для монотерапии инсулином.