Тема 7. Психоаналитическое лечение неврозов

Психоанализ создавался в свое время как способ лечения именно невротических состояний, и в первую очередь, истерии и только позже, по мере развития техники анализа и теоретических обобщений была показана возможность работы с пограничными и психотическими пациентами. К важными показаниями для психоаналитического лечения являются сильная мотивация, достаточно эластичные и гибкие функции Эго. Начало работы с пациентом требует особого внимания, чтобы можно было достаточно точно оценить глубину его проблем.

По своей сути, основным смыслом психоаналитической работы является анализ переноса, возникающего в процессе лечения. Непосредственными инструментами являются интерпретация, т.е. обнаружение некоторой связи, касающейся элементов внутренней психической реальности пациента, конфронтация, т.е. демонстрация пациенту возникающих противоречий, остающихся для него неосознаваемыми, прояснение, которое своего рода фокусирует пациента на обнаруженной проблеме, и проработка, как дальнейшее углубление обнаруженной связи.

Фактически первым примером анализа ребенка был случай маленького Ганса. Во многом детский анализ складывался благодаря работам М. Кляйн, А. Фрейд, Д. Винникота, С. Лебовиси, Ф. Дольто. Психоаналитическая работа с детьми проходит обычно в форме игроврй терапии (см., например, «Пиглю»). Типичными причинами обращения являются страхи, непослушание, невозможность расстаться с мамой. Даже если на приеме оказывается ребенок эдипова возраста, все равно в его внутреннем мире много фантазий, связанных с более ранними стадиями психосексуального развития. Труднее всего психоаналитическая работа складывается с детьми латентного возраста и подростками. В случае подростков это вызвано их половым развитием, когда их детские фантазии снова актуализируются и встречаются с новыми возможностями их изменяющихся тел. Поэтому интерпретации в случае разговорной терапии могут казаться им опасными, внедряющимися. Целесообразно работать с подростками не только разговорным методом, но и с помощью аналитической психодрамы, разработанной Р. Дяткиным, Э. Кестемберг, С. Лебовиси.

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. Что включает в себя понятие сеттинга? Какое символическое значение имеет сеттинг и как он может повлиять на успешность проводимой терапии? В чем могут состоять особенности сеттинга в условиях психоаналитической терапии человека с невротической личностной организацией?

Понятие и значение сеттинга

См. статью Гарри Голдсмита (сслылка в группе).

Б. Что такое невроз переноса? В чем его сходства и различия с классическими психоневрозами?

Невроз переноса (по Р.Гринсону)

Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозна­чения группы неврозов, характеризующихся способ­ностью пациента формировать и поддерживать относи­тельно сцепленную, многообразную и приемлемую, с точки зрения Эго, группу реакций переноса. Истерики, фобии, обсессивно-компульсивные пациенты, следовательно, отдифференцированы от нар­цисстических неврозов и психозов. Пациенты последней группы были способны развивать реакции переноса только фрагментарно и спорадически и, следовательно, не поддавались лечению классическим психоанализом. Фрейд также использовал термин «невроз переноса» для описания регулярного явления реакций переноса пациента, подвергающегося психоаналитическому лечению.

Во время курса лечения можно наблюдать, как ин­тересы пациента все больше фокусируются на лично­сти аналитика. Фрейд отмечал, что на­вязчивое повторение невротического пациента представ­ляет собой не только безобидное, но даже полезное явление «в переносе, как на арене, на которой ему по­зволяется действовать почти без ограничений, оно по­кажет нам патогенные инстинкты, скрывающиеся в уме пациента». Если с ситуацией переноса обращаются долж­ным образом, то «мы преуспеем в получении нового значения всех симптомов болезни и в перемещении обычного невроза в «невроз переноса», с которым мы может работать терапевтическими методами». Сходство к психоневрозами: Невроз переноса берет на себя все черты болезни пациента, но это искусственная болезнь, и она податлива ко всем на­шим вмешательствам. Это новое издание старой болезни.

На ранней стадии психоаналитического лечения мы обычно видим спорадические транзитные реакции, опре­деленные Гловером как «плавающие» ре­акции переноса. Если с этими ранними реакциями пере­носа обращаются должным образом, пациент разовьет более прочные реакции переноса.

В клинике развитие невроза переноса проявляется в виде возрастания интенсивности и длительности озабоченности пациента личностью аналитика и аналитическими процессами и процедурами. Аналитик и анализ становятся центральным делом жизни пациента. Не только симптомы па­циента и его инстинктивные требования вращаются во­круг аналитика, но и все старые невротические конфлик­ты мобилизуются и фрустрируются, фокусируются на аналитической ситуации. Пациент будет чувствовать этот интерес как некоторую разновидность и смесь любви и ненависти и как защиту от этих чувств. Если же преобладают защиты — значит, где-то ниже скрыта какая-то форма тревожности и вины. Эти реакции мо­гут быть интенсивными, взрывными, неявными или хро­ническими. В любом случае, стоит неврозу переноса раз установиться, как такие чувства становятся везде­сущими.

Путем должного обращения и интерпретации мы на­деемся помочь пациенту пережить и, в сущности, вспомнить или реконструировать свой инфантильный невроз. Концепция невроза переноса включает не только Инфантильный невроз, но и более поздние его издания и варианты.

Симпто­мы пациента, его конфликты, импульсы и защиты фо­кусируются на аналитика и на аналитической процеду­ре и в большей степени перемещают его первоначальный невроз. Неврозы переноса дают возможность наблю­дать и работать над конфликтами пациента при их непо­средственном проявлении. Переживания переноса живы, жизненно реальны и приносят ощущение убежденности в аналитической работе.

В своем описании невроза переноса Фрейд (1914с) показывает, что ординарный невроз пациента «переме­щается» в невроз переноса. Анна Фрейд соглашается с ним (1928) и настаивает, что только структура такого рода заслуживает названия невроза переноса.

Тот част­ный аспект невроза пациента, который становится ак­тивным и живым в ситуации переноса, будет ослаблен во внешней жизни пациента. Однако часто он просто бледнеет и становится относительно незначимым по сравнению с неврозом переноса — только чтобы снова появиться во внешней жизни пациента, когда в карти­не переноса появится другая доминанта.

Важен вопрос, касающийся той степени, до которой степени невроз пациента может быть заме­щен неврозом переноса. По моему опыту, определенные аспекты невроза пациента перемещаются на некую фи­гуру из внешней жизни пациента, которая затем начина­ет функционировать как дополнительная фигура пере­носа. Например, многие из моих пациентов романти­чески влюблялись в женщин во время анализа. Это манифестация переноса, проявляющаяся во время ана­лиза, но вне его.

Вопрос о перемещении ординарного невроза пациен­та в невроз переноса затрагивает проблему того, что происходит в анализе детей. Анна Фрейд (1928), Фрай­берг (1951), Кут (1953) утверждали, что маленькие дети манифестируют различные изолированные реакции переноса, но не развивают невроз переноса. Только после разрешения эдипова комплекса, в латенте, дей­ствительно очевидно развитие невроза переноса в аналитическом лечении детей. Анна Фрейд (1965) и Фрайберг (1966) затем изменили свою точку зрения на этот вопрос. Более старшие дети действи­тельно развивают интенсивные, продолжительные, иска­женные реакции на аналитика, которые имеют сходство с неврозом переноса у взрослых. Эти реакции не пере­мещают старый невроз на том же самом уровне, как это происходит в анализе взрослых. Дет­ские аналитики — последователи Кляйн — не делают различия между реакциями переноса и неврозом пере­носа и утверждают, что явления переноса у маленьких детей идентичны таковым у взрослых (Изаркс, 1948).

Гловер (1955), Нахт (1957) и Хаак (1957) описали, как определенные формы невроза переноса могут ста­новиться помехой при раскрытии инфантильного нев­роза и могут вести к тупику. Одной из наиболее частых причин этого является контрперенос аналитика, который невольно препятствует полному развитию реакций пере­носа пациента. Например, чрезмерная теплота со сторо­ны аналитика может препятствовать полному развитию враждебных реакций переноса. Кроме того, неполная интерпретация некоторых аспектов реакций переноса будет продуцировать затяжную тупиковую ситуацию.

Может встать вопрос: что делать для того, чтобы гарантировать невроз переноса? Ответом будет следую­щее: если аналитическая атмосфера является сочувствующей и приемлемой и если аналитик постоянно находится в поисках инсайта и интерпретиру­ет сопротивления пациента, невроз переноса будет раз­вит.

Классическая психоаналитическая позиция по отно­шению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способ­ствовать его максимальному развитию. Признается, что невроз переноса предлагает пациенту наиболее важный инструментарий для получения доступа к отвращению прошлых патогенных переживаний. Переживание репрессированного прошлого вместе с аналитиком и в аналитической ситуации является наиболее эффектив­ной возможностью для преодоления невротических за­щит и сопротивлений. Следовательно, аналитик будет прилагать усилия для того, чтобы гарантировать ситу­ацию переноса и предотвратить любое загрязнение, ко­торое может помешать его полному расцвету (Гринакре, 1954). Все включения личностных черт характера и до­стоинств аналитика будут расцениваться как факторы, которые могут лимитировать границы невроза перено­са пациента. Интерпретация является всего лишь мето­дом обращения с переносом, который позволяет ему идти своим собственным путем. В комбинации с эффек­тивным рабочим альянсом это приведет в конечном счете к его разрешению (Гилл, 1954; Гринсон, 1965а).

Существует другой под­ход к неврозу переноса. Александер, Френч и др. (1946) переоценивают опасность, которую несут регрессивные элементы, и предлагают различные манипуляции с ситу­ацией переноса для того, чтобы избежать или ослабить невроз переноса.

Школа Кляйн полагается почти полностью на интерпретации переноса, исключая что-либо еще. Бо­лее того, они считают, что наиболее инфантильные и примитивные импульсы присутствуют в переносе с самого начала анализа и интерпретируют их немедленно (Клейн, 1961). В конце концов, оказывается, что личная история пациента совсем не важна, поскольку развития перено­са похожи у всех пациентов.

Прежде чем закончить теоретическое обсуждение переноса, следует отметить, что аналитическая ситуация и личность аналитика вносят свой вклад в реакции пе­реноса пациента.

В. В чем заключается перенос пациентки З. Фрейда, который она осуществила на него в процессе психоанализа:

«…Третий сеанс она начала словами: «Господин доктор, знаете ли Вы, что сегодня я здесь в последний раз». Я не мог этого знать, так как об этом Вы ничего мне ранее не говорили. «Да, я решила, что до Нового года [это было 31 декабря] я еще выдержу это. А дольше я не желаю ждать излечения». Вы знаете, что в любое время вольны прервать лечение. Но сегодня мы еще хотим поработать. Когда Вы приняли такое решение? «Я думаю, Дней 14 назад». Это звучит, конечно, точно так же, как предупреждение какой-либо служанке, какой-нибудь гувернантке об увольнении за 14 дней.».

Г. Можно ли утверждать, что психоанализ будет завершен для пациентов невротического уровня быстрее, чем для пациентов с иной личностной структурой?

Окончание психоанализа (по Томэ, Кэхеле)

Заклю­чительная фаза создает свои проблемы для обоих участников анализа. Нередко существует неконгруэнтность между кон­цепциями пациента и аналитика относительно целей лечения. Сумеет ли аналитик убедить пациента, что аналитическая работа должна быть ограничена целями, доступными терапии, и что ограниченный сроком анализ следует отличать от бесконечного, имеет большое практическое значение. В конце психоаналитического лечения пациент должен развить способ­ность к самоанализу. Это означает, что пациент научается при­менять особые формы рефлексии, которые характеризуют пси­хоаналитический диалог. И с этим связаны ожидания, что спо­собность к самоанализу будет работать против склонности к ре­грессии, которая все же может возникнуть после анализа при встрече с новыми проблемами, и что таким образом возобнов­ление и развитие симптомов будут остановлены. Этой точке зрения очень часто противостоит «миф о совершенстве», то есть об окончательном анализе, который формирует отношение некоторых аналитиков к заключительной фазе под воздействием их собственных преувеличенных идеалов (Gaskill, 1980).

Анализ должен быть окончен, когда совместная анали­тическая работа не приносит больше значительных новых инсайтов. Отсюда ясно, что завершение лечения есть диадический процесс, который в принципе является неполным, если полагать, что у двух человек всегда будет что сказать друг другу. Пренеб­регая внешними условиями, можно предположить, что пациент останавливается, когда терапевтический обмен теряет свою важность и тяготы, связанные с лечением, больше не уравнове­шиваются новыми познаниями. На этом даже бессрочный ана­лиз будет окончен.

Успешное и удовлетворительное завершение всегда имеет место и при частых и при нечастых сеансах, если разви­лись хорошие рабочие отношения, создающие предпосылки для продуктивного структурирования регрессивных процессов.

Никогда психоаналитическая процедура не имела возможно­сти создавать иллюзию быстрого, чудодейственного исцеления, Еще в 1895 году Брейер и Фрейд писали, что она является трудной и занимает много времени у врача. Фрейд тем не менее писал, что «опыт научил нас тому, что пси­хоаналитическая терапия — освобождение кого-то от его невротических симптомов, подавленности и ненормальностей ха­ рактера- — дело, требующее значительного времени».

Фрейд использовал ограничения времени лечения в качестве технической меры в случае с Человеком-Волком как ответ на застой в процессе лечения. «Я решил, но только тогда, когда на­ дежные признаки заставили меня убедиться, что нужный мо­ мент настал, что лечение следует прекратить в определенный назначенный день, независимо от того, насколько оно продви­нулось».

2 условия, ко­торые установил Фрейд для завершения лечения:

1) пациент не должен больше страдать от своих симптомов и должен преодолеть свои тревоги и торможения;

2) аналитик должен прийти к заключению, что так много вытесненного материала дошло до сознания, так много из того, что было неразборчивым, теперь объяснено и так много внутреннего сопротивления побеждено, что нет необходимости опасаться повторения связанных с этим патологических процессов.

Согласно Фрейду, факторами, определяющими возможный результат психоаналитического лечения, являются травмы, орга­ническая сила инстинктов и изменение Эго. К тому же травма­тическая этиология неврозов и является причиной столь высокого шанса на излечение. «Только когда случай преимущественно травматический, анализ с успехом сделает то, на что он спо­собен». Успешная интеграция инстинктов в Эго зависит от их силы (конституциональной или одномоментной). Однако Фрейд скептически относился к способности анализа навсегда и гармонично интегрировать инстинкты в Эго. При не­которых обстоятельствах это не так, потому что сила инстинк­тов может увеличиться случайно или в результате новых травм или невольных фрустраций.

Фрейд делал особый упор на анализ изменений Эго, под чем он подразумевал те изменения Эго, которые про­ исходят в результате защиты и удаления от воображаемого нор­ мального Эго, Предполагается, что анализ создает наиболее благоприятные условия для функционирования Эго, Таким образом, Фрейд принял идеи, которые А. Фрейд включила годом раньше в свою книгу «Эго и механизмы защиты» (1937). Райх указывал еще в 1933 году, что коренящееся в характере индивида сопро­тивление, рассматриваемое как приобретенный панцирь Я, часто стоит на пути прогресса в анализе, Перемены, происшедшие в психоаналитической теории после введения структурной теории и теории защитных механизмов, наряду с возросшим значением анализа сопротивления и анализа характера благодаря влиянию Райха, привели к увеличению продолжительности анализа.

Обнаружение патологических условий, коренящихся в доэдиповом периоде, выдвигается как основная причина увеличе­ния продолжительности терапевтических анализов. Использова­ние теории объектных отношений в длительном анализе давало возможность успешного лечения нарциссических и пограничных личностных расстройств. Это косвенно привело к удлинению лечения и для невротиков, у которых все чаще диагностируются черты нарциссических личностей. Однако, как бы ни отличались друг от друга теории расстройств раннего происхождения, все они касаются глубоких слоев, которых якобы можно достичь лишь с трудом и после продолжительной работы. Здесь сразу же выявляется противоречие, на которое впервые указал Рэн- гелл (Rangell, 1966); он считал, что ранние, довербальные пере­ живания невозможно оживить во время анализа. Следователь­ но, анализ более глубоких слоев психической жизни не мог привести туда, куда, как полагали теоретики объектных отноше­ ний в традициях Ференци и Кляйн и теоретики в традициях Я- психологии Кохута, они должны привести.

Фрейд ясно описывал количественные и качественные отно­шения между длительностью терапии, с одной стороны, и хро­ническим характером и тяжестью заболевания — с другой. «Действительно, лечение весьма тяжелого невроза легко может растя­ нуться на несколько лет; но в случае успеха подумайте, как долго бы дли­ лась болезнь».

Фрейд подвел итог в своем сжатом заявлении; «Анализ окончен, когда аналитик и пациент перестают встречаться на аналитическом сеансе», потому что пациент больше не страдает от своих симптомов и «нет необходимости бояться повторения связанных с ними патологических процессов».

Вайс и Флеминг (Weiss, Fleming, 1980) спрашивают, в каком состоянии должна находиться личность пациента, когда он прекращает лечение. По их мнению, хорошо проведенный анализ характеризуется тем, что пациент более свободен от конфликта и более независим, чем раньше, и также более уверен в своих собственных способностях. Усиливается вторичный мыслительный процесс, и возра­стает способность к критической оценкереальности и сублима­ции. Улучшаются объектные отношения. Пациент начинает луч­ше понимать различие между аналитиком как профессионалом и объектом переноса.

Приобретение способности самоанализа есть первейшая цель психоаналитического лечения. Идентификация с аналитиком и его аналитической техникой - решающий шаг для прогресса будущего самоанализа.

Аналитик может планиро­вать завершение лечения, когда он чувствует, что анализируе­мый приобрел способность к самоанализу. Как только эта цель достигнута, другие критерии завершения становятся относитель­ными. Фирштайн (Ferestein, 1982) составил список этих крите­риев, включая улучшение симптоматики, структурные измене­ния, надежное объектное постоянство в отношениях и хоро­ший баланс между областями Ид, Супер-Эго и защитными структурами. Относительность этих критериев означает, что они не отвергаются, но только тщательно оцениваются в сравнении с другими целями, которых можно было бы достичь при условии удлинения аналитической работы. Устанавливая цели исходя из личностных черт, а не из способностей, таких, как самоанализ, невозможно удовлетворить требованию Фрей­да, высказанному в очерке «Анализ конечный и бесконечный».

Д. В чем состоит специфика психоаналитической работы с детьми и подростками?

(по Четик)

В психотерапии взрослых большинство методов лечения были разработаны по отношению к пациенту с от­ носительно устойчивой, структурированной личностью и Эго.

Отличительный признак ребенка-пациента состоит в том, что его личность пребывает в состоянии эволюции и непрерывного изменения и его Эго — незрелое. Что это значит — пытаться заниматься психотерапией, когда механизмы защиты пациен­та хрупки, когда его познавательная способность невели­ка, когда чувство страха возникает чрезвычайно легко, когда Супер-Эго ограниче­но и когда может доминировать вера в волшебство и всемогущество?

1) Неустойчивое состояние детского Эго. Детское Эго хрупко и неразвито, что делает ребенка очень трудным пациентом.

2)Потребность в действии у ребенка: функция игры. Действие доминирует в работе с ребенком, и психотерапевт должен сам превратиться в играющего.

3) Зависимое состояние ребенка: роль родителей. Основная задача — понима­ние и зачастую модификация семейной динамики.

4) Процесс развития ребенка: необходимость роста. Лечебные отношения включают в себя психотерапевта как реальный объект, фигуру, которую необхо­димо идентифицировать, и психотерапевта как «фасилитатора развития».

5) Встречные реакции на пациента-ребенка: внутренние реакции психоте­рапевта. Ребенок-пациент вызывает уникальные эмоциональные реакции, которые необходимо понимать.

В наибольшей модификации при работе с детьми по сравнению со взрослыми нуждается форма общения между пациентом и терапевтом. Важнейшая цель всей психотерапии — работа с эмоциональной жизнью пациента. Игра становится основным средством взаимодействия с большинством детей, так как для ребенка это главный способ выразить свою эмоциональную жизнь.

В психотерапии взрослых основной способ выражения эмоциональной жизни па­ циента — вербальный. Дети, однако, находятся в процессе развития своих функ­ций вторичного процесса мышления, так же как своей способности формирова­ния символов. Поэтому вербализация для них трудна, особенно для выражения эмоций (Peller, 1954). Естественная тенденция для ребенка — телесная разрядка дискомфорта и напряженности.

Игра рождается во внутренней жизни ребенка и ха­ рактерным образом выражает серьезные конфликты или способы защиты. Когда ребенок шести лет надевает на себя пару шестизарядных револьверов и значок шерифа и с важным видом расхаживает по дому, это часто означает попытку пре­одоления естественного внутреннего источника чувства беспомощности и мало­сти. Ему удается временно справиться с чувством собственной незначительно­сти, и он извлекает пользу из этого процесса в различных формах в течение всего периода детства. Как считал Энтони (Anthony, 1986), «юные пациенты говорят более свободно, спонтанно и в меньшей степени склонны занимать позицию са­мообороны, используя язык игры, так как они, кажется, предсознательно считают эту особую сферу весьма далекой от нажимов и требований повседневной жизни». Детский психотерапевт должен использовать эту форму коммуникации, ко­ торая находится «между» примитивным поведением и вербализацией.

Кабинет психотерапевта должен являться десткой «игровой площадкой», так что­ бы мир ребенка мог быть спроецирован на нее — неструктурированная обстанов­ка, где можно найти бумагу, цветные карандаши, ножницы, конструктор, кукол и т. п., где внутренние персонажи ребенка оживут. Задача терапевта — способство­вать проявлению в игре внутренних трудностей и переживаний ребенка.

Е. Проанализируйте, как анализ контр-переноса может помочь в работе с пациентом (на примере из книги П. Кейсмента «Обучаясь у пациента», см. приложение 7).

Основная литература:

1. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – М.: Класс, 1998.

2. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. - М.: “Прогресс” - “Литера”, 1996.

3. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. – М.: РПА, 1992.

4. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – М.: Когито-Центр, 2003.

Дополнительная литература:

1. Четик М. Техники детской терапии. Психодинамические стратегии. – СПб.: Питер, 2003.

Тема 8. Невроз в неклассических психоаналитических подходах

Вопросы и задания для самостоятельной работы: