ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ. Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изу­чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза

Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изу­чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распрост­раненности психических болезней и организации психиатричес­кой помощи населению.

Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) в букваль­ном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы по­нять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каж­дый из них душой Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа вы­ходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.

Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви стано­вится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тог­да, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.

Этот термин не соответствует нашим представлениям о пси­хиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Напри­мер, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлек­сология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tropos — образ действия, направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «пси­хиатрия», утративший свой первоначальный смысл.

Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических забо­левании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные при­емы для выявления и оценки психического состояния — наблюде­ние за больным и беседа с ним.

При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятель­ных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляци­онные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные ок­ружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешаги­вать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определен­ным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей».

При беседе больной может сообщить врачу о своих пережива­ниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить непра­вильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Большое значение для оценки состояния больного имеют све­дения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событи­ям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляют­ся болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.

Для оценки психического состояния существенную роль игра­ют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от род­ственников больных и окружающих лиц.

Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родст­венниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизо­френия. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных призна­ков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта бо­лезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя ди­агноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родствен­ники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходи­мого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и пере­ходу заболевания в хроническое течение.

Особенностью психических заболевании является длитель­ность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжают­ся годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социаль­ные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д.

В процессе оценки психического заболевания и его последст­вий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенно­сти. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психоген­ных заболеваниях, именно особенностями личности обусловле­ны, как правило, клинические варианты неврозов.

П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фунда­ментом всего здания медицинскою образования являются биоло­гические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения вто­рого этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и состав­ляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом хра­ма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспек­тива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и со­циального в развитии болезней и прежде всего психических.

В процессе развития психиатрии происходила дифференциа­ция ее разделов и как самостоятельные выделились детская и под­ростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиат­рия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.

Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушения­ми имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических забо­леваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных забо­леваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипер­тонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболе­ваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезобра­живающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.

Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) ха­рактера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представле­ния об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.

Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондричес­кий, истерический и эйфорически-анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изме­нение физической полноценности и внешности, положения в се­мье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулатор­ного), операции.

Психические нарушения, обусловленные соматическими за­болеваниями, давно привлекали внимание.

К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления такого диагноза необходимы следую­щие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматическо­го заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.

Все психические болезни, в том числе и психические расст­ройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотичес­кий, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.

Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушени­ем психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятель­ности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявля­ющееся целиком или преимущественно неадекватным отражени­ем реального мира с нарушением поведения, изменением различ­ных сторон психической деятельности, обычно с возникновени­ем не свойственных нормальной психике явлений (галлюцина­ции, бред, психомоторные и аффективные расстройства).

Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим со­бытиям, характеризуется сохранением правильной оценки собст­венного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических нарушений характери­зуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нару­шении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффек­тивности и аффективной оценки окружающего. Психопатичес­кий уровень психических нарушений может существовать у боль­ного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболева­ниями, при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства (психозы) встреча­ются значительно реже непсихотических. Исследования свиде­тельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в нача­ле болезни проявляются вегетативными и соматическими симп­томами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.

Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием не­приятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, пони­жается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьше­ние случаев соматических болезней, например под влиянием пат­риотических чувств во время Великой Отечественной войны.

На начальных этапах развития психических заболеваний ча­сто соматические расстройства более выражены, чем психичес­кие нарушения.

1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце­биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро­ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости Сниже­ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматиче­ского состояния. Только после того, как она пыталась совершить суици­дальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало яс­но, что у нее депрессивное состояние.

2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за груди­ной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обсле­дование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к не­му, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У не­го появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у не­го, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в опера­ционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психи­атр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопро­вождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двига­тельной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.

3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возни­кающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ре­бенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не бы­ло. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирож­ное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.

К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и боль­ные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расст­ройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой пси­хиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при погра­ничной психиатрии находятся на грани между психической болез­нью и психическим здоровьем или между психической и соматиче­ской болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких гра­ниц между формами пограничной психиатрии, неврозами и психо­патиями, между ними имеется много переходных и смешанных со­стояний. Нет четких границ и между другими группами психичес­ких расстройств и пограничными. Это создает большие диагности­ческие трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соот­ветствующее решение по оказанию помощи больному.