Раздел 2. Чума

Мотивация для изучения темы. В связи с расширением контактов с разными странами, увеличением числа туристических и деловых поездок в регионы с жарким климатом возрастает риск заражения чумой для граждан Украины.Диагностика и дифференциальная диагностика чумы остается сложной и базируется на анализе комплекса эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и требует подтверждения методами специфической диагностики.

Чума – особо-опасная, острая, природно-очаговая, зооантропонозная бактериальная инфекция с множественными путями передачи и характеризующаяся лихорадочно-интоксикациионным синдромом с преимущественным поражением лимфатических узлов, легких и других органов.

Этиология.Возбудитель чумы –Yersiniapestis, грамотрицательная палочка, спор не образует, неподвижна, окрашивается биполярно, хорошо растет, но медленно на простых питательных средах; оптимум ее роста - 28°С. Имеет 3 биотипа: antigua, orientalis, mеdiaevalis. Возбудитель является факультативнымвнутриклеточным паразитом. Высокая вирулентность возбудителя чумы определяется V и W антигенами, которые обеспечивают резистентность его к внутриклеточному фагоцитарному уничтожению. Факторами патогенности являются эндо- и экзотоксины, ряд ферментов: гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин и другие.

Устойчивость возбудителя чумы вне организма зависит от характера воздействующих на него факторов внешней среды. С понижением температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре –22 °С бактерии сохраняют свою жизнеспособность в течение 4 мес. При 50–70 °С микроб гибнет через 30 мин, при 100 °С – через 1 мин. Обычные дезинфектанты в рабочих концентрациях (сулема 1:1000, 3–5 % раствор лизола, 3 % карболовая кислота, 10 % раствор известкового молока).В последние годы выделены стрептомицино- и тетрациклиноустойчивые штаммы.

Эпидемиология.Чума - природно-очаговое зооантропонозное заболевание. Различают природные («дикая чума») и антропургические очаги чумы. Природные очаги занимают около 8% суши. Активные энзоотические очаги сохраняются в Юго-Восточной Азии. Основным источником «дикой чумы» являются грызуны, суслики, полевки, сурки, песчанки, тарбаганы и др. Помимо природных очагов чумы могут формироваться антропургические (городские, портовые) очаги чумы.Основным источником инфекции в антропургических очагах являются черные и серые крысы, кошки, верблюды и другие животные. Дополнительным источником инфекции при этом может быть человек.

Передача инфекции здоровому человеку осуществляется различными путями: трансмиссивным, контактным, алиментарным, воздушно-капельным. Трансмиссивный путь передачи реализуется через укус блох, заразившихся при кровососании больных грызунов. Возбудители в организме блохи размножаются и заполняют всю полость желудка и преджелудка, образуя «чумной блок». После гибели больного животного блохи мигрируют на других животных и человека. При повторном кровососании они отрыгивают возбудителя в ранку на коже нового хозяина. Контактным путем человек может заразиться при снятии шкурок и разделке туши больных животных. Алиментарный путь заражения связан с употреблением в пищу мяса больных животных (заяц, верблюд и др.). Заражение воздушно-капельным путем возможно от больных легочной формой чумы. Эпидемический процесс в эндемичных по чуме регионах имеет стадийное течение. Вначале чума регистрируется только у грызунов, затем в него включаются люди, у которых заболевание протекает преимущественно в бубонной форме. В третью стадию появляется возможность передачи инфекции от человека человеку респираторным путем.

Восприимчивость человека к чуме очень высокая. Индекс заболеваемости приближается к единице.

Патогенез.Возбудитель внедряется в организм человека через кожу или слизистые оболочки пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей. Попадая на кожные покровы, возбудитель может вызвать воспаление в месте внедрения. Чаще чумная палочка сразу же с током лимфы без проявления лимфангита заносится в региональные лимфатические узлы, где активно размножается и вызывает в них и окружающей ткани геморрагически некротическое воспаление. Лимфатические узлы резко увеличиваются и образуют конгломерат - «бубон». Важное значение имеет способность возбудителя подавлять фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов с развитием феномена незавершенного фагоцитоза, что затрудняет запуск иммунного ответа. Заболевание сопровождается выраженной токсинемией. Токсины оказывают воздействие на ЦНС, вызывая тяжелейший нейротоксикоз, на сердечно-сосудистую систему с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Вызывают нарушения в системе гемостаза с развитием тромбогеморрагического синдрома.

Утрата лимфатическим узлом барьерной функции приводит к генерализации процесса. Может развиться первично-септическая (при отсутствии бубонов) форма или вторично-септическая с поражением всех внутренних органов и формированием вторичных бубонов. Септическая форма чумы сопровождается массивной бактериемией, токсемией и полным подавлением иммунной системы. В почках, печени и других органах возникают геморрагические и дегенеративные изменения, развивается острая циркуляторная недостаточность. Гематогенный занос чумных бактерий в легочную ткань приводит к развитию вторичной чумной пневмонии. Воспаление легких вначале носит серозно-геморрагический, затем некротический характер. В процесс при легочной форме чумы часто вовлекается плевра. Одновременно развивается специфический трахеобронхиальный лимфаденит. Критическое состояние при легочной форме чумы связано с инфекционно-токсическим шоком и острой дыхательной недостаточностью. Процесс выздоровления обусловлен, главным образом, клеточными формами иммунитета.

Клиника.По клиническим проявлениям различают локализованные и генерализованные формы. К локализованным формам относятся: кожная, бубонная и кожно-бубонная. К генерализованным формам относятся: первично- и вторично-септические формы; первично- и вторично-легочная формы.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 6 суток. У вакцинированных инкубационный период удлиняется до 10 суток. При всех формах болезнь начинается остро. Больные могут указать не только день, но и час начала болезни. Температура тела с сильным ознобом, повышается до 39,5 - 40°С и более. Характерна мучительная головная боль, головокружение, мышечно-суставные боли, слабость, иногда рвота. Внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловато. В наиболее тяжелых случаях возникает цианоз лица, черты лица заостряются, появляется выражение страха, безнадежности, ужаса («маска чумы»). Конъюнктивы и склеры инъецированы, на переходной складке часто точечные кровоизлияния. Язык сухой, утолщен, дрожащий, обложен густым белым налетом («как бы натерт мелом»), слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы. С первых дней болезни появляются признаки поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. У одних больных развивается возбуждение, галлюцинации устрашающего характера, нарушение координации движений («пьяная походка»), смазанность речи, мышечный тремор. У других - заторможенность, оглушенность. Одышка. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. Тахикардия до 120 - 140 в минуту, аритмия пульса, прогрессирующее падение АД.

При кожной форме чумы на месте внедрения возбудителя вначале появляется пятно, затем папула, везикула, пустула, заполненная серозно-геморрагическим содержимым. Пустула расположена на твердом основании красно-багрового цвета и отличается значительной болезненностью. При вскрытии пустулы образуется язва, дно которой покрыто темным струпом. Язвы заживают медленно, образуя рубец.

При бубонной форме местные поражения кожи отсутствуют. Чаще всего встречаются паховые бубоны. Первым признаком развивающегося бубона служит появление сильных болей и локальной болезненности в месте формирующегося бубона. Из-за болей больные принимают вынужденные позы (согнутая нога, отведенная в сторону рука). Через 2-3 дня происходит образование бубона. Бубон болезненный с нечеткими контурами, плотный конгломерат из нескольких узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, малоподвижный. Кожа над бубоном багрово-красная, синюшная. Размеры бубона могут достигать 10 см. Лимфангитов не наблюдается. По окончанию стадии формирования бубона наступает фаза его разрешения. На 6 - 8 день бубон вскрывается, выделяется густой гной, в котором содержатся возбудители чумы. На месте вскрывшихся бубонов возможно образование обширных изъязвлений. Заживление идет медленно. После вскрытия бубона общее состояние больных улучшается. Назначение антибиотиков предотвращает нагноение. Бубон или рассасывается, или склерозируется. Особенно опасны подмышечные бубоны, так как в этих случаях часто развивается вторичная легочная чума.

Первично септическая форма чумы протекает крайне тяжело. Инкубационный период может укорачиваться до 2 суток. У большинства больных в первые же сутки болезни начинают прогрессировать признаки сердечно-сосудистой недостаточности, присоединяется олигурия, анурия и быстро развивается тромбогеморрагический синдром. На фоне резкого токсикоза на коже появляются обширные, сливные кровоизлияния багрово-черного цвета («черная смерть»). На слизистых оболочках - геморрагии. Носовые кровотечения. Случаи выздоровления крайне редки. Клиника вторично-септической формы аналогична, но развивается на фоне бубонной формы.

Первично-легочная форма чумы также протекает крайне тяжело. На фоне нейротоксикоза уже в первый день болезни появляются режущие боли в груди, кашель, сильная одышка. В начале мокрота прозрачная, вязкая, стекловидная, на 2 день мокрота становится жидкой, пенистой, кровянистой и, наконец, кровавой. В акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, крылья носа. Дыхание приобретает жесткий оттенок. Физикальные данные весьма скудны и не соответствуют тяжелому состоянию больных. Отмечается небольшое укорочение звука над пораженной долей, необильные мелкопузырчатые хрипы. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких, в основе которого лежит токсическое поражение капилляров легких с резким повышением их проницаемости. В мокроте — огромное количество чумных палочек. При отсутствии адекватной этиотропной терапии больные погибают на 3 - 4 сутки от сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточности. Клиническая картина вторично-легочной чумы, осложняющей течение бубонной формы болезни, аналогична, но внезапное ухудшение состояния возникает через несколько дней от начала болезни. Течение болезни более благоприятное по сравнению с таковым при первично-легочной форме.

Чума у привитых характеризуется удлинением инкубационного периода до 10 суток. Лихорадка субфебрильная, симптомы интоксикации выражены нерезко. Бубон небольших размеров очень болезненный, но без выраженных проявлений периаденита. При отсутствии своевременной адекватной терапии в первые3-4 дня, дальнейшее развитие заболевания ничем не будет отличаться от клиники у невакцинированных больных.

Лабораторная диагностика.Наибольшее значение имеют бактериологический и бактериоскопический методы исследования. Возбудитель может быть выделен из пунктата бубона, кожных элементов, крови, мокроты, а также из трупного материала (кусочки внутренних органов, кровь, костный мозг и др.). Лаборатории должны работать в соответствии с инструкциями о режиме работы противочумных учреждений. Обнаружение при бактериоскопии типичных биполяров уже через 1 час позволяет поставить предварительный диагноз чумы. Для получения чистой культуры и ее идентификации требуется 5-7 суток.

Биологический метод исследования увеличивает вероятность выделения чумного микроба. Используют морских свинок и белых мышей. Из серологических методов используют РСК, РИГА, РЭМА.

Дифференциальный диагноз.Кожную форму чумы дифференцируют с кожной формой сибирской язвы. Сибиреязвенный карбункул в отличии от кожных проявлений при чуме характеризуется отсутствием местной болезненности и наличием массивного студневидного отека.

Бубонную форму чумы дифференцируют с туляремией, гнойным лимфаденитом, содоку. При туляремии в отличие от чумы формирование бубона не сопровождается резким болевым синдромом, лимфатические узлы не образуют конгломерата тесно спаянного с окружающей тканью (периаденит), имеется лимфангит. Лихорадка и симптомы интоксикации при туляремии выражены умеренно.

Развитию гнойного лимфаденита предшествует местный гнойно-воспалительный процесс (рана, панариций, фурункул и другие гнойные заболевания). Нагноившийся лимфатический узел не образует плотного конгломерата с соседними узлами. Между ним и первичным гнойным очагом имеется лимфангит. Лихорадка и симптомы интоксикации выражены меньше, чем при чуме.

Легочную форму чумы дифференцируют с крупозной пневмонией. Особенно трудными для диагностики являются такие случаи крупозной пневмонии, когда вместо ржавой мокроты при кашле выделяется мало измененная кровь. При крупозной пневмонии отсутствует характерный для чумы эпидемиологический анамнез (пребывания в очагах чумы), ярко выражены перкуторные и аускультативные объективные данные. Признаки нейротоксикоза при чумной пневмонии выражены резче и наступают намного раньше.

Осложнения.Инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность.

Прогноз.Летальность при локализованных формах составляет от 20 до 60%, при генерализованных - почти 100%. Своевременная антибиотикотерапия позволяет снизить летальность даже при генерализованных формах чумы.

Лечение.Все больные с диагнозом чумы госпитализируются эвакобригадой в чумной госпиталь. Сотрудники эвакобригады должны работать в защитном костюме 1 типа. Костюм 1 типа состоит из: пижамы и комбинезона, капюшона или большой косынки, халаты, ватно-марлевой повязки, очков, резиновых перчаток, клеенчатых нарукавников, клеенчатого фартука, носков, сапог и полотенца.Больных с бубонной формой чумы с поражением паховых лимфоузлов размещают отдельно от больных с бубонной формой чумы с поражением подмышечных лимфоузлов, т. к. у последних возможно развитие вторичной легочной формы чумы.Больных легочной формой содержат в отдельных боксах.Работа в стационарах для больных чумой должна проводиться в противочумных костюмах с соблюдением строго порядка надевания и снятия защитного костюма.

Больных с подозрением на чуму (с лихорадкой, пневмонией, лимфаденитами) госпитализируют в провизорный госпиталь, контактных размещают в изоляторе. Контактных с легочной формой чумы размещают индивидуально, отдельно от других контактных.

На догоспитальном этапе больным при выраженных явлениях интоксикации оказывается неотложная помощь. Все лекарственные препараты необходимо вводить на фоне инфузионной терапии (лактосоль, реополиглюкин и др.). Кортикостероиды вводятся из расчета по преднизолону не менее 5 мг/кг массы больного.

Этиотропное лечение включает в себя назначение антибиотиков. Препаратами выбора являются аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин), левомицетин (хлорамфеникол), препараты тетрациклинового ряда и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В зависимости от клинической формы чумы стрептомицин назначают в дозе от 2 до 4,5 г в сутки (при локализованных формах по 1 г каждые 12 часов, при генерализованных - по 1,5 г каждые 8 часов). Введение больших доз бактериологических препаратов может привести к массивному бактериолизу и развитию эндотоксического шока. Этиотропную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения бактериостатического антибиотика - хлорамфеникола. Левомицетин назначают в суточной дозе 6 г со снижением дозы после нормализации температуры. Тетрациклин назначают в суточной дозе 4 - 6 г в сутки. Ципрофлоксацин при бубонной форме по 0.5 г внутрь каждые 12 часов, при генерализованных формах - 0,4 г каждые 12 часов внутривенно. Курс антибиотикотерапии - 7 - 10 суток.

Наряду с антибактериальным лечением проводят дезинтоксикационную терапию. Используют кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1. Суточный объем жидкости должен быть не менее 40 мг/кг массы тела. Глюкокортикостероиды. По показаниям проводится противошоковая терапия,коррекция дыхательной недостаточности, ДВС - синдрома, борьба с отеком легких, отеком и набуханием головного мозга.

Профилактика.Профилактические мероприятия направлены на предупреждение заноса возбудителя инфекции из-за рубежа, сокращение эпизоотической активности природных очагов и предупреждение заболеваний людей в этих очагах. По эпидемическим показаниям в очагах чумы проводится профилактическая вакцинация в первую очередь лиц высокого риска заражения (геологи, пастухи, работники противочумных учреждений). Необходимо постоянно проводить санитарно-просветительную работу среди населения. Данные мероприятия предусмотрены специальными «Международными санитарными правилами» и «Правилами по санитарной охране территории». При выявлении больных чумой создается чрезвычайная противоэпидемическая комиссия, которая накладывает карантин и составляет комплексный план ликвидации очага.

Мероприятия в эпидемическом очаге

I. Меры в отношении больного.Больные чумой подлежит обязательной госпитализации в чумной госпиталь. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления. Больных бубонной формой чумы выписывают не ранее 4 недель со дня клинического выздоровления после 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования пунктата бубона.Больных генерализованной формой выписывают не ранее 6 недель со дня клинического выздоровления после многократных отрицательных результатов бактериологического исследования мокроты.

После выписки проводится медицинское наблюдение в течение 3-хмесяцев.

II. Меры в отношении контактних.Медицинский работник, выявивший больного чумой или больного с подозрением на чуму, не выходя из помещения (до прибытия эвакобригады), где выявлен больной, по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает главного врача учреждения и главного врача соответствующей СЭС о выявленном больном. Медицинский персонал и другие лица, находившиеся в непосредственном контакте с больными, изолируются в стационар на 6 суток. С целью раннего выявления заболевших за контактными ведется тщательное медицинское наблюдение с двукратной термометрией в течение суток. С целью экстренной профилактики используют один из антибиотиков: вибромицин 1 капсула в сутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, стрептомицин 0,5 г 2 раза внутримышечно в сутки. После госпитализации больного в очагах проводится заключительная дезинфекция.

III. Меры в отношении обстановки.Дезинфекция в очагах чумы осуществляется дезинфекционными бригадами.

Вопросы для самоподготовки

1. Укажите основные свойства возбудителя чумы.

2. Назовите основные источники чумы в природных и антропургических очагах.

3. Перечислите пути передачи чумы.

4. Охарактеризуйте основные звенья патогенеза чумы.

5. Укажите клинические формы чумы и дайте им характеристику.

6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз чумы?

7. Какие результаты лабораторного исследования подтверждают диагноз чумы?

8. Какая специфическая терапия назначается при бубонной игенерализованной форме чумы?

9. Укажите порядок госпитализации и правила выписки больных из стационара.

10.Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге чумы?