Глава 1. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей и препараты для лечения и купирования острых состояний

Введение

Актуальность. До 2014 года в медицинской практике для купирования ОСЛТ применялся адреналин, и показал свою практическую эффективность. С 2014 года в медицинскую практику для тех же целей все шире вводится буденит (будесонит). Оба препарата снимают отек гортани. При всей универсальности адреналина, данный препарат повышает частоту сердцебиений у детей. Буденит не имеет подобного побочного эффекта. Но в практике догоспитальной терапии адреналин эффективнее для купирования стеноза гортани. Сравнение эффективности применения препаратов адреналина и буденита на догоспитальном этапе оказания помощи является актуальной проблемой современной неотложной медицины.

Цель: дать сравнительную оценку эффективности применения адреналина и буденита на догоспитальном этапе при ОСЛТ

Задачи:

1. Изучить проблему по литературе и иным источникам информации;

2. Описать клиническое применение адреналина для купирования стеноза гортани при ОСЛТ у детей от 6 месяцев до 4 лет;

3. Описать клиническое применение буденита для купирования стеноза гортани при ОСЛТ у детей от 6 месяцев до 4 лет;

4. Дать сравнительную оценку эффективности препаратов.

Объект исследования: дети в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, страдающие стенозом гортани, возникшем вследствие ОСЛТ

Предмет исследования: эффективность применения препаратов адреналина и буденита для купирования стеноза гортани при ОСЛТ у детей от 6 месяцев до 4 лет

Научная новизна: заключается в оценке эффективности применения недавно введенного в широкую медицинскую практику буденита на догоспитальном этапе оказания неотложной медицинской помощи детям от 6 месяцев до 4 лет по сравнению с ранее применявшимся адреналином для купирования стеноза гортани при ОСЛТ.

Практическая значимость: неотложная медицинская помощь, оказываемая в первые минуты/часы детям с ОСЛТ должна быть максимально эффективной. Исследование заявленной темы позволит выработать рекомендации по более эффективному оказанию неотложной медицинской помощи с применением препаратов буденита и/или адреналина для купирования стеноза гортани при ОСЛТ.

Глава 1. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей и препараты для лечения и купирования острых состояний

1.1. Анатомические особенности строения гортани у детей

Гортань у детей имеет малые размеры, растет неравномерно, с разной интенсивностью в различные периоды жизни.

До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7 лет, а затем в пубертатном периоде. До 7 лет глубина гортани превышает ее ширину, с 7 лет ширина начинает превышать глубину. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 (гортань девочек — на 1/2). Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.

Длина голосовых складок, высота пластинки перстневидного хряща и высота медиального края черпаловидных хрящей («скрытые» признаки гортани) зависят от длины гортани спереди, высоты угла щитовидного хряща и высоты дуги перстневидного хряща. Подобная корреляция признаков объясняется почти одинаковыми условиями их роста и развития в течение всего онтогенеза.

По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).

Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7—8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.

У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения. Он может принять музыкальную окраску. Голосообразование совершается сознательно.

В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты). Подобные явления возможны и у девочек при первых менструациях.

Наряду с малыми размерами и узостью просвета гортани ребенка свойствен ряд существенных особенностей, имеющих большое значение в развитии ее заболеваний.

У детей раннего возраста гортань расположена высоко, на уровне СIII—CV, на 2 позвонка выше, чем у взрослых (если надавить на корень языка, можно свободно осмотреть язычную поверхность надгортанника). У новорожденных верхняя граница гортани находится на уровне CII и доходит до уровня подъязычной кости с нижней границей на уровне СIII-СIV.

В результате высокого расположения гортани значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.

К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню CIV, нижняя на 2 позвонка ниже, чем у новорожденных. У взрослого человека расположение гортани соответствует CV— CVI, у стариков она может опуститься до СVII.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выступает на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea), кадык, или «адамово яблоко». У мальчиков кадыка нет, так как пластинки щитовидного хряща сходятся под прямым, иногда тупым углом в отличие от острого угла у взрослых мужчин. В связи с этим значительно уменьшен сагиттальный размер гортани и, следовательно, укорочена голосовая щель. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек.

Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет 4—6 мм, у детей в возрасте 10 лет — 8-10 мм, у взрослых — 18-17 мм и более.

Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приводит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утяжеляющие их состояние. При аналогичных изменениях голосовой щели у взрослых состояние не нарушается и больные сохраняют трудоспособность.

Голосовые складки, соединяясь впереди, образуют в передней спайке сухожилие, которое идет снизу вверх и переходит затем в основание надгортанника.

У новорожденных и грудных детей голосовые складки анатомически и физиологически незрелые, поэтому более подвержены воспалительному и травматическому поражению. Заболевания голосовых складок у них заметно отличаются от таковых у старших детей и взрослых.

Выше голосовой щели обе половины гортани соединяются посредством надгортанно-преднадгортанникового комплекса, который развивается из отдельного эмбрионального зачатка.

В подголосовом отделе гортань впереди соединяется с помощью аналогичного перстнещитовидного комплекса. Это подтверждается обнаружением у 33-дневных эмбрионов зачатков этих комплексов в виде массы клеток, расположенных по средней линии.

У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.

Желудочки гортани особенно развиты у маленьких детей, несмотря на небольшие размеры гортани. Содержат активно функционирующую лимфоидную ткань (миндалина Френкеля) и множество серозно-мукозных слизистых желез, увлажняющих голосовые складки.

С большими размерами желудочков гортани связывают пронзительный крик новорожденных и грудных детей. Важной особенностью детской гортани является мягкость хрящевого скелета.

Надгортанник у детей раннего возраста имеет узкую желобоватую форму, затрудняя ларингоскопическое исследование, а в ряде случаев создавая условия для затруднения дыхания (присасывающее действие инспираторной струи воздуха при форсированном вдохе).

По мере роста ребенка он становится более широким и высоким. Форма надгортанника препятствует полному прикрытию входа в гортань при глотании, создавая возможность аспирации инородных тел.

Подголосовая полость. Между слизистой оболочкой его верхнего отдела вплоть до xpaя голосовой складки и эластического слоя имеется треугольное пространство, заполненное ретикулярной лимфоидной тканью. Значительный слой рыхлой, богато васкуляризированной соединительной ткани, окруженной плотным кольцом перстневидного хряща, у детей младшего возраста обусловливает частое развитие подскладочных стенозов воспалительного или травматического генеза.

Чем меньше возраст ребенка, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой клетчаткой в подголосовом отделе, которая содержит много тучных клеток — функционально активных элементов, играющих важную роль в обменных процессах соединительной ткани, особенно в сосудисто-тканевой проницаемости. Они чрезвычайно чувствительны и легко реагируют образованием отека на воздействие различных факторов (травма, охлаждение).

Возникающие при этом изменения проявляются уже через несколько минут повышением сосудисто-тканевой проницаемости, являющейся важным фактором воспалительного отека под голосовой области гортани.

Рыхлая ткань подголосового отдела гортани разрушается (резорбируется) обычно к 3-4 годам, реже к 5 годам.

У детей раннего возраста, хорошо развитый подслизистый слой (рыхлая клетчатка) имеется также в области язычной поверхности надгортанника, гортанных желудочков, в межчерпаловидном пространстве и в черпалонадгортанных складках.

Для гортани детей всех возрастов характерны обилие лимфатических щелей и сосудов, множество тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез и обширные скопления лимфоидной ткани, в то время как в гортани взрослого человека эта ткань имеется в незначительном количестве.

Железы слизистой оболочки гортани к моменту рождения ребенка вполне сформированы; железы альвеолярно-трубчатые по строению и слизисто-серозные по секреции. В возрасте 2-4 лет они становятся более компактными, появляются дополнительные железистые дольки. В возрасте 10-12 лет увеличение размеров и усложнение структур главных отделов гортани приводят к образованию многодольчатых желез.

При раздражении, в условиях кислородного голодания в слизистой оболочке и железах гортани наблюдаются альтернативные процессы, проявляющиеся увеличением образования бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез с участками некроза. Нарушение цикличности секреторного процесса усугубляется обтурацией просвета гортани с нарушением дренажной функции.

Большое значение в патологии гортани у детей раннего возраста имеют нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов и несовершенство защитной функции гортани в связи с недоразвитием ее рефлексогенных зон. Недостаточность дифференцированности нервного аппарата детской гортани проявляется в полном слиянии 1-й и 2-й рефлексогенных зон гортани на всем протяжении, а также в неоформленности 3-й рефлексогенной зоны, рецепторы которой у ребенка одинаково обильно разветвляются во всей слизистой оболочке подголосового пространства.

В связи с этим облегчается бессимптомная аспирация инородных тел детьми раннего возраста.

Вместе с ростом гортани происходят изменения топографии и распределения рецепторного аппарата, который в гортани 7-летнего ребенка в количественном и качественном отношении сходен с таковым в гортани взрослого.

Лабильность нервной системы у детей раннего возраста, легко реагирующей на всякий раздражитель, проявляется склонностью гортани к судорогам и спазмам. Несмотря на малые размеры, объем движений гортани у детей больше, чем у взрослых, у которых гортань более фиксирована.

В период полового созревания происходят значительные изменения анатомии гортани и речевой функции. Щитовидный хрящ быстро увеличивается и опускается. Гортань сравнительно быстро увеличивается почти вдвое, находится в состоянии физиологической гиперемии. Голосовые складки удлиняются, становятся толще. Кадык у юношей начинает выдаваться вперед.

Происходит мутация голоса — изменение его тембра, силы и высоты. При осмотре голосовые складки представляются интенсивно розовыми; голос «ломается», наступает временная охриплость с периодическими резкими переходами с высокого тона на низкий, голос часто «срывается». Продолжительность мутации колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет и может затянуться даже до 5 лет.

У девочек рост гортани происходит медленнее; при первой менструации иногда наблюдаются беспричинная охриплость и кашель. Во время мутации голоса следует как можно меньше утомлять гортань: не петь, не кричать, не читать вслух громко и долго.

Детские голоса разделяются на дискантовые и альтовые. После мутации голос у мужчин понижается примерно на одну октаву и превращается в баритон или бас. У девочек эти изменения гортани происходят медленнее, а голос понижается в меньших объемах, чем у мальчиков, всего на 2-3 ноты.

Окостенение гортанных хрящей обычно начинается в возрасте 16—18 лет, но возможно и в детском возрасте, например, у глухонемых детей в связи с интенсивным обучением речи. Многослойный плоский эпителий на голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве у детей не имеет признаков ороговения.

Указанные возрастные особенности гортани обусловливают ее чрезвычайную морфологическую хрупкость, низкую устойчивость к действию любых вредных факторов, очень узкий диапазон функциональных возможностей.

1.2. Особенности заболевания острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из вариантов течения респираторной инфекции у детей раннего возраста является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ, ложный круп), который часто требует неотложной помощи и может приводить к неблагоприятному исходу.

Острый стенозирующий ларинготрахеит – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

Чаще всего ОСЛТ вызывается вирусами парагриппа и гриппа, адено- иногда респираторным синцитиальным вирусом и Mycoplasma pneumonia, а также вирусно-вирусными ассоциациями. Ведущим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ, развивающихся чаще в осеннее-зимний период. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь важное значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ.

Наиболее часто ОСЛТ возникает у детей второго и третьего года жизни (более 50 % заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6–12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда в первые 4 месяца жизни. Поскольку основная клиника ОСТЛ обусловлена выраженностью стеноза гортани на фоне ОРВИ, в отсутствие признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Предрасполагающими факторами к развитию ОСЛТ являются анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с множеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подсвязочного пространства и способствуют развитию ОСЛТ. Неблагоприятным фоном служат атопия (у детей с атопическим фенотипом возможна предрасположенность к отеку гортани и рецидивы крупа на фоне ОРВИ), лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность.

В результате вирусной инфекции возникает воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок, слизистой подскладочного пространства, трахеи и прилегающих тканей, сопровождающийся гиперсекрецией слизистых желез и скоплением в просвете дыхательных путей густой мокроты, а также рефлекторным ларингоспазмом. Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию.

Острый стенозирующий ларинготрахеит начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1–3 дней. Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии. Отмечается грубый «лающий» короткий отрывистый кашель, громкость которого может меняться: чем больше отек, тем тише кашель. Появляется также инспираторный, или двухфазный, стридор – стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинены и затруднены, дыхание приобретает шумный хриплый характер с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сужение подсвязочного отдела гортани можно обнаружить на рентгенограмме шеи в передне-задней и боковой проекции, «симптом шпиля» или «симптом пирамиды». Основной повод для рентгенологического исследования – исключение других причин стридора при атипичном течении. При прогрессировании симптомов выявляется изменение окраски кожных покровов: бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. Обструкция нижних дыхательных путей клинически отмечается у части детей. Появляется вялость или возбуждение в результате гипоксемии.

В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют различные степени стеноза гортани (см. таблицу).

Диагноз основывается на наличии характерной триады симптомов (дисфонии, лающего кашля, инспираторного стридора), а также на других проявлениях ОРВИ.

Основные диагностические мероприятия:

1. Сбор анамнеза и жалоб, в т. ч. данные о вакцинации.

2. Общий осмотр ребенка.

3. Измерение частоты дыхания, аускультация легких, АД, пульса, пульсоксиметрия.

По показаниям проводится общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, может отмечаться лимфоцитоз или лейкопения), газы крови, консультация ЛОР-врача, фиброэндоскопия гортани (при необходимости дифференциальной диагностики). При состоянии ребенка, не требующем реанимационных мероприятий, только данные фиброларингоскопии в сочетании с анамнестическими сведениями, результатами объективного осмотра и дополнительными методами обследования позволяют рекомендовать осмотр дыхательных путей под наркозом, который должен включать прямую ларингоскопию, желательно – с использованием микроскопа, трахеобронхо- и эзофагоскопию.

При необходимости дифференциальной диагностики проводится вирусологическая диагностика (атипичная картина крупа, смешанный характер дыхательных нарушений, наличие сопутствующих катаральных изменений в легких), бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии, бактериоскопия мазков при подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи).

Стеноз гортани может быть молниеносным (чаще при спазмах голосовых складок, инородном теле гортани и трахеи), острым (до 2 недель) – при ОРВИ (собственно ОСЛТ), дифтерии гортани. Сохранение симптомов стеноза гортани более 2 недель указывает на подострые или хронические стенозы гортани, обусловленные поражением других органов и систем, сдавлением извне или обтурацией гортани или являющимися осложнением интубации трахеи, врожденной патологии.

Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств, оказываемых ребенку. Объем медицинской помощи больному ребенку, несомненно, зависит также от этапа оказания медицинской помощи. Лечебные мероприятия при ОСЛТ должны быть направлены на как можно быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани и летального исхода. При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (вызов врача на дом) диспетчер обязан уточнить давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка и направить на госпитализацию.

Показания к госпитализации:

1. Все дети со 2-й и выше степенью стеноза гортани.

2. При 1-й степени:

o дети до года жизни;

o отсутствие эффекта от проводимой терапии;

o предшествующие применения кортикостероидов;

o недоношенность;

o сопутствующая патология;

o врожденные аномалии развития гортани;

o эпидемиологические показания;

o по социальным показаниям.

Патогенетически обосновано использование глюкокортикостероидов (ГКС) (оказывают противовоспалительный эффект, вызывают снижение проницаемости капилляров, уменьшение отека гортани и экссудации). До недавнего времени терапия крупа при ОРВИ ограничивалась ингаляциями увлажненного воздуха или парокислородной смеси, а при тяжелом ларинготрахеальном стенозе – с дополнительным введением системных ГКС. Однако введение системных ГКС сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, поэтому широкое их применение в педиатрической практике нежелательно. Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта в качестве эффективных противовоспалительных средств рекомендуют широкое использование ингаляционных ГКС. Терапия ингаляционными ГКС настолько быстро и эффективно купирует симптомы ОСЛТ, обусловленные отеком слизистой оболочки дыхательных путей, что получила название медикаментозной трахеотомии.

В настоящее время первая линия терапии ОСЛТ – ингаляционный ГКС будесонид суспензия в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут.

Будесонид – ингаляционный ГКС, обладающий выраженной противовоспалительной активностью. Биодоступность будесонида составляет 10 % от попавшей в кишечник фракции; около 28 % всасываются из легких. От 85 до 90 % будесонида в крови связываются с белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, причем у детей этот процесс на 40 % быстрее, чем у взрослых; при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой.

В систему кровообращения у детей попадает около 6 % от назначенной дозы будесонида, что примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых.

Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на 1 кг массы и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер детям дошкольного возраста и взрослым без повышения риска развития нежелательных побочных реакций. Будесонид – единственный ГКС с возможным однократным назначением в сутки. Исследования дозозависимого эффекта при титровании дозы показывают быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей на низких дозах будесонида. Эффект будесонида в форме суспензии для ингаляций обусловлен быстрым поступлением ГКС непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в т. ч. выраженным сосудосуживающим эффектом. Средством доставки будесонида при ОСЛТ является небулайзер. Для будесонида в форме суспензии для инглаций характерно быстрое начало противовоспалительного эффекта – уже в течение 15–30 минут с максимальным улучшением через 3–6 часов.

Небулайзер – универсальная система ингаляции лекарств у детей любого возраста, т. к. не требует специальной техники вдоха и применяется даже к новорожденным. Для доставки будесонида следует использовать струйные и мембранные небулайзеры. Детям небулайзер обеспечивает более надежную доставку препарата в дыхательные пути благодаря простой технике ингаляции, возможности доставки большей дозы препарата и получения эффекта за более короткий промежуток времени. Детям раннего возраста при этом необходимо использовать маску соответствующего размера.

Системные ГКС назначаются из расчета 0,6 мг/кг дексаметазона парентерально однократно. В случае сохранения симптомов стеноза гортани II степени и выше используется повторное введение ГКС в той же дозе. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 минут. Действие ГКС длится 4–8 часов. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение. Преднизолон назначают в дозе 2–5 мг/кг парентерально.

Стероидная терапия может быть продолжена на протяжении нескольких дней, однако со второго дня дозу ГКС снижают.

Противовирусные препараты эффективны в первые 48 часов. Эффективность антибактериальной терапии при вирусном крупе не доказана.

Показания к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ:

· микоплазменная этиология заболевания или подозрение на нее (применяются антибиотики из группы макролидов;

· длительность курса – 7–14 (для азитромицина – 3–5) дней;

· признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний.

Интубация и трахеостомия осуществляются при неэффективности консервативной терапии и проведении реанимационных мероприятий.

В отношении детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения.

Седативная терапия нежелательна, т. к. нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначать адекватную терапию. После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле, обструкции нижних дыхательных путей назначают бронхо- и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин) или комбинированные (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин). Детям старше 2 лет возможно назначение фенспирида в сиропе.

Таким образом, оптимизация стандартов диагностики и лечения детей с ОСЛТ позволят адекватно оценивать тяжесть состояния больных, уменьшать частоту развития осложнений и необходимость в госпитализации, сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре и снижать затраты на лечение

1.3. Фармакология препаратов адреналина и буденита

Адреналина гидрохлорид

1-1-(3,4-диоксифенил)-2-метиламиноэтанола гидрохлорид.

Синонимы: Epinephrinum, Suprarenalin, Tonogen.

Форма выпуска. Ампулы по 1 мл 0,1% раствора, флаконы по 30 мл 0,1 % раствора.

Фармакокинетика. Не проявляет активности при пероральном введении, так как быстро разрушается в пищеварительном аппарате. Абсорбция больше выражена при внутримышечном введении. Хорошо всасывается из конъюнктивального мешка и из полости внутреннего уха. При резорбции инактивируется в основном в крови и большей частью в печени, где имеется полный набор энзимов, катаболизирующих катехоламины. Под влиянием фермента катехолортометилтрансферазы (КОМТ) адреналин превращается в печени и в других тканях в метанефрин (3-0-метиладреналин), а при участии моноаминоксидазы — в ванилилминдальную кислоту. В случае органических поражений печени биотрансформация адреналина замедляется. При внутривенном вливании человеку меченного ³Н адреналина гидротартрата по 0,3 нг/кг/мин в течение 30 мин с мочой выделяется около 6 % в неизмененном виде, 5 % — свободного метанефрина, 36 % — связанного метанефрина, 41 % — ванилилминдальной кислоты, 7%—метокси-4-гидроксифенил-гликоля и 3 % —диоксиминдальной кислоты. Эти метаболиты элиминируются в основном в виде конъюгатов с серной кислотой и в меньшей степени — в виде глюкуронидов. Адреналин проникает через плаценту, но не через гематоэнцефалический барьер. Выводится с грудным молоком. После парентерального введения и ингаляций аэрозоля оказывает быстрое действие, однако эффект непродолжителен вследствие быстрой инактивации препарата. После подкожных или внутримышечных инъекций раствора адреналина при бронхиальной астме бронхи расширяются в течение 3—10 мин, максимальный эффект наблюдается на 20-й минуте. После ингаляции аэрозоля бронходилатация возникает, как правило, в течение 1-й минуты. После закапывания раствора адреналина в глаза мидриаз наступает через несколько минут и продолжается несколько часов. При открытоугольной глаукоме внутриглазное давление снижается в течение 1 ч.

Фармакодинамика. Адреномиметик, действующий на α- и β-адренорецеиторы. Адреналин в физиологических концентрациях действует только на кровеносные сосуды, в которых содержатся как α-, так и β-адренорецепторы, вызывает расширение сосудов скелетных мышц, головного мозга и в некоторой степени — сердца. Препарат способствует приспособлению организма к усиленной физической и психической нагрузке. В более высоких концентрациях, наряду с указанными выше эффектами, активирует α₁- и β₁-адренорецепторы, вызывая сужение сосудов кожи и органов брюшной полости, что приводит к резкому, но кратковременному повышению как систолического, так и диастолического давления. Характерно увеличение кровенаполнения скелетных мышц, головного мозга, сердечной мышцы, печени и легких за счет возбуждения α₁ -, β₁ - и β₂ -адренорецепторов. При резком сужении сосудов брюшной полости и увеличении количества циркулирующей крови возможны нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, отек легких. Под влиянием адреналина увеличивается сила и значительно учащается ритм сердечных сокращений. Повышается проводимость и возбудимость миокарда, последнее нередко приводит к возникновению аритмии, главным образом экстрасистолии, кроме того, сердечные аритмии могут появляться в связи с обусловленной приемом адреналина повышенной потребностью миокарда в кислороде. При внутривенном введении нередко вместо учащения происходит замедление сердечного ритма вследствие повышения артериального давления и возбуждения блуждающего нерва. Адреналин суживает капилляры, вены и особенно венулы. Венозный приток под влиянием препарата значительно возрастает. Крупные артерии менее чувствительны к адреналину. Препарат вызывает расслабление гладких мышц бронхов, понижает тонус и ослабляет перистальтику желудка и кишок, повышает сокращения и тонус матки, особенно во время беременности. Усиливает гликогенолиз в тканях, повышая уровень сахара в крови. Под влиянием адреналина увеличивается потребление кислорода тканями, что особенно неблагоприятно для лиц, страдающих коронарной и сердечной недостаточностью. Повышает работоспособность скелетных мышц.

Применение. При остро развивающемся резком снижении артериального давления, поражениях проводящей системы сердца (главным образом при недавно развившейся полной атрио-вентрикулярной блокаде), бронхиальной астме (для купирования приступа), тяжелых интоксикациях, аллергических реакциях, гипогликемических состояниях и в качестве местного сосудосуживающего средства.

Назначают парентерально (подкожно, внутримышечно, иногда внутривенно) и местно. При подкожном и внутримышечной введении вызывает спазм сосудов в месте введения, поэтому для ускорения абсорбции рекомендуется легкий массаж области введения. Оказывает кратковременное действие (при внутривенном введении — примерно 5 мин, при подкожном — до 30 мин). Разовая терапевтическая доза — 0,3—0,75 мл 0,1 % раствора. Для предупреждения возможного побочного действия (тахикардия, экстрасистолия, развитие парадоксальной реакции) вначале препарат вводят в малых дозах. В качестве патогенетической терапии при острой гипотензии эффективно внутривенное (лучше капельное) введение адреналина по 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида или в растворе глюкозы. Если же адреналин вводится внутривенно струйно, то к 1 мл 0,1 % раствора препаратадобавляют 9 (или 19) мл раствора натрия хлорида, полученную смесь вводят медленно, по 1—2 мл, при постоянном контроле (на другой руке) за артериальным давлением и ритмом; желателен также ЭКГ-контроль.

При острой сердечно-сосудистой патологии, например при асистолии желудочков (вследствие острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, миокардиопатии, гликозидной интоксикации, электротравме), прибегают к внутрисердечному введению 0,5—1 мл 0,1 % раствора; обычно к адреналину добавляют 0,4—0,6 мл 0,1 % раствора атропина.

При затянувшихся приступах бронхиальной астмы для расслабления спазма гладких мышц бронхом прибегают к капельному введению 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина » 250 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 30 50 капель в 1 мин, менее эффективно подкожное введение 0,5 мл 0,1 % раствора. Если в течение 1 ч после инъекции адреналина приступ не прекращается, вводят изадрин.

Адреналин устраняет тяжелые проявления аллергических реакций типа анафилактического шока. Местно в область инъекции препарата, вызвавшего шок, вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. Такое же количество вводят подкожно. При тяжелом анафилактическом шоке адреналин вводят внутривенно капельно или струйно по вышеописанной методике и с соблюдением соответствующих предосторожностей. При аллергических реакциях с кожными проявлениями рекомендуется вводить 1 мл 0,1 % раствора препарата подкожно. При тяжелых формах гипогликемии (например, при передозировке инсулина) помимо глюкозы показано введение 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина.

Местно адреналин применяют для прекращения капиллярных кровотечений (0,02 %—0,1 % раствором смачивают тампоны и накладывают на кровоточащую поверхность); раствор адреналина добавляют непосредственно перед употреблением к местноанестезирующим средствам для удлинения их действия и уменьшения кровотечения. В офтальмологии и отоларингологии адреналин применяют как сосудосуживающее и противовоспалительное средство в составе капель и мазей.

Побочное действие. Общая слабость, бледность кожи, особенно лица, головокружение, потливость, дрожание, сердцебиение, чувство страха, беспокойство, кратковременное повышение артериального давления. Эти симптомы обычно не требуют коррекции ввиду своей непродолжительности.

При введении в больших дозах (минимальная смертельная доза при подкожном введении 10 мл 0,1 % раствора) вызывает мидриаз, значительное повышение артериального давления, сердцебиение, иногда с переходом в фибрилляцию желудочков. В случае резкого повышения гидростатического давления в капиллярах малого круга и повышения проницаемости капиллярной стенки возможен отек легких. При ослаблении сердечной деятельности развивается коллаптоидное состояние с резким снижением артериального давления. Ряд неблагоприятных эффектов адреналина можно снять антагонистически действующими α- и β-адреноблокаторами (фентоламин, тропафен, анаприлин и др.), быстродействующими нитратами; при тяжелых осложнения (отек легких, фибрилляция желудочков) необходима соответствующая комплексная терапия вплоть до электрической дефибрилляции сердца.

Противопоказания к назначению. Артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, стенокардия, сердечная астма, тиреотоксикоз, сахарный диабет, закрытоугольная глаукома, беременность, после длительной дигитализации, при гиповолемических состояниях (даже при наличии коллапса рекомендуется восполнять дефицит ОЦК путем гемотрансфузий, вливания гемокорректоров). Не рекомендуется назначать адреналин больным паркинсонизмом, так как под его влиянием усиливаются ригидность и тремор. Нежелательно назначать препараттакже лицам пожилого возраста в связи с возможностью ухудшения коронарного кровообращения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонистами адреналина и других адреномиметиков являются блокаторы а- и β-адренорецепторов. Адреномиметики проявляют антагонизм по отношению к диуретикам, инсулину, нейролептикам, М- и Н-холиномиметикам, миорелаксантам. Их эффекты потенцируются М-холиноблокаторами, ингибиторами МАО, ганглиоблокаторами, стимуляторами матки, тиреоидными препаратами, алкалоидами раувольфии. Токсичность адреналина при взаимодействии его с сердечными гликозидами, ингаляционными наркотиками, трициклическими антидепрессантами (имизин, амитриптилин, азафен) повышается. Сосудосуживающее действие адреномиметиков ослабляется под влиянием аминазина и других фенотиазиновых производных (в ряде случаев возможен коллапс). При сочетании с фуразолидоном возможен гипертонический криз вследствие быстрого высвобождения норадреналина из депо. Адреналин ослабляет действие наркотиков, снотворных, наркотических анальгетиков. Его нельзя применять при общей анестезии фторотаном, циклопропаном, хлороформом, так как эти вещества сенсибилизируют миокард к адреналину, что может привести к чрезмерному повышению возбудимости сердца и появлению аритмий, фибрилляции желудочков.

Будесонид