ТРАХЕОСТОМИИ.

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех слу­чаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха.

Показания: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфик­сию);

2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифте­рия, туберкулез, воспалительный отек гортани и трахеи при поражениях бое­выми отравляющими веществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки);

3) инородные тела в гортани и трахее.

4) проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ); в остальных случаях для ИВЛ обычно производится интубация трахеи с помощью интубационной трубки, не требующая вскрытия дыхательного горла.

Три вида трахеотомии: 1) верхнюю — выше перешейка щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу), 2) нижнюю — ниже перешейка (перешеек при этом отодвигается кверху) и 3) среднюю – вскрытие трахеи производится под перешейком (перешеек при этом пересекается).

Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и пере­шейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю.

Инструментарий: однозубый крючок трахеостомический острый, расширитель Труссо для трахеостомии, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), состоящие из наружной и внутренней трубок.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клет­чаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana coli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по сре­динной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего вы­являются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним пе­решеек щитовидной железы. Рассекают листок четвер­той фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вме­сте с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым пу­тем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи (рис. 13.2). Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по средин­ной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневид­ного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки трахеи), рассекает 2—3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешей­ка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на неко­торое время прекращается (арпоэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного вос­паления — пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удержи­вая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щи­ток ее в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подво­дят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Осложнениязависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!).

2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случи­лось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую аспирационную пневмонию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воз­душной эмболии при повреждении шейных вен.

3. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи мо­жет быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной эмфиземы клетчатки, располагающейся впереди трахеи.

4. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая обо­лочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую основу; слизистая при этом будет впячена в про­свет и усилит асфиксию.

Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомен­дуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами.

ГРУДЬ