Первичные энзимопатические желтухи

Причины энзимопатий:

Ú генетически обусловленные дефекты ферментов метаболизма билирубина;

Ú генетические дефекты белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах.

Описано несколько нозологических форм энзимопатических желтух. Наиболее часто в клинической практике встречаются:

Ú синдром Жильбера (семейная негемолитическая гипербилирубинемия с желтухой, развивающаяся, как правило, у мальчиков вследствие дефектов генов UGT1A1 и GNT1 хромосомы 2, без признаков поражения печени, закупорки желчевыводящих путей и гемолиза эритроцитов при нормальных анализах крови);

Ú синдром Дабина–Джонсона(результат мутации гена белка, обеспечивающего транспорт органических анионов, в т.ч. билирубина, из гепатоцитов в жёлчь);

Ú синдром Криглера–Найяра(следствие недостаточности глюкуронозилтрансферазы КФ 2.4.1.174; это приводит к нарушению образования билирубинглюкуронида — прямого билирубина — из непрямого);

Ú синдром Ротора(конъюгированная гипербилирубинемия, сочетающаяся с увеличением экскреции с мочой копропорфирина).

Признаки указанных синдромов приведены на рис. 26.11, этиология и патогенез — в статьях «Желтуха» и «Синдром» приложения «Справочник терминов».

Приобретённые (вторичные) энзимопатические желтухи

Общая их причина—сниженная активность и/или дефект ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Это наблюдается при:

Ú интоксикации организма, особенно гепатотропными ядами (например, этанолом или четырёххлористым углеродом), некоторыми ЛС, например, парацетамолом, хлорамфениколом (левомицетином^ª), веществами для холецистографии;

Ú инфекционные поражения печени(например, вирусами, бактериями, их эндо- и экзотоксинами);

Ú повреждение гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.

Внепечёночные желтухи

К внепечёночным относят:

Ú гемолитическую желтуху;

Ú механическую желтуху.

Гемолитическая желтуха

Причины и проявления гемолитической (надпечёночной) желтухи приведены на рис. 26.12, а также в статье «Желтуха» приложения «Справочник терминов».

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.12» МС Ы

Рис. 26.12. Основные непосредственные причины (А) и проявления (Б) надпечёночных (гемолитических) желтух.

Механическая желтуха

Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно стойкое нарушение выведения жёлчи по:

Ú жёлчным капиллярам печени(с развитием внутрипечёночного холестаза);

Ú жёлчным протокам печени;

Ú жёлчевыводящим протокам из полости жёлчного пузыряв двенадцатиперстную кишку (это вначале приводят к внепечёночному холестазу, а при хроническом течении — и к внутрипечёночному).

Причины внутри- и внепечёночного холестаза. К ним относят факторы:

Ú закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты, гранулематозная ткань при билиарном циррозе);

Ú сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей, увеличенные лимфатические узлы);

Ú нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей(дискинезии).

Указанные и другие факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. В результате этого развивается билиарный гепатит с угрозой цирроза печени.

Проявления механической желтухи представлены на рис. 26.13. К ним относятся:

Ú синдром холемии («желчекровия»).

Ú синдром ахолии.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.13» МС Ы

Рис. 26.13. Основные проявления подпечёночных (механических) желтух.

Холемия—комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом—жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина.

Признаки холемии:

Ú высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и, как следствие — в моче (в сочетании с жёлчными кислотами). Это придает моче тёмный цвет;

Ú гиперхолестеринемия (избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантомв коже кистей, предплечий, стоп и/или ксантелазм в коже вокруг глаз);

Ú зуд кожи (вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний).

Ú артериальная гипотензия (вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшения адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса бульбарных ядер блуждающего нерва под действием жирных кислот);

Ú брадикардия (вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла);

Ú повышенная раздражительность и возбудимость пациентов (в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи);

Ú депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается вследствие хронической холемии).