Антидепрессанты (тимоаналептики)

Основные терапевтические эффекты антидепрессантов.

К тимоаналептикам относят препараты, главное клиническое дей­ствие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения.

Наряду с ведущим антидепрессивным эффектом, тимоана­лептики обладают и другими клиническими действиями.

Одним из них присущи психостимулирующие, активирующие свойства. Другие оказывают седативное, затормаживающее дей­ствие. Третьи — не проявляют ни отчетливых стимулирующих, ни седативных свойств. Многие антидепрессанты обнаруживают противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие.

Показания к применению. Основные показания для назначения ан­тидепрессантов — депрессии разной глубины (психотические, непси­хотические), с разными клиническими особенностями и любой этио­логии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интокси­кационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобических расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психо­соматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболе­ваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрес­санты и мощные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначают­ся при различных формах неврозов и других непсихотических расст­ройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения.

Побочные эффекты и осложнения. Чаще побочные эффекты и ос­ложнения возникают при использовании значительных доз трицик-лических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломи-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 147

прамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергичес-кой активностью. Их применение может сопровождаться приступа­ми тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями артериального дав­ления, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (па-роксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) пе­реносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в дис­пепсии. В редких случаях возможно развитие серогонинового синдрома в виде комплекса диспепгических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нару­шений. Иногда при крайней степени выраженности серотонино-вого синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечно-сосудистые расстройства. Проявления серотон и нового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3—4 дня.

Механизмы действия тимоаналептиков при депрессиях различны.

Возникновение самих депрессий объясняют, прежде всего, ослаб­лением синаптической передачи нервных импульсов, обусловленным недостаточной активностью норадренергическои, серотонинергичес-кой и, в какой-то мере, дофаминергической систем головного мозга.

Антидепрессивное действие трициклических тимоаналепгиков связывают с повышением под их влиянием содержания норадрена-лина и отчасти серотонина в межсинаптических пространствах и улучшением в результате этого синаптической передачи. Селектив­ные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуок­сетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) оказывают антиде­прессивное действие, увеличивая содержание этого нейромедиато-ра в межсинаптических щелях. Обратимые ингибиторы моноами-нооксидазы (моклобемид), блокируя ее, также способствуют накоп­лению активных моноаминов в центральных мозговых структурах и в итоге стимулируют передачу нервного возбуждения.

Систематика антидепрессантов и клиническая характеристи­ка препаратов. По особенностям клинического действия антиде­прессанты разграничивают натри группы: 1) антидепрессанты со стимулирующими свойствами; 2) антидепрессанты с седативным эффектом; 3) ангидепрессанты сбалансированного действия.

Антидепрессанты со стимулирующими свойствами

Эти препараты, положительно влияя на депрессивную симп­томатику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее вре­мя. Принимаются утром и днем.

148 Часть II. Общая психопатология

Имипрамин (мелипрамин). Один из наиболее мощных антиде­прессантов. Применяется при тоскливых, адинамических, апати­ческих депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей. Назначается перорально, внутримы­шечно, внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении стимулирующий эффект нивелируется.

Суточная доза - 75—300 мг.

Флуоксетин (прозак, продеп). Показания те же, что и для ими-прамина. При использовании этого препарата необходим тща­тельный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций. Обычно на­значается один раз в сутки (утром).

Стандартная суточная доза — 20 мг. Иногда ее увеличивают до 60 мг.

Моклобемид (аурорикс) применяется при депрессиях и соци­альных фобиях.

Суточная доза — 300—600 мг.

Антидепрессанты с седативным эффектом

Тимоаналептики данной группы сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эф­фектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможен-ность-, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема.

Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) — ши­роко применяемый антидепрессант-седатик. По силе тимоана-лептического действия не уступает имипрамину. Используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях. Вводится перорально и парентерально.

Суточная доза — 75—300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг).

Флувоксамин (феварин) несколько уступает по антидепрессив­ной активности амитриптилину, но лучше переносится. Показа­ния сходны с показаниями к применению амитриптилина.

Суточная доза — 100—300 мг.)

Тианептин (коаксил) — антидепрессант с противотревожным действием. Применяется при разных клинических вариантах де­прессий. Препарат хорошо переносится соматически ослаблен­ными и пожилыми больными.

Назначается в стандартной дозе 37,5 мг в сутки.

Миансерин (леривон) — антидепрессант мягкого действия, с отчетливыми седативными свойствами. Широко используется в ге-ронтологической психиатрии. Чаще назначается однократно на ночь.

Суточная доза — 30—150 мг.

Азафен — оригинальный отечественный препарат. Является типичным малым антидепрессантом. В основном применяется в

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 149

амбулаторном лечении непсихотических депрессий. Как прави­ло, побочных эффектов не вызывает.

Суточная доза — 75—300 мг.

Антидепрессанты сбалансированного действия

У препаратов этой группы основной тимоаналептическии эффект соче гае гея со сбалансированными прошвотревожными и психостимулирующими свойствами.

Кломипрамин (анафранил) не уступает но гимоаналептическои активности имипрамину и амитрипгилину. Широко применяется влечении депрессии разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в герапии гревожно-фобических и обсес-сивно-компульсивных расстройств. Назначается в шблетках, внутримышечно и внутривенно капельно.

Суточная доза — 75—300 мг.

Пароксетин (рекситин, паксил) — активный гимоаналептик из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, сочетает антидепрессивное, анксиолитическое и стимулирующее действие. Реже вызывает побочные явления и осложнения, чем некоторые другие препараты с аналогичным механизмом дейст­вия, особенно широко применяется при тревожных, ипохондри­ческих и атипичных депрессиях различной этиологии, а также при обсессивно-фобических расстройствах.

Суточная доза — 20—60 мг.

Пиразидол (пирлиндол) — антидепрессант, впервые синтезиро­ванный в нашей стране, средний по активности. Относительно редко вызывает побочные эффекты. Особенно показан для исполь­зования в детско-подростковой и геронтологической психиатрии.

Суточная доза — 75—300 мг.

Сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил) — несколько усту­пают по силе тимоаналептического действия имипрамину и ана-франилу и, вместе с тем, реже вызывают серьезные побочные эф­фекты и осложнения. Используются при разных клинических ва­риантах депрессий, тревоге и навязчивостях.

Суточные дозы сертралина — 50—200 мг, циталопрама — 20—60 мг.