II. Лечение невротических нарушений сна

Лечение психогенно обусловленных (невротических) нарушений сна должно прежде всего включать комплекс психотерапевтических и режимных мероприятий. В. В. Ковалев (1979) рекомендует использовать семейную психотерапию, психогигиеническую коррекцию режима в вечерние часы, добиваясь стереотипного поведения ребенка перед сном, а у детей школьного возраста — гипнотическое внушение с целью устранения страхов и тревожных опасений, которые препятствуют быстрому засыпанию, возможна также аутогенная тренировка.

Эффективны также физические методы лечения, способствующие снижению общей возбудимости и оказывающие седативное действие. Наиболее широко применяются гидропроцедуры: индифферентные (33 — 35° С) или теплые (37 — 38° С) ванны продолжительностью до 25 — 30 мин, хвойные, шалфейные и кислородные, теплые ножные ванны, влажные укутывания. Из электропроцедур эффективны общий электрофорез с бромидом калия или натрия, кальций-гальванический воротник по Щербаку и электросон (метод нейростимулирующей терапии, при котором в результате воздействия на ЦНС пациента импульсным током низкой частоты и малой силы возникает состояние сонливости либо сна.).

Какой метод психотерапии больше подойдет, может решить только врач-психотерапевт.

Имеется также ряд общих рекомендаций, которые могут быть использованы как взрослыми, так и детьми, особенно среднего и старшего школьного возраста, у которых нарушен сон. Некоторые из них изложены в научно-популярной брошюре Л. Г. Петрова «Нервность» (1976). В общем плане эти советы можно сформулировать следующим образом.

1. Не занимайтесь накануне сна умственной работой, требующей большого напряжения и внимания. Лучше почитать газету, повторить уроки, побеседовать о намеченных на ближайшее время планах.

2. Ограничьте просмотр телевизионных передач, особенно на детективные, фантастические и другие возбуждающие темы.

3. Хорошо перед сном совершить небольшую прогулку, не напрягая себя серьезными проблемами. После прогулки можно выпить стакан чаю небольшой крепости с умеренным количеством сахара или без него, расслабиться в теплой ванне без всяких добавок. Некоторым в качестве отвлекающего средства помогают надетые влажные хлопчатобумажные носки.

4. Примите удобное положение в постели, закройте глаза и расслабьтесь. Не думайте о том, как разрешить свои сложные проблемы, — это лишь усугубит нарушение сна. Лучше сосредоточьте свое внимание на каком-то известном предмете или хорошем человеке, сделавшем вам приятное. В случае возникновения других мыслей усильте сосредоточенность своего внимания на выбранном объекте и постарайтесь не отвлекаться. В случае успеха думайте об одном и том же.

5. Иногда помогает мысленный счет, лучше не в виде нарастающих по величине цифр (это требует некоторого напряжения, чтобы не сбиться со счета), а путем повторения нескольких цифр, например, 1—2 или 1—2—3 (можно и большее количество цифр — в зависимости от удобства).

Первоначально желательно использовать все перечисленные рекомендации (можно придумать и нечто другое), а затем выбрать наиболее вам удобный способ отдыха и расслабления.

Основной принцип терапевтической коррекции вторичных нарушений сна – активное и адекватное лечение основного заболевания, симптомом которого является нарушение сна. Это положение относится как к соматоневрологической патологии, так и к психическим заболеваниям. Если раньше для лечения депрессивных расстройств традиционно применялась комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами, в том числе гипнотиками, то в настоящее время в практику внедрены новейшие антидепрессанты (миртазапин, миансерин, доксепин), обладающие свойствами улучшения сна и не требующие дополнительного назначения транквилизаторов–гипнотиков.

В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна, полезно маневрирование режимом приема препаратов в течение суток и т.п., то есть желательно сделать все возможное, чтобы обойтись без дополнительных назначений психотропных средств.

Руководствуясь принципами современной психофармакотерапии, следует, во–первых, избегать полипрагмазии, а, во–вторых, иметь в виду нежелательные последствия применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста. Всегда следует иметь в виду риск чрезмерной седации, миорелаксации, нарушения равновесия, падений, расстройства концентрации внимания, усугубления дисмнестических расстройств. Курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.

К медикаментозным средствам, особенно из группы снотворных, следует прибегать осмотрительно и лишь при выраженных нарушениях сна. Применение седативных препаратов (бромиды, транквилизаторы) сочетается с применением мягких тонизирующих средств (настойка китайского лимонника, заманихи по 10-15 капель), при этом указанные средства дают утром и днем, а седативные препараты – вечером, перед сном.

Выбор снотворного следует проводить по рекомендации врача, не нужно принимать их продолжительное время, лучше в течение 7—10 дней и в небольшой дозировке (вначале 1/4—1/2 таблетки). Препарат назначают строго за полчаса — час до отхода ко сну. Наиболее частая ошибка больных — прием снотворного уже в постели, с последующим томительным ожиданием их действия, дополнительно нарушающим сон.

Распространенность нарушений сна как в психиатрической, так и общесоматической практике требует расширения врачебных знаний о спектре препаратов, действие которых направлено на купирование симптомов расстройства сна. Своевременное устранение инсомнии может способствовать уменьшению тягостности и мучительности переживаемого психического расстройства, предупреждению развития более острого состояния и улучшению качества жизни. Усилия современной психофармакологии направлены на разработку новых препаратов со снотворным действием, лишенных нежелательных эффектов бензодиазепиновых гипнотиков.