Выбор гипотензивных средств.

При оказании неотложной помощи важен пра­вильный выбор основных и вспомогательных препаратов для гипотензивной те­рапии.

Артериальное давление в основном определяется сердечным выбросом (со­кратительной способностью сердца и ОЦК), а также ОПС. Определяющим фактором острого повышения артериального давления в большинстве случаев является увеличение ОПС. ОПС, сократительная способность сердца и ОЦК вза­имосвязаны.

Изолированное воздействие на любой из этих факторов вызывает компенсаторную реакцию со стороны остальных, поэтому неотложная гипотен­зивная терапия должна проводиться комплексно, но с акцентом на ведущий меха­низм повышения артериального давления.

При выборе препаратов важно учитывать основное и сопутствующие заболе­вания, предшествующее лечение, реакцию на применение гипотензивных средств в прошлом.

В подавляющем большинстве случаев острой артериальной гипертензии арте­риальное давление следует снижать постепенно, основные гипотензивные препа­раты достаточно назначать внутрь или под язык и только по специальным показа­ниям — парентерально.

Поводом для парентерального введения гипотензивных средств может быть предшествующий положительный опыт их применения у данного больного или наличие сопутствующих заболеваний.

Чаще паренте­рально назначают вспомогательные лекарственные средства — спазмолитики (дибазол), транквилизаторы (диазепам) и др.

При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, арте­риальное давление приходится снижать достаточно быстро (в течение 30 мин).

Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов, гипотензивным эффектом которых легко уп­равлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин).

В менее острых случаях до­статочно управляемый гипотензивный эффект удается получить с помощью внутривенного введения клонидина или приема клонидина либо нифедипина повторно под язык.

Гипотензивный эффект пентамина контролировать очень трудно.

Препараты, применяемые для неотложной гипотензивной терапии, представ­лены в табл. 37.1.

Во всех случаях после экстренного снижения артериального давления необхо­димо соблюдать постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.

Рассмотрим методы оказания неотложной помощи при острой артериальной гипертензии в зависимости от тяжести и остроты клинической ситуации.

Ухудшение течения гипертонической болезни проявляется головной болью, развивающейся вследствие изменения системного и регионарного (мозгового) кровотока.

Декомпенсация течения гипертонической болезни может развиваться относи­тельно быстро (при эмоциональном, физическом напряжении, изменении погод­ных условий, внезапном прекращении гипотензивной терапии) или относительно постепенно (например, после употребления соленой пищи и значительного количества жидкости).

Вероятность повышения артериального давления резко возра­стает при нерациональном лечении гипертонической болезни.

В отличие от гипертензивных кризов, ухудшение течения гипертонической болезни не сопровождается очаговой или развернутой общемозговой неврологи­ческой симптоматикой и нередко проходит спонтанно.

Для оказания неотложной помощи при нейровегетативном варианте течения гипертонической болезни назначают 10 мг нифедипина под язык или дают 0,075-0,15 мг клонидина (внутрь или под язык).

При недостаточном эффекте препараты назначают повторно через 30-40 мин.

При сохраняющемся эмоциональном на­пряжении важным вспомогательным средством является диазепам.

У больных с признаками задержки жидкости показано назначение быстродей­ствующего диуретика внутрь (20-40 мг фуросемида) и повторное с интервалом в 30-40 мин назначение по 10 мг нифедипина либо по 25 мг каптоприла (после пробной первой дозы 6,25 мг) под язык или внутрь.

Лечебные мероприятия при декомпенсации злокачественного варианта гипер­тонической болезни включают повторное назначение нифедипина (по 10 мг) и каптоприла (первая доза 6,25 мг, затем по 25 мг).

При недостаточном эффекте дополнительно назначают фуросемид (40 мг) или гипотиазид (50 мг).

При изолированной систолической гипертензии больные плохо переносят ин­тенсивную гипотензивную терапию, а нормализация артериального давления мо­жет вызвать у них нарушение мозгового или коронарного кровотока.

Поэтому ги­потензивную терапию следует проводить с особой осторожностью.

Показан прием внутрь антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), а у пациентов с сердечной недостаточностью — ингибиторов АПФ (каптоприл).

При признаках, свидетельствующих о задержке жидкости, назначают малые дозы диуретиков.

Для уменьшения регионарных сосудистых расстройств могут быть полезны препараты со спазмолитическим действием (дибазол, эуфиллин).

Артериальное давление во всех случаях следует снижать до привычного для больного уровня и обязательно постепенно (в течение 2-3 ч).

Острые компенсаторные артериальные гипертензииразвиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронарного, почечного кровотока или гипоксию.

В молодом возрасте такие ситуации обычно возникают при преходящей вер-тебробазилярной недостаточности.

У пожилых — в ответ на преходящие рас­стройства мозгового кровообращения, при нарастающей коронарной или сердеч­ной недостаточности.

Необходимость выделения этих форм острой артериальной гипертензии объясняется тем, что неотложные мероприятия в указанных клинических ситуа­циях в первую очередь должны быть направлены на лечение основного заболева­ния, по мере ликвидации обострения которого стабилизируется и артериальное давление.

Напротив, интенсивное снижение артериального давления может усу­губить имеющиеся нарушения регионарного кровообращения и привести к тяже­лым осложнениям, вплоть до инсульта или инфаркта миокарда.

Определить первопричину острой артериальной гипертензии удается далеко не всегда.

Равно как ухудшение регионарного кровообращения или сердечная астма могут привести к компенсаторному повышению артериального давления, так и острая артериальная гипертензия может осложниться расстройством це­ребральной циркуляции, коронарной или левожелудочковой недостаточностью.

В типичных случаях при компенсаторной артериальной гипертензии преобладает симптоматика нарушения регионарного кровообращения на фоне относитель­но умеренного повышения артериального давления.

При осложненном течении гипертензивного криза преобладает повышение артериального давления.

В любом случае при оказании неотложной помощи следует руководствоваться тем, что снижение артериального давления должно быть постепенным, управляе­мым и проводиться с помощью гипотензивных средств, положительно действую­щих на уязвимое звено, т. е. улучшающих сердечный выброс или регионарный кровоток в пораженной зоне.

При артериальной гипертензии, возникшей вследствие ухудшения коронарно­го кровообращения, средством выбора является нитроглицерин, который назнача­ют повторно под язык или внутривенно капельно (10 мг нитроглицерина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Дополнительно внутрь назначают 20-40 мг пропранолола.

С острым повышением артериального давления, развившимся на фоне сердеч­ной астмы, можно справиться с помощью повторного сублингвального примене­ния нитроглицерина и внутривенного введения 40-80 мг лазикса.

Может быть полезно назначение каптоприла (первая доза 6,25 мг, следующая — 25 мг).

При отеке легких нитроглицерин вводят внутривенно дробно струйно (по 1 мг) или капельно (см. гл. 36).

При очень тяжелой гипертензии прибегают к внутри­венному капельному введению натрия нитропруссида (30 мг натрия нитропруссида в 300 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения регулируют в зависимости от изменений артериального давления и клинических проявлений отека легких).

При отсутствии натрия нитропруссида используют пентамин, однако при острой сердечной недостаточности контролировать его гипотензивную активность чрез­вычайно трудно.

Если артериальная гипертензия развивается в ответ на ухудшение мозгового кровообращения, то используют нифедипин (по 10 мг нифедипина под язык по­вторно). В качестве дополнительного средства может быть показан эуфиллин внутривенно.