Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — инфекция-аллергиялық немесе белгісіз себептен дамып, екі бүйректің шумақтары да диффузды яки ошақты түрде, іріңсіз қабынатын (гломерулит) сырқат. Оның клиникалық бейнесі бүйректің өзінің және басқа аѓзалардың қызметінің бұзылуына негізделеді. Бүйректік симптомдарѓа олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия жатса, басқа ағзалар зақымдалғандыќтан артериялық гипертония дамып, жүректің сол жақ бөлімі ±лғаяды, диспротеинемия, сусінділену, гшеразотемия мен уремия көрініс береді. Аталған симптомдардыњ айќындығы әртүрлі, сол себепті, клиникалыќ т±рғыдан гломерулонефрит гематуриялы, нефрозды (нефроздыќ синдром), гипертониялы және аралас түрлерге жіктеледі.

Классификациясы. Гломерулонефритті жіктеу үшін мына белгілер негізге алынады: 1) нозологиялыќ тегі: бірінші ретті — дербес және екінші ретті — салдарлыќ гломерулонефриттер; 2) даму себебі: этиологиясы белгілі (әдетте бактериялар, вирустар, қарапайымдар дамытатын) және белгісіз гломерулонефриттер; 3)патогенезі: иммундыќ және бейиммундыќ гломерулонефриттер; 4) аѓымы: жедел, жеделдеу және созылмалы гломерулонефриттер; 5) морфологиясы (қабыну процесінің топографиясы, даму барысы мен шумақтарды қамту сипаты).

Бірінші ретті гломерулонефриттің этиологиясы. Бірде гломерулонефрит инфекцияның әсерінен дамыса (бактерия-ыќ гломерулонефрит), енді бірде инфекцияның әсері мүлде байқалмайды [абактериялыќ (бактериясыз) гломерулонеф-рит].

Гломерулонефритті қоздыратын бактериялардың ішінде басты орынды β-гемолизді стрептококк (оның нефрит дамытатын түрлері) алады. Стафилококтыњ, пневмококтың, безгек плазмодийінің және вирустардың қатысы шамалы. Бактериялық гломерулонефрит көбіне инфекциялыќ сырқаттардан кейін дамып, инфекцияның әсерінен туындаѓан аллергиялық жауапты бейнелейді. Ондай инфекциялық ау-рулар тобына ангина, скарлатина, менингококтық инфекция, сепсистік ±заќтау (затяжной) эндокардит, кейде пневмония, тілме (егуsіреlіs — рожа), малярия (безгек), сифилис аурулары жатады.

Гломерулонефритке этанол (алкогольдік гломерулонеф-рит) сияқты бейинфекциялық агенттер де себеп болады.

Гломерулонефриттің кейбір түрлері т±қымқуалайды. Т±ќымқуалайтын гломерулонефритке (Альпорт синдромы) мына белгілер тән: 1) доминантты т±қымқуалау, 2) ер балаларда жиірек байқалып, ауыр аѓымды болу, 3) созылмалы латентті геморрагиялы нефрит, 4) шумақтарда пролиферациялы процесс басым болып, оның гломерулосклерозбен аяқталуы және 5) кереңдік ќосарланѓан нефрит.

Патогенезі. Гломерулонефриттің патогенезі үшін бактериялар немесе бейбактериялыќ антигендердің әсерінен организмнің сенсибилизациялануыныњ (сезімталдыѓы артуыныњ) маңызы өте зор; оның негізгі көріністері бүйрек шумақтарындағы тамырларда орын алады. Диффузды нефриттің себебі ретінде дененің тоњазуыныњ да зор әсері бар екенін ескерген жөн, өйткені нефриттің біразы ќайталап салқын тигеннен немесе ұзақ уақыт тоңғаннан ("суық жарақатынан") кейін дамиды. Б±ған гломерулонефриттің жедел аѓымды түрлерінің жыл мауысымына сәйкес, әсіресе көктем мен ќыс айларында жиілейтіні де дәлел.

Бүйректі антигеннің әсерінен түзілген антиденелер мен иммунды кешендер зақымдаѓанда дамитын гломерулонеф-рит, иммундық гломерулонефрит деп аталады.

Гломерулонефрит иммунды патологиялыќ механизмдерге негізделсе, бүйректегі өзгерістердің басым көпшілігі иммунды кешендермен байланысты болады да, иммункешен-дік гломерулонефрит өрістейді, кейде ол өзгерістер антиденелердіњ әсерінен туындап, антиденелік гломеруло-нефрит байқалады. Кейбір иммунды кешендердің ќ±рамына гетерологиялыќ (бактериялық) антиген кіріп, гетерологиялыќ (бөгде) иммундыќ кешендер түзіледі. Б±л кешендердің әсерінен сезімталдыќ артуының жедел түрі туындап, бүйрек шумақтарында соған сәйкес иммундық қабыну орын алады; б±л қабыну жедел және жеделдеу гломерулонефритке тән. Енді бірде иммундыќ кешендердің кұрамына науқастың өз ағзалары мен тканьдерінен түзілген антигендер еніп, аутологиялыќ (өзіндік) иммунды кешендер қалыптасады да, бүйректің шумақтарында сезімталдық артуыныњ жедел түрінен гөрі баяу түріне тән морфологиялық өзерістер басым болады. Сезімталдыќ артуының баяу түріне, әдетте мезангийлық гломеруло-нефрит сәйкес келеді; өйткені иммунды лимфоциттермен түйісетін макрофагтардың қызметін мезангийлыќ клеткалар атқарады.

Антибүйрек антиденесімен байланысты антиденелік механизм организмді аутоиммундайды. Сондыќтан аутоиммунды гломерулонефриттің морфологиялыќ бейнесі көбіне экстракапиллярлыќ цролифе-рациялы, кейде мезангий-пролиферациялы түрде өрбиді. Антиденелік механизмге негізделген гломерулонефриттің ертеден танымал, классикалыќ түрі — Гудпасчердіњ пневмореналдық синдромы. Б±л синдромда өкпе мен бүйректің интерстицийі зақымдалып, гломерулонефрит пен пневмония бірге дамиды; өйткені антибүйрек пен антиөкпе антиденелерінде ±қсастық бар.

Гломерулонефриттің патогенезіндегі негізгі буын ретінде бүйрек шумақтарыныњ базальдық мембранасында дамитын иммунды жауап нерв жєне гормондыќ механизмдермен де сабаќтас.

Патологиялық анатомиясы. Топографиялыќ т±рѓыдан, гломерулонефрит интракапиллярлық және экстракапиллярлық түрлерге, ал қабыну процесінің сипатына қарай, — экссудациялы, пролиферациялы және аралас түрлерге жіктеледі.

Интракапиллярлыќ экссудациялы гломерулонефрит кезінде негізінен шумақ капиллярларының иірімдері зақымдалып, қабынудың эксудациялы, пролиферациялы немесе аралас түрі өрістейді. Интракапиллярлыќ экссудация-лы гломерулонефритте мезангий мен капиллярлар иіріміне нейтрофилдер шоѓырланса, интракапиллярлыќ пролифера-циялы гломерулонефрит кезінде эндотелий, әсіресе мезан-гийлық клеткалар көбейеді, шумақтардың көлемі ±лғайып, кескіні "табан жапырақ" тәрізді болады.

Экстракапиллярлыќ гломерулонефрит кезінде негізінен шумаќ қабықшасыныњ іші қабынып, процесс экссудациялы не пролиферациялы түрде дамиды. Экстракапиллярлыќ гломерулонефрит экссудациялы болса, қабыну процесінің ±йымалы, фибринді немесе геморрагиялы түрлері орын алып, пролиферациялы болса, шумақтың қабыќшасындағы клеткалар (нефротелий мен подоциттер) көбейіп, жарты айшыќ тәрізді ерекше қ±рылымдар қалыптасады.

Қабыну процесінің шумақтарды қамтыѓан көлеміне қарай, гломерулонефрит диффузды және ошаќты түрге жіктеледі.

Гломерулонефритке тән негізгі процесс гломерулит болғанымен, бүйректің басқа да қ±рамдас бөліктерінің, яғни өзекшелері мен стромасының, тамырларыныњ морфология-лыќ ќ±рылысы өзгереді. Осыған сәйкес гломерулонефриттің тубулалық, тубула-интерстицийлік немесе тубула-интер-стиций-тамырлық компонентерді басымырақ ќамтитын түрлері болады.

Аѓымына ќарай, б±л ауру: жедел, жеделдеу және созылмалы гломерулонефритке жіктеледі. Олардың әрқайсысының патологиялық анатомиясында ерекшелік бар.

Жедел гломерулонефрит көбіне стрептококтың әсерінен дамиды, сондыќтан стрептококтік (бактериялық) гломерулонефрит деп те аталады. Оның патогенезі қанайналымындаѓы иммунды кешендердің әсеріне негізделген (иммунды кешендік гломерулонефрит). Әдетте, 10-12 айға созылады. Аурудың алѓашқы күндерінде бүйрек шумақтарына қан толып, оныњ мезангийі мен капиллярларының иірімдерін тез арада нейтрофилдер жайлап кетеді. Шумақтардағы лейкоциттер шоѓыры — организмнің қ±рамына комплемент кіретін гетерологиялыќ иммунды кешендердің әсеріне қарсы жауабы. Процесс барлыќ шумақтарды қамтиды. Көп кешікпей эндотелий мен мезангийлыќ клеткалар көбейіп, экссудат азая бастайды. Жедел гломерулонефриттің шумақтарды тек лейкоциттер жайлаған кезеңі экссудациялы фаза деп аталса, лейкоциттермен бірге шумақтың өз клеткалары көбейген кезеңі — экссудациялы-пролиферациялы фаза, ал эндотелиоциттер мен мезангиоциттердің басым болған кезеңі — пролифероциялы фаза деп аталады.

Кейбір ауыр әсерлі жағдайларда жедел гломерулонефрит некрозды гломерулонефритке тән морфологиялық өзгерістермен бейнеленеді: шумақ капиллярлары мен артериолалардың іргесінде фибриноидты некроз дамып, нейтрофилдер шоғырланады, олардың саңылауында тромбылар түзіледі.

Жедел гломерулонефрит шарпыған бүйрек ептеп ±лѓайып, ісінеді. Бүйректіњ пирамидалары ќошқыл қызыл, қыртыс кабаты бозѓылт с±р болады да, үсті мен кесіндісінің бетінде қызыл дақтар және бозѓылт түсті, кµмескі нүктелер байқалады ("ш±бар б‰йрек"). Егер науқас аурудың алѓашқы күндерінде қайтыс болса, бүйректің макробейнесі өзгере ќоймайды да, диффузды гломерулонефрит гистологиялық тәсілдермен ғана айқындалады.

Жедел гломерулонефритті сипаттайтын өзгерістер кµбіне қайтымды. Дегенмен, жедел гломерулонефриттің біразы бірнеше жылға созылып, созылмалы гломерулонефритке ұласады.

Жеделдеу гломерулонефриттіњ дамуына ќанайналымын-аѓы имммунды кешендер мен антиденелердіњ бүйрек шумақтарына тікелей әсері себеп болады. Ол өте жылдам дамып, тез арада бүйрек қызметінің жеткіліксіздігіне ±шыратады, сондықтан оны өте өршімелі гломерулонефрит немесе катерлі гломерулонефрит деп те атайды. Гломерулонефриттің б±л түріне экстракапиллярлыќ пролиферациялы процесс тән; ол — экстракапиллярлыќ пролиферациялы гломерулонефрит. Шумаќтардыњ қабыќша-ындағы эпителий (нефротелий), подо-циттер мен макрофагтар көбейіп, "айшыќ" ќүрылымдар қалыптасады, олар капиллярлар иірімін қысып тастайды. Капиллярлар иірімін некроз шарпып, саңылауларында фибринді тромбылар түзіледі. Капиллярлыќ мембранадағы микрошұрықтар арқылы фибрин шығып, шумақтардың саңылауына шоѓырланады. Фибрин шоғырларының әсерінен шумақтаѓы эпителийлік "айшыќтар" фиброзды бірікпелерге және гиалинді аймақтарға айналады. Щумақтармен ќатар нефроциттер де өзгеріп, бүйректің стромасы сусіңділенеді, онда клеткалар шоғырланады. Тез арада шумақтарда склероз бен гиалиноз өрістеп, бүйректің өзекшелері семеді, стромасын фиброз жайлайды.

Жеделдеу гломерулонефриттен бүйрек ±лғайып, болжырайды; оның қыртыс қабаты қошқыл қызыл түсті ми қабатынан айқын шектеліп, ісініп, қалыңдайды, қызыл дақты, сарғыштау боз түсті, көмескі болады, кейде толыққанды, қызыл пирамидалармен т±тасып кетеді ("‰лкейген ќызыл б‰йрек").

Созылмалы гломерулонефрит латентті (білінбей) не рецидивті (қайталамалы) түрде дамитын дербес сырқат; кейде бірнеше жылға созылып, бүйрек қызметінің созылмалы жеткіліксіздігіне ±шыратады. Оның даму себебі көбіне белгісіз, бірақ даму механизмі терең зерттелген: 80—90%-ықанайналымындағы иммунды кешендердің әсерімен тыѓыз байланысты. Созылмалы гломерулонефриттің екі негізгі морфологиялық түрі бар: мезангийлыќ және фибропластикалы.

Мезангийлыќ гломерулонефрит эндотелийдің астына және мезангийге иммунды кешендер шөгіп, соған жауап ретінде мезангиоциттер көбейгендіктен дамиды. Шумақтаѓы тамырлық иірімдердің мезангийі кеңейіп, оған матрикс жиналады. Көбейген мезангиоциттердің өсінділері капиллярлыќ иірімдердің шет жағына қарай жайылып (мезангийдіњ интерпозициясы), эндотелийді мембранадан "сыдырып", ажыратады, сондықтан жарыќ микроскопымен ќараѓанда капиллярлық мембрана қалыңдаѓандай және қоссүлбалы болып, ыдыраѓандай көрінеді. Шумақтаѓы мезангий мен капиллярлар іргесінің өзгеру дәрежесі мен сипатына ќарай, мезангийлік гломерулонефрит мезангий-пролиферациялы және мезангий-капиллярлық варианттарға жіктеледі.

Мезангий-пролиферациялы гломерулонефриттіњ клиника-лыќ аѓымы онша қатерлі болмайды; мезангиоциттер көбейіп, мезангий кеңейеді, шумақтағы капиллярлар шамалы ѓана зақымдалады. Ал мезангий-капиллярлыќ гломерулонефриттіњ ерекшеліктері: бүйрек қызметінің созылмалы жеткіліксіздігі едәуір жылдам дамиды, мезангиоциттер тым көбейеді, шумақтағы капиллярлыќ иірімдердің мембранасында мезангийдің интерпозициясы байќалып, олар ыдырап қалыңдайды. Кейде шумақ бөлікшесінің орталық аймаѓындаѓы мезангиоциттер мен мезангийлік матрикс көбейіп, капиллярлыќ иірімдерді шетке қарай ыѓыстырып, ќысады, сол себепті шумақтаѓы капиллярлық бөлікшелер тез арада гиалинозға ±шырайды. Мезангий-капиллярлыќ гломерулонефриттің б±л түрі лобулалыќ (бөлікшелік) гломерулонефрит деп аталады.

Мезангийлыќ гломерулонефриттің барысында бүйректің шумақтары ѓана өзгеріп қоймайды, өзекшелерінде дистрофия мен атрофия дамиды, клеткалар шоғырланып стромасы шорланады.

Гломерулонефриттің б±л түрінде б‰йрек қатайып, бозарады; оның қыртыс қабаты сары дақты болады.

Фибропластикалы (склерозды) гломерулонефрит деген — жалпылама атау. Өйткені, нефриттің басќа морфологиялық түрлерінің соңѓы кезеңінде орын алатын капиллярлық иірімдердегі склероз бен гиалиноз, шумақ қабықшасының саңылауында калыптасатын бірікпелер гломерулонефриттің б±л түріне де тән. Фибропластикалы процесс бірде шумақтардың көбін жайлап, диффузды, енді бірде шумақтардың біразын ѓана қамтып, ошаќты түрде дамиды. Фибропластикалы гломерлонефриттің, әсіресе диффузды түрінде бүйректің өзекшелерінде дистрофия мен атрофия, ал стормасы мен тамырларында склероз айқын көрініс береді.

Бүйрек фибропластикалы гломерулонефриттен аздап кішірейіп, қатаяды, үсті ±сақ ойысты келіп, көбіне бозѓылт қызыл болады.

Созылмалы гломерулонефрит әдетте б‰йректіњ екінші ретті (салдарлық) б‰рісуіне ±ласады [екінші ретті (нефриттен) б‰ріскен б‰йрек]. Бүйректің көлемі тым кішірейіп, ткані қатаяды; үсті ұсақ б±дырлы болады. Барлық жері біркелкі кішірейсе, үсті тегіс те болуы мүмкін. Бүйректің ±сақ б±дырлы болатын себебі — склероз бен атрофия дамыѓан жерлері ойыстау, ал нефрондары ±лѓайған жерлері дөңестеу келеді. Бүйректі кескенде әсіресе қыртыс қабатының ж±қарғаны, ал ткані ќаназдықтан, бозарып, ќ±рѓағаны байқалады. Бүйректі микроскоппен зерттегенде ойыстау жерлеріндегі шумаќтар мен өзекшелер семіп, склероз шалғаны анықталады. Шумаќтар тыртыққа (гломерулосклероз) немесе гиалин шарларына (гломерулогиалиноз) айналады. Дөңестеу жерлердегі шумақтар заќымдалмайды, керісіше, ұлғаяды. Ондаѓы шумақтардың қабықшасы қалыңдап, капиллярлыќ иірімдерін склероз шалады. Ал өзекшелер кеңейіп, эпителийі ќалыңдайды. Бүйректің артериололары да склероз бен гиалинозға ±шырайды. ¦сақ жєне орташа калибрлі артериялардың интимасында фиброз бен гиалиноз дамиды. Гистиоциттер мен лимфоциттер шоғырланып, стромасы шорланады.

Гломерулонефриттің, әсіресе созылмалы түрі бүйректен басқа да ағзаларды зақымдайды. Артериялыќ гипертонияның әсерінен ж‰ректіњ сол жақ бөлімі басымырақ ±лѓаяды, артерияларда эластофиброз, атеросклероз, ал мидың, жүректің, бүйректің, көздің торлы қабықшасында және басқа да ағзалардың артериолаларында артериолосклероз өрбиді. Сондықтан созылмалы гломерулонефритке тән өзгерістер гломерулиттен және оның салдары ретінде дамитын гломерулосклероздан ѓана туындамайды, нефрогендік гипертониямен де, артериолосклерозбен де сабаќтас болады. Б±ған ерекше мән берген жөн. Өйткені, бүйрек бүрісіп, артериялық гипертония дамып, жүрек ±лѓайып, тамырлар склерозға ±шыраса, созылмалы гломерулонефритті гипертония ауруының бүйректік түрінен ажырату өте қиын.

Асќыну зардаптары. Гломерулонефрит жедел не жеделдеу ағымды болса, б‰йрек ќызметініњ жедел жеткі-ліксіздігіне ±шыратады. Ал созылмалы гломерулонефритке азотемиялы уремия орын алатын б‰йрек қызметініњ созылмалы жеткіліксіздігі тән. Кейде науқас ж‰рек-тамыр ќызметініњ жеткіліксіздігінен немесе миына ќан ќ±йылѓандыќтан өледі.

Ақыры. Жедел гломерулонефритпен сырқат адамдар әдетте жазылып кетеді, ал жеделдеу және созылмалы гломерулонефриттің зардабы, көбіне, ауыр. Созылмалы гломерулонефрит көбіне бүйрек қызметінің созылмалы жеткіліксіздігіне себеп болады. Ондай жаѓдайдаѓы науқастың өмірін ±зарту үшін оған басқа адамның бүйрегін көшіріп отырғызу керек немесе үнемі гемодиализ ќолдану ќажет.