Состав номенклатуры SNOMED International

В мае 1999 года была выпущена новая версия номенклатуры, SNOMED RT. Она включает в себя 190 000 терминов, описывающих 121 000 концепций медицины и ветеринарии, и отличается большим числом взаимных ссылок между различными терминами (свыше 340 000). Число осей в ней уменьшено до 10 за счет некоторого перераспределения содержания по сравнению с номенклатурой SNOMED International. Кодирование записей в историю болезни с помощью номенклатуры SNOMED RT пропагандируется как эффективное средство преобразования бумажной истории болезни в электронную.

Клинические коды Рида RCC.

Клинические коды Рида RCC (Read Clinical Codes) ощутимо моложе номенклатуры SNOMED. Первая версия этих кодов была разработана врачом обшей практики Джеймсом Ридом в начале 80-х годов и предназначалась для более точной и унифицированной регистрации в компьютере сведений о состоянии здоровья пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью.

В настоящее время 75% общих практик Великобритании (6 500 практик, в которых занято 21 000 врачей) используют коды Рида. С помощью этих кодов автоматически формируются эпикризы, обеспечивается ведение полностью безбумажной истории болезни (в этом случае коды сочетаются со свободным текстом), выдаются стандартные отчеты о заболеваемости, предусмотренные органами управления здравоохранением, обеспечивается выписка и повторение рецептов. Кроме того, коды Рида используются в системах обеспечения принятия медицинских решений.

В RCC входят также таблицы отображения в коды классификаций МКБ-9 и МКБ-10 тех терминов, которые составляют главы Нарушения, Морфология опухолей, Категории, зависящие от контекста, Причины травм и отравлений.

Недавно название RCC было изменено на более нейтральное, не персонифицированное: <Клинические термины, версия 3> (Clinical Terms Version 3). В настоящее время эта версия охватывает 347 569 терминов, многие из которых составлены автоматически, путем комбинирования базовых терминов с модификаторами.

Стандартизация представления электронных медицинских документов

Документооборот современного крупного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) включает десятки видов документов, общее количество которых достигает миллиона в год и более. В их число входят организационно-распорядительные, финансовые, медицинские и другие документы. Наибольшая часть документооборота приходится на медицинские документы. Затраты труда, времени и материалов на их ведение очень велики. Простые информационные системы никак не облегчают эту работу и помогают только в получении сводок и отчетов. Более сложные системы сокращают некоторую часть затрат на заполнение документов, исключая необходимость многократного набора демографических данных пациента и указания места лечения, и, что самое важное, обеспечивают значительное снижение процента ошибок.

Скачок в развитии информационных технологий сделал возможным не только унифицировать медицинский документооборот, но и объединить его в единое информационное поле. Изложенная проблема легко разрешима внедрением стандартизации ведения медицинского документооборота. Стандарт делает возможным создавать хранилища персональной учетной медицинской информации, дает толчок к формированию портальных технологий, интегрирующих разнородные данные, возникающие в обособленных друг от друга медицинских системах. В этом ракурсе электронная история болезни рассматривается с точки зрения составляющей части, удовлетворяющего единые требования документооборота.

Стандарт представления электронного медицинского документа должен удовлетворять следующим принципам:

1. Принцип рациональной достаточности при обеспечении безопасности.

2. Принцип порядка прав доступа.

3. Принцип единого информационного пространства.

В медицинских информационных системах, как правило, хранятся не документы, а извлеченные из них данные: это экономит память дисковых и других внешних накопителей и ускоряет анализ информации. В идеале надо хранить документ в базе данных и отказаться от его передачи в бумажной форме. Однако создание медицинских информационных систем, ориентированных не на данные, а на документы, представляет собой очень сложную задачу. Оно должно опираться на корпоративные, национальные и международные стандарты электронного представления и передачи документов. Одним из наиболее важных стандартов, предназначенных для решения этой задачи, является Архитектура клинических документов CDA (Clinical Document Architecture).

В стандарте электронного обмена медицинскими данными в автоматизированных больничных информационных системах, разработанном комитетом Health Level Seven (HL7)в 1995 году, выделяются 184 разных типов событий, по которым надо передавать электронные сообщения, 82 базовых типа сообщений, 1217 атрибутов данных. Кроме того, формы медицинских документов утверждаются в разные годы, и из-за этого в известной мере не согласуются друг с другом. Для бумажных форм это не так критично: если в форме какого-то атрибута не хватает, его дописывают от руки, а ненужный зачеркивают или не заполняют. В конечном счете, в каждом ЛПУ для заполнения таких форм вырабатывается свой собственный «диалект». В электронных формах, если они предназначены не только для чтения, но и для машинной обработки, такая свобода не допустима.

В начале 90-х годов предпринимался целый ряд попыток стандартизации электронного представления медицинских документов. Было разработано несколько стандартов представления электронных медицинских документов. Одна из них архитектура клинических документов CDA (Clinical Document Architecture), разработанная комитетом Health Level Seven. С помощью этой архитектуры можно представить если не все, то, по крайней мере, наиболее распространенные учетные медицинские документы. Первая версия архитектуры CDA была разработана в 2000 году и вызвала большой интерес со стороны разработчиков и заказчиков взаимодействующих медицинских информационных систем. Уже в 2003 году на смену ей пришла вторая версия, которая стала столь популярной, что в 2006 году была представлена в Международную организацию стандартизации ISO в качестве международного стандарта.

Следующими стандартами представления электронного медицинского документа являются стандарты openEHR и CEN 13606. OpenEHR предлагает набор спецификаций и реализаций ряда сервисов в среде общих EHR, включая EHR систему, EHR Экстракт, демографический сервис, сервисы архетипов и терминологии; в нем присутствует гораздо больше семантики, чем в EN13606. Эти продукты принимают форму информационных моделей, сервис моделей и моделей клинического содержания (архетипы). Полная семантика CEN EN13606 является подмножеством openEHR. Спецификации openEHR не являются продуктом политического консенсуса, они основаны на открытом проектировании и реализации, этим они мало чем отличаются от иных известных проектов открытого кода типа Apache.org и Linux. OpenEHR основан на проектировании, имеет большой международный круг членов, рецензентов, исполнителей и пользователей. Все спецификации проходят тест конкретных приложений до их опубликования в окончательной форме. Таким образом, openEHR представляет "живой" комплекс спецификаций, находящийся в активном, управляемом развитии. Процесс этот имеет определенный механизм управления изменениями и план будущего развития. Использование спецификаций и реализаций openEHR гарантирует интероперабельность программного обеспечения и данных в рамках openEHR, возможна также двухсторонняя конверсия в/и из EN13606.

Для передачи медицинских изображений лучевой диагностики в США институтом радиологии ACR (the American College of Radiology) и Национальной ассоциацией производителей электрооборудования США NEMA (the National Electrical Manufacturers Association) был разработан стандарт DICOM. Как и номенклатура SNOMED, эти стандарты стали де-факто международными.

Перспективные направления международной стандартизации:

- в рамках концепции открытых систем началась стандартизация архитектур и принципов взаимодействия средств телекоммуникаций, которые взаимодействуют не только на уровне семиуровневой модели вычислительной сети (для медицинской информатики это стандарт Health Level 7), но и стека протоколов TCP/IP;

- отказ от жесткой централизации управления данными и процессами, которая стала практически невозможна в условиях глобальных и корпоративных сетей масштаба предприятия (ГРИД-системы, Интернет и интранет/экстранеты), создание новой концепции среды функционирования программного обеспечения как среды конкуренции, взаимодействия и кооперации независимых интеллектуальных объектов. Наряду с пересмотром стандартов всех языков программирования на единой объектно-ориентированной платформе и их стандартизацией происходит развитие интеллектуального интерфейса с пользователем;

- для развития электронного документооборота наряду с ускорением стандартизации семантических протоколов и моделей безопасности происходит пересмотр десятков стандартов в области здравоохранения с позиции их использования для компьютерной обработки, т.е. перевода этих стандартов в разряд так называемых IT-стандартов;

Стандартизация в области информационных технологий на международном уровне обеспечивается объединенным техническим комитетом JTC1 ISO/IEC, в котором 26 стран участвуют непосредственно и 33 присутствуют в качестве наблюдателя. Главным принципом работ для всех органов стандартизации является ускорение процедур определения и формализации стандартов с более быстрым принятием доминирующих стандартов.

Системы медицинской информации в Украине.В русле общей стратегии стандартизации информационных технологий развиваются и стандарты в сфере медицинской информатики. Это и разработка программы комплексной стандартизации средств информатизации Украины, гармонизованных с международными: программы, которая должна составлять основной смысл государственной политики и информатизации в области ИТ, содействие ликвидации стратегического отставания Украины по уровню информатизации от передовых зарубежных стран и ускорить ее введение в информационное пространство международного сообщества; и разработка национальных стандартов, гармонизованных с международными, которые определяют направление, методы и способы интернационализации и национальной локализации ИТ, а также комплекс требований к интернационализации и украинской локализации распространенных коммерческих продуктов общесистемного назначения, являющихся неотъемлемой частью ИТ на Украине (классификаторы, способы регистрации, хранения и передачи медицинских данных, записей, документов и изображений, ведение электронного документооборота и т.д); комплексный пересмотр терминологических стандартов.

Одним из приоритетных направлений в области стандартизации электронных медицинских записей и документов явилась разработка таких стандартов, как ДСТУ EN ISO 21549-1:2009 Інформатика в охороні здоров'я. Дані медичної картки пацієнта. Частина 1. Загальна структура (EN ISO 21549-1:2004, IDT) и ДСТУ EN ISO 21549-2:2009 Інформатика в охороні здоров'я. Дані медичної картки пацієнта. Частина 2. Загальні об'єкти (EN ISO 21549-2:2004, IDT), которые изданы в настоящее время и начнут действовать с 2012 года. Этот стандарт имеет еще две части, которые сейчас также находятся в редакции.

Отдельное направление стандартизации – это стандартизация процессов передачи медицинских данных. Оно является актуальным по причине развития телемедицины и передачи медицинских изображений. В настоящее время гармонизируется стандарт DICOM-III, состоящий из 13 разделов, каждый из которых представляется как отдельный стандарт ISO. Таким образом, в редакции находится стандарт ДСТУ ISO 17432:200_ Інформатика в охороні здоров’я. Повідомлення та пересилання даних. Web-доступ до файлових об’єктів системи DICOM, а стандарт ISO 12052:2006 Health informatics - Digital imaging and communication in medicine (DICOM) including workflow and data management находится в переводе.

Важным направлением деятельности в стандартизации является стандартизация передачи электрокардиограмм. В настоящее время переведен международный стандарт EN 1064:2005+A1 Health informatics - Standard communication protocol - Computer-assisted electrocardiography. Он необходим нашим отечественным производителям электрокардиографических систем.

Необходимо особо остановиться на двух стандартах, которые имеют большое значение для украинской медицинской информатики. Это стандарты Health Level 7 и Open HER. Как известно HL 7 версии 2 является стандартом передачи медицинских записей и документов. Версия 3 этого стандарта отражает еще и архитектуру медицинского документа (CDA). В странах Европы, где он повсеместно используется, стандартизированы практически все процедуры передачи медицинских записей и документов. В то же время на рынок постепенно выходит стандарт Open HER, разработанный австралийскими специалистами. Не останавливаясь на различиях или преимуществах одного и другого стандарта, необходимо сказать, что сейчас среди западных специалистов рассматривается вопрос об их совместном использовании.

Украина, понимая всю важность гармонизации этих стандартов, делает шаги по пути их внедрения в нашей стране.

Контрольные вопросы

1. Что такое классификация?

2. Что такое кодирование?

3. Какие коды вам известны?

4. Какова цель создания унифицированная системы медицинского языка UMLS?

5. Каков состав классификации ICD?

6. Для чего используется система кодирования DSM?

7. Что такое SNOMED?

8. Для чего используются клинические коды Рида RCC?

9. Как осуществляется стандартизация передачи записей в электронную историю болезни?

10.Какие системы классификации медицинской информации используются в Украине?

Список литературы

1. DICOM – http://www.xray.hmc.psu.edu/dicom/dicom_home.html, http://www.xray.hmc.psu.edu/dicom/faq.html

2. E-Health Group, La Trobe University –

http://www-sph.health.latrobe.edu.au/telehealth/

3. HL7 – http://www.mcis.duke.edu/standarts/HL7/hl7.htm, http://www.hl7.org

4. Андреева Е.В., Босова Л.Л., Фалина И.Н. Математические основы информатики. Элективный курс. – М.: БИНОМ, 2005. – 328 с.

5. Бокерия Л.А., Самородская И.В., Ступаков И.Н. Проблемы создания классификаторов и методик учета операций на сердце и сосудах // Вестник новых медицинских технологий, 2010. – Т. ХVII, № 4. – С.88-92.

6. Емелин И.В. Интеграция стандартов медицинской информатики // Кремлевская медицина. - 2000. - №4. - С.26-36.

7. Емелин И.В. Стандарт электронного обмена медицинского изображениями DICOM // Компьютерные технологии в медицине. - 1996. - №3. -электронная версия.

8. Коваленко А.С., Пезенцали А.А., Царенко Е.К. Проблемы стандартизации в области медицинских информационных технологий …..

9. Колесник В.Д., Полтырев Г.Ш. Курс теории информации. М.: Наука, 2006. – 156 с.

10. Кудряшов Б.Д. Теория информации. – СПб: Изд-во ПИТЕР, 2008. – 320 с.

11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ–10. Десятый пересмотр. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1995. – 634 с.

12. Невідкладні стани: Навчальний посібник / За ред. Проф.. П.Г.Кондратенка. – Донецьк: Новий світ, 2001.– 490 с.

13. Титунин П.А. К вопросу об автоматизированной истории болезни / Информационные технологии в медицине и управлении здравоохранением.- Тез. сообщений краевой электронной научно-практической конференции.- Барнаул: Изд-во КБМСИ, 1999. - С. 58 - 59.

14. Фридланд А.Я. Информатика: процессы, системы, ресурсы. – М.: БИНОМ, 2003. – 232 с.

15. International Organization for Standardization [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.iso.org/iso/home.html

16. International Electrotechnical Commission [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.iec.ch/

17. European Committee for Standardization [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.cen.eu/cen/pages/default.aspx

18. Open Systems Interconnection [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki/Open_Systems_Interconnection

19. Health Level Seven International [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.hl7.org

20. NOMESCO Classification of Surgical Procedures (NCSP)/ Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO) 2003. – ISBN 87-89702-48-4