Годах в Москве

Мы представляем результаты собственных исследований динамического наблюдения за уровнями первичной антибиотикорезистентности 270 штаммов H.pylori, выделенных от взрослых и детей с впервые выявленными гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до назначения противохеликобактерной терапии в Москве за период с 1996 по 2001 гг к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и -лактамам (амоксициллин).

Наибольшее количество штаммов , выделенных от взрослых, оказалось протестированным в группе лиц 31-50 лет, что, вероятно, отражает особенности показателя распространенности ассоциированных с H.pylori заболеваний. В каждой возрастной группе преобладали мужчины, однако по соотношению полов группы не различались между собой. Это важно, так как достоверные данные о распространенности штаммов H.pylori, резистентных к антибиотикам, можно получить, только если группы сравнения достаточно однородны по полу и возрасту. Это связано с тем, что имеются установленные половые и возрастные различия в использовании различных антибактериальных препаратов, что связано с особенностями эпидемиологии инфекционных заболеваний. Женщины объективно чаще используют производные нитроимидазола, так как это один из основных антибактериальных препаратов, широко применяемых в гинекологии. Лица молодого и среднего возраста также чаще, чем пожилые люди, используют эти препараты для лечения трихомониаза. Мужчины чаще, чем женщины страдают инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей, а значит потребление современных макролидов у них выше. Все это может оказывать влияние на уровень первичной резистентности H.pylori к антибактериальным препаратам у разных возрастных и половых сегментов популяции.

Как видно из данных, представленных на рисунках, российские штаммы H.pylori по уровням резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин) отличаются от европейских. Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу уже в 1996 году превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. В Москве на протяжении 1996 - 1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов H.pylori к метронидазолу (относительный прирост за период наблюдения с 1996 по 1997 гг составил 5,9%, с 1997 по 1998 гг - 14,6%). Начиная с 1998 г и по 2001 г увеличения числа штаммов H.pylori, первично резистентных к метронидазолу выявлено не было. Таким образом, Россия, в настоящее время, по числу штаммов H.pylori, резистентных к метронидазолу во взрослой популяции, может быть отнесена к числу стран с наиболее высоким уровнем резистентности. Близкие к российскому уровни резистентности H.pylori к метронидазолу были зарегистрированы в Бразилии– 70%и Нигерии– 60% (A. Ani, 1999;Р. Magalhaes, 2002).

В детской популяции уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу в 1996 г был несколько ниже среднеевропейского и составил 21,6%, против 25,3%. С 1996 по 2001 гг увеличения числа первично резистентных штаммов H.pylori к метронидазолу не наблюдалось. Следует отметить, что за все время наблюдений в Москве уровни резистентности к этому антибактериальному препарату оставались относительно стабильными и в среднем составили 24,6%. Если сравнить уровни первичной резистентности H.pylori в Москве в 1996 г и в 2001 г, то можно отметить их незначительное увеличение с 21,6% до 25%. Таким образом, уровень первичной резистентности к метронидазолу в 2001 г в детской популяции в Москве за это время достиг среднеевропейского показателя (25,4%). Самый низкий уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу в детской вопуляции, в настоящее время зарегистрирован в Болгарии – 15,8%. Самый высокий – 48% в Канаде. Среди Европейских стран самый высокий уровень первичной резистентности H.pylori к метронидазолу в детской вопуляции зарегистрирован во Франции и Испании – 43% (L. Boyanova, 2002; N. Kalach, 2001, E. Rozynek 2002; M. Lopez-Brea, 2001).

Несмотря на то, что, начиная с 1999 г среди взрослой популяции в России, у H.pylori не наблюдалось увеличения уровня первичной резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), тем не менее, этот уровень превышает среднеевропейский. Возможным объяснением такого отличия может быть широкое использование в России этой группы препаратов по другим показаниям. У взрослых это, прежде всего, лечение инфекций передающихся половым путем, заболеваний органов малого таза у женщин, использование производных нитроимидазола в хирургической практике и в схемах противохеликобактерной терапии, которое часто неадекватно как в смысле доз, так и длительности лечения. Относительная стабильность уровней первичной резистентности у H.pylori к метронидазолу среди детской популяции, скорее всего, связана с меньшим использованием в последнее время в педиатрии производных нитроимидазола.

«Helicobacter pylori - инфекция» 25

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г, где во взрослой популяции уровень первичной резистентности H.pylori к макролидам(кларитромицин)составлял7,6%,в России в то время штаммов H.pylori, резистентных к этомуантибактериальному препарату выявлено не было. Относительный прирост штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за первый год наблюдения составил 8%, за второй год - 6,4%, за третий год

– 2,7%. В 2000 г уровень резистентности H.pylori к кларитромицину несколько снизился. Если в 1999 г он составлял 17,1%, то в 2000 г – 16.6%. В 2001 г наметилась тенденция к снижению уровня резистентности у H.pylori к кларитромицину (13,8%). Самый высокий уровень первичной резистентности H.pylori к макролидам в мире зарегистрирован, в настоящее время в Нигерии, от составляет 87,3%. Самый низкий уровень зарегистрирован в Голландии и Италии – 1,7%, 1,8% (Y. Debets-Ossenkopp, 1999; A. Pilotto, 2000).

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г, где в среднем уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину среди детской популяции составлял 30%, в России в то время, так же как и среди взрослой популяции, штаммов H.pylori, резистентных к этому антибактериальному препарату, выявлено не было. Тем не менее, относительный прирост штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину, среди детской популяции за первый год наблюдения составил 7,1%, за второй год – 4,3%. В 1999 г уровень первичной резистентности к кларитромицину несколько снизился и составил 9,5%. Но уже в 2000 г снова наметилась тенденция к его увеличению. В последующие два года наблюдения наметилась стойкая тенденция к увеличению относительного прироста штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину.Так,в2000г относительный прирост составил7,6%,а в2001г-7,9%. Самый высокий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в детской популяции в мире, в настоящее время, зарегистрирован в Японии – 29% (S. Kato, 2002). В странах Европы самый высокий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в детской популяции зарегистрирован в Испании– 28,3% (M. Lopes-Brea, 2001).

До 1998 года в России от взрослых было выделено существенно меньше, по сравнению с Европой, штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину- 8%в1997г.В1998г в России уровень резистентности H.pylori ккларитромицину превысил среднеевропейский и составил 14,4%. В 1999 г среди взрослой популяции в России уровень первичной резистентности H.pylori к кларитромицину достиг 17%. Причина столь бурного роста числа штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину среди взрослого контингента состояла, с одной стороны, в быстром развитии необратимой резистентности у самого микроорганизма, а с другой - все более широким использованием макролидов для лечения различных заболеваний (инфекций верхних дыхательных путей, инфекций, передающихся половым путем

и т.д.). Снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину у взрослых в России, начиная с 2000 г, способствовал общеэкономический кризис, который привел к подорожанию и без того дорогого кларитромицина. Увеличение стоимости кларитромицина , с одной стороны , привело к ограничению его использования в виде монотерапии (лечение инфекций верхних дыхательных путей, лечение инфекций, передающихся половым путем и т.д.), а с другой стороны привело к увеличению стоимости противохеликобактерной терапии. Схемы противохеликобактерной терапии, в состав которых входил кларитромицин, стали реже использоваться в клинической практике. Таким образом, начиная с 2000 г, в России среди взрослого контингента лиц наметилась тенденция к снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину,который в2000г составлял16,6%,а в2001г– 13,8%.

Если сравнивать уровни первичной антибиотикоркзистентности к производным нитроимидазола (метронидазол)

в Москве среди детской популяции и у взрослых, то у детей они всегда были ниже. В то время как в Европе они практически не отличаются. Следует также отметить характерную особенность резистентности H.pylori к метронидазолу

в детской популяции в Москве – она всегда оставалась стабильной. В то время как Европе до 1999 г она непрерывно повышалась. Еще одна особенность первичной антибиотикорезистентности российских штаммов H.pylori состоит в том, что среди детской популяции (за исключением данных 2001 г) уровни антибиотикорезистентности у H.pylori к кларитромицинну всегда были ниже уровней антибиотикорезистентности к метронидазолу и лишь в 2001 г они сравнялись. В Европейских странах среди детской популяции, в отличие от взрослых, уровень резистентности у H.pylori

к кларитромицину всегда был выше уровня резистентности к метронидазолу.

Отосительную стабилизацию уровня резистентности H.pylori к метронидазолу, как в детской популяции, так и во взрослой, и снижение уровня резистентности H.pylori к кларитромицину во взрослой популяции в Москве, тем не менее, нельзя отнести к положительной тенденции . Это, связано с тем, что, начиная с 1998 г, среди популяции штаммов H.pylori произошло увеличение количества полирезистентных штаммов с одновременной невосприимчивостью ккларитромицину и метронидазолу. Так, у взрослых с 6% в 1998 г до 8,5%, 10%, 11,1% в 1999 г, 2000 г и 2001 г, соответственно. В детской популяции увеличение процента полирезистентных штаммов H.pylori происходило следующим образом: в 1997 г их было 2,3%, в 1998 г – 2,8%, в 1999 г – 4,7%, в 2000 г – 8,5% и в 2001 г – 9,6%.

Увеличение количества полирезистентных штаммов H.pylori связано, скорее всего, не столько с увеличением количества пациентов, принимающих противохеликобактерную терапию, сколько с неадекватным ее приемом, как в смысле доз, так и в смысле длительности терапии.

«Helicobacter pylori - инфекция» 27

Выделение от взрослых пациентов в 1996 году трех штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, можно считать эксквизитным случаем. Начиная с 1997 года, в России от взрослых более не выделялось штаммов H.pylori, резистентных к этому антибактериальному препарату. Штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, от детей за весь период наблюдения выделено не было.

Таким образом, динамические наблюдения за уровнями антитибиотикорезистентности H.pylori позволяют не только определять средние показатели эрадикации, но и создают основу для создания и изменения рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori, а также дают возможность предпринять адекватные меры для предотвращения роста уровней антибиотикорезистентности.

Санкт-Петербург

Абакан

Резистентность H.pylori к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину в Москве, Санкт-Петербурге и Абакане в 2001 г

Чувствительность штаммов Helicobacter pylori, выделенных в различных регионах РФ к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин)

Сотрудниками научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ » была также определена увствительность 100 штаммов H.pylori (36 штаммов- г. Москва, 30 штаммов – г. С-Петербург и 34 штамма – г. Абакан), выделенных от пациентов с гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки к кларитромицину, метронидазолу и амоксициллину.

В Москве и С.-Петербурге биопсийный материал (биопсийный образец из антрального отдела желудка) доставлялся в лабораторию в транспортной среде Cary-Blaer. Время транспортировки не превышало 4-6 часов.

Посев биопсийного материала в Абакане проводился непосредственно в эндоскопическом кабинете.

Полученные результаты представлены на рисунке. Как видно из данных рисунка уровень резистентности H.pylori к метронидазолу в Абакане составляет 79,4%, в Москве и Санкт-Петербурге 55,5% и 40%, соответственно. Штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину,в Абакане выявлено не было.Уровень резистентности H.pylori ккларитромицину в Москве и Санкт-Петербурге практически не отличался и составил 13,8% и 13,3%, соответственно. Штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, ни в одном из городов выделено не было.

Полученные нами данные по резистентности H.pylori к менронидазолу весьма отличаются не только между различными регионами РФ, но и в целом от среднеевропейских. Так, резистентность H.pylori к метронидазолу, зарегистрированная в различных регионах РФ в среднем по стране в 2,2 раза превысила среднеевропейский уровень, который в настоящее время составляет 25,5%. Самый низкий уровень резистентности к метронидазолу в нашей стране, зарегистрированный в С.-Петербурге, оказался ниже самого высокого уровня резистентности к этому антибактериальному препарату в Европе, зарегистрированному в Польше, где он составил 46%. В Абакане уровень резистентности H.pylori к метронидазолу приближается к уровню резистентности, зарегистрированному в Китае, который составляет в настоящее время 90%.

Самый низкий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в 2001 году был зарегистрирован в Израиле, где он составил – 8,2%. Самый высокий уровень резистентности H.pylori к кларитромицину составил 27,4% и был зарегистрирован в Испании. Таким образом, уровень резистентности H.pylori к кларитромицину в Москве и С.Петербурге вполне укладывается в среднеевропейские рамки. Штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину, в Абакане зарегистрировано не было.

Столь различные уровни резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин ) у H.pylori, как в пределах одной страны, так и по сравнению с данными антибиотикорезистентности, полученными в странах Европы и Китае, по-видимому, связаны не только с разной экономической ситуацией, но и с различными подходами клиницистов к лечению H.pylori-инфекции.