Острая боль в животе, связанная с заболеваниями кишечника.

1.3.1. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.Кишечная непроходимость (илеус) — собирательный термин, обозначающий всякое нарушение прохождения кишечного содержимого по кишечнику. По механизму воз-никновения выделяют механическую (странгуляционную и обтурационную) и динамическую (спастическую и пара-литическую) кишечную непроходимость, причем каждая из них может быть как частичной, так и полной.

Механическая непроходимость в клинической практике встречается значительно чаше других, в основе ее лежат различные препятствия как внутри, так и вне кишечника. Она может быть странгуляционной (возникает при узлообра-зовании кишечника, завороте кишки, нарушении иннервации кишечника, сдавлении участка брыжейки извне с мест-ным нарушением кровообращения, различных видах ущемления) и обтурационной (обтурация кишки инородным те-лом, пищевыми массами, желчными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение кишки опухолью, спаечным процессом, рубцовое сужение кишки, сдавление кишки воспалительным инфильтратом или опухолью извне).

При динамической кишечной непроходимости механического препятствия для прохождения кишечных масс по кишечнику нет. Она вызывается сосудисто-нервным спазмом или перевозбуждением рефлекторного характера и проявляется в резком замедлении или прекращении кишечной перистальтики.

Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз (местное воздей-ствие аскоридотоксина), отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом, грубой пишей, иногда рефлекс, идущий из какого-либо патологического очага. В дальнейшем спазм может смениться параличом всего кишечника.

Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленной воздействием на кишечник токсинов или рефлекторными влияниями. Отмечается при перитоните, ушибе живота, кровоизлиянии в брыжейку и забрюшин-ное пространство. Иногда паралитическую непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а также наркотические ана-льгетики, угнетающие кишечную перистальтику.

Болезнь начинается неожиданно с резких схваткообразных болей в животе, которые чаще носят приступообраз-ный характер (механическая или обтурационная), но при странгуляционной непроходимости в связи с ущемлением брыжейки боль может быть постоянной, временами резко усиливаясь. Характерна асимметрия живота, а при парали-тической непроходимости появляется резкое вздутие живота. Визуально можно определить патологические сокраще-ния кишечника. Рвота — постоянный симптом, причем чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. При длительной кишечной непроходимости наступает рвота каловыми массами, отмечаются тошнота, отрыжка, икота, задержка стула и газов. У некоторых больных могут быть стул и газы, если кишечник опорожняется ниже места препятствия.

При аускультации в начале заболевания отмечается усиление кишечных шумов, в последующем при развитии паралитической непроходимости кишечные шумы исчезают, может быть «шум плеска».

В начале заболевания нет выраженных изменений общего состояния: температура нормальная, пальпация мало-болезненна, невыражено напряжение брюшной стенки. Затем состояние ухудшается, так как возникает некроз отре-зков кишки и появляются характерные перитониальные симптомы. Больные лежат на боку, черты лица заострены, язык сухой, обложен коричневатым налетом. Вследствие кишечной интоксикации учащается дыхание, пульс ста-
новится малый и частый. При ректальном исследовании обнаруживается раздутая пустая ампула прямой кишки. В крови определяется лейкоцитоз, рентгенологически — чаши Клайбера.

При странгуляционной непроходимости характерен выраженный болевой криз, сопровождаемый шоком.

При обтурационной непроходимости, связанной с ущемлением грыжи, характерна резкая внезапная боль, часто после физической нагрузки, вначале в области грыжи, а затем по всему животу, невправимость грыжи. Наблюдается напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, рвота. При ущемлении кишечника позднее развиваются явле-ния кишечной непроходимости.

Спаечная непроходимость характеризуется тотальным спазмом кишечника. При длительном спазме возможно на-рушение кровоснабжения кишечника с развитием некроза, характерны выраженные боли.

1.3.2. КИШЕЧНАЯ КОЛИКА ПРИ ОСТРЫХ ЭНТЕРОКОЛИТАХ.Это приступы внезапных, резких, схватко-образных болей, нередко перемещающихся по животу, обусловленных чаще всего спазмами мускулатуры тех или других отделов кишечника. Кишечным коликам при острых энтероколитах обычно предшествуют тошнота, рвота, вы-раженное урчание в животе. Затем возникают острые схваткообразные боли в животе без четкой локализации, иногда более выраженные в области пупка, и вздутие живота.

Часто боли сопровождаются сердцебиением, потливостью, резкой слабостью, дрожью во всем теле.

Живот обычно вздут, мягкий при пальпации. В слепой кишке выявляется «шум плеска». При прямокишечной колике характерны тенезмы, судорожные сокращения наружного сфинктера прямой кишки, диарея.

При энтерите копрограмма выявляет стеаторею, креаторею, амилорею. При колите — слизь, лейкоциты и эритроциты.

1.3.3. ПЕРФОРАЦИИ КИШЕЧНИКА.Причины: опухоли, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, длительный копростаз с образованием язв.

Перфорация печеночного изгиба ободочной кишки чаще возникает у пожилых людей в связи с опухолью. Харак-терные симптомы: длительная лихорадка, острая боль в правом подреберье (схожа с острым холециститом), напряже-ние мышц, симптомы раздражения брюшины.

Перфорация сигмовидной кишки опухолью из-за сращения с окружающими тканями часто бывает прикрытой и завершается образованием межкишечного абсцесса, который проявляется нарастанием интоксикации, лихорадкой с профузными потами, высоким лейкоцитозом.

Множественные перфорации толстого кишечника возникают при неспецифическом язвенном колите, чаше при обострении этого заболевания. Преобладают общие симптомы колита, перитониальные симптомы выражены неотчетливо.

Усиление интоксикации, нарастание сухости языка, тахикардия указывают на возможность перфорации.

В крови лейкоцитоз, рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости.

Перфорации тонкого кишечника могут возникнуть при брюшном тифе, болезни Крона, tbc кишечника. Характер-ные симптомы: внезапные боли в животе, рвота, икота, признаки кишечного кровотечения (милена), тахикардия. При пальпации живота определяется болезненность брюшной стенки, в брюшной полости появляется свободный газ, кото-рый можно обнаружить перкуторно по исчезновению печеночной тупости или рентгенологически.

1.3.4. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИзанимает четвертое место среди при-чин «острого живота» (после аппендицита, холецистита и панкреатита).

Характерна резкая внезапная боль, часто после физической нагрузки, вначале в области грыжи, затем по всему животу. Важно учитывать невправимость грыжи, которая ранее вправлялась, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Иногда наблюдается рвота, которая носит рефлекторный харак-тер. При ущемлении кишечника позднее развиваются явления кишечной непроходимости. Обязательна консульта-
ция хирурга.

1.3.5. БОЛЕЗНЬ КРОНА (ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ, ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ИЛЕИТ)возникает главным образом у лиц моложе 40 лет. Чаще локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки. В фазе обострения воз-никают боли типа аппендикулярной колики в правой подвздошной области. Боли иррадиируют в поясницу: имеется локальная болезненность в области слепой кишки, где можно пальпировать болезненный инфильтрат. Симптомы раз-
дражения брюшины слабо выражены или отсутствуют. Часто в анамнезе есть указания на подобные приступы в прош-лом.

Иногда возникает понос с примесью крови. Нередко бываетдлительная лихорадка. Возможно истощение. Характерно образование свищей.

При исследовании крови выявляются гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 30—40 мм в час. Рентгенологически находят сужение просвета кишечника (особенно в терминальных отделах тонкой кишки). При колоноскопии — гранулематозно-язвенное поражение с сужением просвета. У некоторых больных с болезнью Крона слизистая оболочка выглядит неизмененной. Во всех случаях необходимо проведение биопсии стенки кишки, при которой обнаруживают неспецифическое воспаление с гигантоклеточными гранулемами, фибринозные некрозы сосудистой стенки и эозинофилию во всех слоях стенки и регионарных лимфоузлах. У всех больных следует опреде-лить распространенность процесса при колоноскопии.

1.3.6. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТчаше встречается у лиц 20—40 лет. Имеет некоторое сходство с болезнью Крона. В отличие от последней при неспецифическом язвенном колите более выражено пораже-ние слизистой оболочки. Кроме того, всегда поражается прямая кишка.

Характерные признаки: кишечное кровотечение, обычно в сочетании с поносом (толстокишечного типа), колико-образная боль, урчание в животе. Возможны внекишечные проявления: анемия, артриты, анкилозирующий спонди-лит, кожные изменения (узловатая эритема), гепатиты, поражения глаз (конъюктивиты, ирит).

В анализе крови выявляют гипохромную анемию, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно повышен-ную СОЭ, диспротеинемию. Ирригоскопическое исследование показывает исчезновение гаустрации, сужение просве-та кишки. Для диагностики важны данные ректоскопии, колоноскопии (проводить с осторожностью): слизистая ярко-красная, контактные диапедезные кровотечения.

Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона представлена в таблице:

1.4. Острая боль в животе, связанная с заболеваниями печени.
1.4.1. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.Занимает второе место в структуре острых заболеваний брюшной полости. Чаще болеют люди старше 50 лет. У большинства больных в основе развития острого холецистита лежит желчно-каменная болезнь, реже закупорка пузырного протока опухолью. Провоцирующим фактором почти у всех больных является острая и жирная пиша, принятая в чрезмерном количестве.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно, ведущим симптомом является сильная, постоянная, нарас-тающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или поясницу. Иногда боль иррадиирует в область сердца. Характерны тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. По-вышение температуры отмечается с первых часов заболевания. При объективном исследовании определяется болез-ненность при пальпации в правом подреберье, а часто — и в эпигастpaльной области. Возможны напряжение мышц и симптомы Щеткина — Блюмберга. Положительны специфические симптомы: Ортнера (боль при поколачивании реб-ром ладони по правой реберной дуге), Кера (усиление боли при глубоком вдохе при пальпации), Мерфи (непроизволь-ная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья), Георгиевского — Мюсси (болезнен-ность при пальпации между головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы).

У пожилых людей преобладают симптомы интоксикации.
У детей первых лет жизни наблюдаются общие проявления болезни: озноб, отказ от пиши, запор или жидкий стул в сочетании с болезненностью при пальпации живота в правом подреберье.

Определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ, повышение АЛТ, альдолазы, щелочной фосфатазы. При необходимости проводят холангиопанкреатографию и лапароскопию.

1.4.2. ЖКБ. ПЕЧЕНОЧНАЯ (ЖЕЛЧНАЯ) КОЛИКАявляется ведущим проявлением желчно-каменной болезни — это приступ острейших болей в правом подреберье, обусловленный спастическим сокращением гладкой мускула-туры растянутого желчного пузыря или желчных путей ввиду препятствия оттоку желчи. Боли при желчной колике относят к наиболее интенсивным болям. Они достигают кульминации в течение нескольких минут. Боли локализу-
ются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и руку. Характерны тошнота и рвота желчью. Часто обостре-нию способствует нарушение диеты.

Приступы появляются преимущественно в ночное время. При присоединении воспалительного процесса появ-ляются лихорадка, озноб, напряжение брюшных мышц. При закупорке камнем пузырного или общего желчного про-тока иногда пальпируется желчный пузырь плотной эластической консистенции, возникает механическая желтуха различной интенсивности. Перфорация желчного пузыря чаще всего является результатом некроза желчного пузыря на почве расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии. Реже она возникает в результате проле-жня стенки пузыря желчным камнем.

Клиническая картина определяется молниеносным развитием разлитого (желчного) перитонита. Характерны рез-чайшие боли в животе, повторная рвота, коллапс, доскообразный живот, положительный симптом Щеткина — Блюм-берга. Менее выраженная картина наблюдается при прободении желчного пузыря, когда зона перфорации ограничена воспалительным инфильтратом.

При ультразвуковом исследовании обнаруживают эхоположительные тени конкрементов.