Бактериальный вагиноз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Наиболее широко распространенное заболевание, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза влагалища, при котором происходит замена лактобациллярной микрофлоры на анаэробную и аэробную. Способствуют распространению заболевания изменение гормонального статуса, снижение иммунитета, дисбактериоз и т.д. Вопрос о половом пути передачи на сегодняшний день окончательно не решен. Основными клиническими проявлениями являются гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища и имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция не характерна. Субъективно больных беспокоят жжение и зуд.

Лабораторная диагностика, подтверждающая диагноз заключается в измерении рН влагалищного отделяемого, постановки амино-теста и микроскопии мазка с определением «ключевых клеток». Диагноз подтверждается наличием следующих признаков:

1) наличие сливкообразных выделений с неприятным запахом

2) выявление «ключевых клеток»

3) положительный амино-тест: появление рыбного запаха при смешивании в равных

количествах отделяемого влагалища и 10% р-ра КОН.

4) рН отделяемого влагалища больше 4,%.

Гонорея- это острое воспаление мочеиспускательного канала у мужчин, уретры и шейки матки у женщин, сопровождающееся выделением наружу гноя.

Входными воротами у мужчин является чаще мочеиспускательный канал. В первые 2 часа гонококки задерживаются на месте внедрения и могут быть там уничтожены.

Инкубационный период у гонореи 3-5 дней, но может быть и больше.

Современной особенностью гонореи является то, что в 70 % случаев гонококк ассоциирован с хламидиями, уреаплазмами или дрожжевой флорой, что меняет и клинику и длительность инкубационного периода.

Возбудителя гонореи открыл Альфред Нейссер, им является грамотрицательный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу. Это значит, что при окраске мазка по Грамму, диплококки окрашиваются в бледно-розовый цвет, а при окраске мазка метиленовым синим в синий цвет.

Гонококки крайне неустойчивы во внешней среде и погибают при температуре 40 градусов за 2 часа, во влажной же среде сохраняется до 3-х суток. При назначении малых доз антибиотиков или неверном лечении может образовывать L-формы, при которых возможно появление скрытых или торпидных форм гонореи.

Основной путь заражения гонореей половой, но возможно и неполовое заражение маленьких девочек через постельное бельё или банные принадлежности.

Топический диагноз (то есть диагноз, указывающий на конкретное поражение какой-либо части мочеполового тракта) ставится на основании жалоб больного:

- Если больной предъявляет жалобы на рези до мочеиспускания, то это передний уретрит;

- если рези беспокоят на протяжении всего мочеиспускания, то это тотальный уретрит;

- если рези возникают после мочеиспускания, то это задний уретрит.

Для уточнения топического диагноза проводится 2-х стаканная проба мочи, когда больной мочится непрерывной струей в два стакана для определения локализации процесса.

Интерпретация данных:

1 ст. – диффузно мутная моча – это острый передний уретрит.

Диффузно мутная моча в первом и втором стакане – это тотальный уретрит.

Если моча мутная во втором стакане, то это задний уретрит.

Если моча прозрачная, но на дно стакана оседают хлопья и гнойные нити, то процесс носит хронический характер.

Для определения мочекаменного диатеза в мочу добавляют соляную кислоту и, если моча посветлела, то значит есть оксалаты. Если моча светлеет при подогревании, то есть ураты. А если моча посветлела при соединении с уксусной кислотой, то в ней присутствуют фосфаты.

По длительности течения заболевания и выраженности клинических симптомов выделяют следующие формы гонореи:

Клиническая классификация:

Свежая(с длительностью заболевания до 2-х месяцев), которая в свою очередь подразделяется на острую, подострую и торпидную формы

Хроническая (вяло текущее заболевание, продолжительностью более 2-х месяцев или с неустановленной давностью заболевания.

По локализации поражения выделяют:

- гонорею нижнего отдела мочеполовых органов (уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит, эндоцервицит, простатит) и

- гонорею верхнего отдела половых органов или восходящую гонорею (эндометрит, сальпингит, орхит).

Заболевание часто протекает как смешанная инфекция: гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная и т.д. Обычно поражается несколько органов (многоочаговое поражение).

Гонорея у женщин чаще принимает хроническое –вялое, бессимптомное течение, а у мужчин заболевание протекает в форме острого гнойного уретрита. При отсутствии адекватной терапии процесс может перейти в хронический. Возможные осложнения у мужчин: баланопостит, фимоз, парафимоз, орхит, простатит.

По МКБ-10 существует следующая классификация гонореи:

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;

Гонококковая инфекция глаз и т. д.

Клиническая картина гонорейного уретрита характеризуется обильными гнойными выделениями из уретры и дизурическими расстройствами (резью и болью при мочеиспускании).

При остром гонорейном уретрите отмечается значительная гиперемия и отечность губок уретры, большое количество желто-зеленого или бледно-зеленого гноя, жжение, зуд, боль и резь при мочеиспускании. Если больной не лечится, то степень воспалительной реакции уменьшается, и болезнь переходит в хроническую форму.

При подостром переднем свежем уретрите выделения слизисто-гнойные, необильные, воспаление губок наружного отверстия уретры слабо выражено, а субъективные явления выражены незначительно.

При торпидном течении гонореи субъективные ощущения отсутствуют, выделения скудные почти незаметные. Такие больные наиболее опасны эпидемиологически. Если же гонококк переходит из передней уретры в заднюю, то возникает острый тотальный уретрит. К симптомам переднего уретрита присоединяется задний, развивается уретроцистит: учащается мочеиспускание, в конце которого возникает резкая боль (терминальная). Количество мочи обычно незначительно, а в конце акта мочеиспускания может появляться капелька крови (терминальная гематурия)

Хронический уретрит характеризуется выраженной очаговостью поражения, то есть воспалением отдельных участков слизистой оболочки уретры, лакун или парауретральных желез. Субъективные ощущения могут отсутствовать, наличие воспалительного процесса обнаруживается только при появлении выделений или склеивании губок уретры утром после ночного сна (симптом «Бонжур»). Выделения скудные, слизисто-гнойные. При хроническом поражении задней части уретры отмечаются болезненная эякуляция, примесь гноя или крови в сперме, расстройство функций половых органов.

Диагнозне представляет затруднений. Он основывается на данных анамнеза, клинической картине, двустаканной пробе мочи и обязательно подтверждается обнаружением гонококков в лабораторных условиях (микроскопически или культурально).

Для лабораторной диагностики гонореи используют следующие методы: микроскопический, бактериологический, серологический, иммуноиндикации и молекулярно-генетический метод. Самым доступным методом является микроскопия (исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки).

Требуется соблюдение недельного интервала между приемом антибиотиков и обследованием. Материалом для мазка служит:

отделяемое из уретры, шейки матки;

осадок мочи;

содержимое семенных пузырьков;

секрет простаты.

Мазки окрашиваются по Грамму и, при обнаружении внутриклеточно грамотрицательных диплококков, дается положительный ответ

Культуральные или бактериологические методы применяют при торпидной, хронической и вялотекущей гонорее, а также для контроля излеченности. Бактериологическое исследование проводится также при отрицательном результате микроскопии и наличии клинических признаков болезни. Желательно делать его после провокации.

Провокации - это искусственное обострение хронического процесса. Провокации бывают:

1) алиментарная - прием алкоголя, острой пряной пищи;

2) химическая - введение 25 мкг пирогенала;

3) механическая – бужирование;

4) биологическая - менструация.

Чаще проводят комбинированные провокации - алиментарную и химическую.Применяется для диагностики хронических форм и проведения критерия излеченности.

Критерий излеченности проводят через 7- 10 дней после окончания лечения. Мазки берут через 24, 48 и 72 часа после провокации, а бак.посев проводят через 48 - 72 часа после провокации.

Серологическое обследование проводится при хронической и осложненной гонорее, когда диагноз не подтверждается бактериологически. Материалом для обследования является сыворотка крови больного (реакция Бордн-Жангу)

Антитела на гонококк начинают вырабатываться через 2 недели, то есть реакция Борде-Жангу становится положительной через 3 недели от момента заражения. Диагноз можно ставить только при трехкратном положительном результате.