РЕАБИЛИТАЦИЯ

Лечебная физкультура (ЛФК)

В зависимости от характера перелома костей конечностей и этапа стационарного лечения больных, весь курс ЛФК условно разделяется на 3 периода: иммобилизационный, постиммобилиза-ционный и восстановительный.

Период иммобилизации соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30–90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации является показанием к прекращению иммобилизации. Лечебную гимнастику назначают с первых дней поступления больного в стационар.

Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями, повышение температуры тела (свыше 37,5 °C), стойкий болевой синдром, наличие инородных тел в тканях, расположенных в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов, опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями.

Задачи ЛФК: повышение жизненного тонуса больного, улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, трофики иммо-билизированной конечности, лимфо– и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения гипотрофии мышц и ригидности суставов.

Общеразвивающие упражнения позволяют реализовать большинство этих задач. Упражнения подбираются с учетом облегчения их выполнения (исходное положение, скользящие плоскости и т. д.); локализации повреждения (для дистальных или проксимальных сегментов конечностей, различных отделов позвоночника); простоты или сложности движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, на координацию и др.); степени активности (пассивные, активные); использования снарядов общефизиологического влияния; развития жизненно необходимых навыков.

При лечебной гимнастике необходимо исключить возможность появления или усиления боли, так как боль, приводя к рефлекторному напряжению мышц, затрудняет выполнение физических упражнений. В занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия дополняются упражнениями на координацию, равновесие (профилактика вестибулярных нарушений), с сопротивлением и отягощением, с предметами. Улучшению трофики иммобилизированной конечности способствуют упражнения для симметричной конечности. Улучшение кровообращения, активизация репаративных процессов в зоне повреждения (операции) отмечаются при выполнении упражнений для свободных от иммобилизации суставов иммобилизированной конечности. При иммобилизации сустава уже в ранних стадиях возникают нарушения координационных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности, мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур. Фактор времени усугубляет этот процесс. В связи с этим, начиная с первых дней периода иммобилизации, больным следует выполнять идеомоторные движения в суставе. Последовательное возбуждение мышц-сгибателей при идеомоторном сгибании и мышц-разгибателей при идеомоторном разгибании способствует сохранению двигательного динамического стереотипа процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, которые имеют место при реальном воспроизведении данного движения.

Изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных атрофий и лучшей компрессии отломков кости, восстановлению мышечного чувства и другим показателям функции нервно-мышечного аппарата. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение напряжений в ритме 30–50 в мин) и длительных (напряжение мышц удерживается в течение 3 с и более) напряжений.

Ритмические напряжения мышц назначают со 2–3 дня после травмы. Вначале больные выполняют упражнения как самостоятельный методический прием, а в дальнейшем рекомендуется включать их в занятия. Оптимальным считают 10–12 напряжений в течение одного занятия.

Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3–4 дня после травмы, продолжительностью 2–3 с, а в дальнейшем увеличивая ее до 5–7 с. При выполнении длительных изометрических напряжений мышц и идеомоторных упражнений необходимо следить за тем, чтобы больные не задерживали дыхание.

При переломах нижних конечностей в занятия включаются статическое удержание конечности (неповрежденной, поврежденной, иммобилизированной гипсовой повязкой); упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, имитация ходьбы, основное давление на подстопник и т. д.); упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности, иммобилизированной гипсовой повязкой и т. д.); дозированное сопротивление (с помощью инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на вытяжении; изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения.

Перечисленные физические упражнения применяются комплексно в виде лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики и самостоятельных занятий.

Массаж назначают со 2-й недели один раз в день. Больные должны заниматься лечебной гимнастикой 2–3 раза в течение дня. В этом периоде больные овладевают простейшими навыками самообслуживания. При поврежденной верхней конечности больным предлагаются трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движение суставы пальцев руки. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и т. д.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руки. Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизированной конечности.

Общие задачи ЛФК в этом периоде: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей).

Частные задачи данного периода: восстановление функции поврежденной конечности (нормализация трофики, увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц), нормализация правильной осанки, восстановление двигательных навыков. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения числа упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные, корригирующие упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения в расслаблении мышц, упражнения с предметами.

На фоне общеразвивающих упражнений проводят специальные: активные движения во всех суставах конечности, напряжения мышц продолжительностью 5–7 с, статическое удержание конечности, тренировка осевой функции и др. Вначале упражнения выполняются из облегченных исходных положений (сидя, лежа), с подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, используя роликовые тележки, блоковые установки, упражнения в воде. Движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими укреплению мышц, и упражнениями на расслабление мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки. При выраженной слабости мышц, гипертонусе мышц, нарушениях трофики рекомендуется массаж (10–15 процедур).

По окончании иммобилизации (при повреждении верхней конечности) используют элементарные трудовые процессы, выполняемые больным стоя, при частичной опоре поврежденной руки о поверхность стола (с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения). Больные могут изготовлять конверты, несложные изделия, полировать и шлифовать поверхности и др. В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности больным предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых требуется некоторое время удержать рукой инструмент над поверхностью стола. При функциональных нарушениях в суставе (например, плечевом) больным рекомендуются трудовые операции, связанные с активными движениями рук не только на горизонтальной поверхности, но и с движениями рук в вертикальной поверхности (работа на бытовых стендах, малярные работы и др.). В эти сроки можно разрешить больным трудовые операции, требующие значительного мышечного напряжения.

В восстановительном периоде у больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности, препятствующие восстановлению трудоспособности. Общую физическую нагрузку во время занятий увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных исходных положений (лежа, сидя и стоя). Общеразвивающие упражнения дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями. Широко используется в этот период и трудотерапия. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в локтевом, плечевом суставах (при повреждении верхней конечности), то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности. Больным, профессия которых не связана со сборкой мелких деталей, предлагают трудовые операции в столярных и слесарных мастерских, в кабинетах машинописи и т. д. Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служат удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.

Оценка эффективности лечения. Простейшие методы исследования функций конечностей и позвоночника позволяют не только дать объективные заключения при диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата, но и оценить роль физических упражнений, методы трудо– и механотерапии в реабилитации ор-топедотравматологических больных. Под восстановлением нормальной функции конечности понимаются выполнение больным полного объема движений в суставах, восстановление мышечной силы, скорости и координации движений. Угловые измерения амплитуды движения в суставах проводят при помощи угломеров. Объем движений или амплитуды активного и пассивного движения, т. е. предел, при котором движения прекращаются активно или пассивно, определяют в градусах по шкале угломера. Кроме того, необходимо представление о средних величинах размаха движений в исследуемых суставах. Амплитуда движения рассматривается как разница между максимально возможным разгибанием и сгибанием в суставе. С помощью гониометрии можно измерять кривизну и движения позвоночника, углы наклона таза. С этой целью используют гониометр Гамбурцева, маятникообразный дистанционный электрогониометр и другие приборы. Линейные измерения проводят сантиметровой лентой, определяют длину и окружность как поврежденной, так и здоровой конечности. При сравнении этих данных получают представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Опознавательными точками при сравнительном измерении конечности являются костные выступы.

Опознавательные точки измерения длины конечности приведены ниже.

Таблица 2. Опознавательные точки измерения длины конечности

Окружность конечности (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек. Например, если окружность правого бедра измеряют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерить окружность левого бедра. Оценку мышечной силы проводят по пятибалльной шкале. Пятибалльная система оценки основана на факторах облегчения двигательной функции: на движениях в горизонтальной плоскости для снятия массы нижележащего сегмента конечности, на снятии силы трения с помощью подвесов, на сближении точек прикрепления мышц-антагонистов с целью устранения противодействия этих мышц.

Таблица 3 Оценка функциональных особенностей мышц