Основы психопрофилактики 13 страница

Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 311

шую ситуацию с угрозой жизни и благополучию, как инфаркт ми­окарда. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный ха­рактер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозопо-добным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.

Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кар-диофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохонд­рические и, реже, истерические и анозогнозические.

При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расши­рения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.

Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадеж­ности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве.

Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются по­стоянной фиксацией на своем состоянии, значительной пере­оценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии.

Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические ре­акции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоя­нию, нарушением режима, игнорированием медицинских реко­мендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобичес-кого и ипохондрического типа.

Стенокардия. Поведение больных может быть различным в за­висимости от формы стенокардии, однако во время приступа в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состоя­ний выраженного страха, двигательное беспокойство со стремле­нием встать и ходить либо неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивос­тью аффектов (эмоциональная лабильность), повышенной раз­дражительностью, нарушениями сна, который становится тре­вожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями. Характерно также легкое возник­новение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремле­нием привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувст-

312 Часть III. Частная психиатрия

вие и участие, склонность к демонстративности Нередки фоби-ческие состояния, преимущественно в виде кардиофобии с по­стоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним

Атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характер­ны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, иногда резко выраженная раздражи­тельность. Нередко развиваются повышенная ранимость, обид­чивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна, обычно с ранним просыпанием от чувства тревоги Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивос­тью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возмож­ностей. Возможны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным, либо к эксплозивнос-ти, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризую­щиеся тревожно-мнительными чертами. Нередко возникает так­же расстройство памяти, снижается работоспособность, наруша­ется активное внимание, отмечается повышенная утомляемость.

23.1.2. Психические нарушения при заболеваниях почек

Почечная недостаточность. При состояниях компенсации и субкомпенсации хронической почечной недостагочности наибо­лее типичен астенический синдром, являющийся обычно самым ранним признаком заболевания и нередко «сквозным» видом па­тологии. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойки­ми нарушениями сна. Характерно наличие дисфорического от­тенка настроения, а также невыраженность вегетативных расст­ройств Характерны и периодически возникающие нарушения схемы тела. Эти расстройства, так же как возникновение сумереч­ных помрачений сознания или отчетливых приступов дисфории, свидетельствуют уже о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровож­дается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гип-нагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онеироидных, делириозно-аментив-ных состояний возникают при относительно неглубокой деком­пенсации. В позднем периоде уремии почти постоянным стано­вится состояние оглушения.

Хроническая почечная недостаточность приводит к развитию диффузного энцефалопатического процесса, который наиболее, точ­но можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дис-гомеостатическую энцефалопатию (Цивилько М.А., Цивилько B.C.).

Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 313

23.1.3. Психические нарушения при заболеваниях печени

Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть вообще самыми первыми проявлениями болезни Характерны наруше­ния сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем при­ступы сонливости, напоминающие приступы нарколепсии, не­редко являются первыми симптомами развивающегося в даль­нейшем психоорганического синдрома (энцефалопатии) Харак­тер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания Типичны выраженная физическая сла­бость, вялость и разбитость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде при­ступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровож­даются характерологическими сдвигами и периодически наступа­ющими состояниями помрачения сознания (по типу так называ­емых особых состояний или состоянии, напоминающих амбула­торный автоматизм) При утяжелении основного заболевания ха­рактерно нарастание оглушения вплоть до комы.

Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реак­циях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, пунктуаль­ность, ворчливость, требование к себе особого внимания, склон­ность к конфликтам, эксплозивность.

Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня Особым психо-травмирующим фактором у этих больных являются страхи, ино­гда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-ки­шечных кровотечений и явлении портальной шпертензии.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Коновало­ва, гепатолентикулярная дегенерация, лентикулярная прогрес­сирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выражен­ной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присо­единяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дура­шливость Могут выявляться выраженные депрессивные состоя­ния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобла­дают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выраженными интеллектуально-мнестическими расст­ройствами и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терминальном периоде все более выраженной становится асте­ния, доходящая нередко до степени апатического ступора, воз­никают различные варианты помрачения сознания Характерны

314 Часть III. Частная психиатрия

так называемый тихий делирии, делириозно-аментивное состоя­ние. Нередко летальному исходу непосредственно предшествует мусситированный делирии, переходящий в протрагированную кому Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них пре­обладают депрессивно-параноидные состояния, иногда напоми­нающие бред Котара, параноидные синдромы, обычно выражен­ные неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быст­рой исгощаемостью. Можег развиться корсаковскии синдром.

23.1.4. Психические нарушения при лучевой болезни

Симптоматика психических расстройств зависит от того, в ка­кой форме (острой или хронической) протекает лучевая болезнь (Голодец РГ и др.), хотя общим является развитие астенического состояния различной степени выраженности. При острой форме возможны нарушения сознания вплоть до сопора и комы При хронической форме заболевания астения может носить волнооб­разный характер, усиливаясь по мере воздействия ионизирующе­го излучения. Все более выраженными становятся физическая и психическая истощаемость, повышенная утомляемость, все более заметным — снижение работоспособности. Нарушается сон, чаще всего человек трудно засыпает, спит тревожным неглубоким сном, утром с трудом просыпается, испытывает в течение всего дня сонливость. Отмечаются характерная аффективная лабиль­ность с повышенной ранимостью и обидчивостью, явления раз­дражительной слабости, гиперестезия в виде непереносимости яркого света, громких звуков, тактильных раздражений и т.д. Больным с лучевой болезнью свойственны вегетососудистые рас­стройства, возникающие чаще всего приступообразно.

23.1.5. Психические нарушения при болезнях крови Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера, злокаче­ственная анемия, болезнь Бирмера) В случаях легкого течения заболевания основным психическим расстройством является ас­тения, выражающаяся в быстрой психической и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фикса­ции на своем состоянии, плаксивости или раздражительной сла­бости. Возможны также психопатоподобные расстройства в виде дисфорического фона настроения, раздражительного недоволь­ства, повышенной возбудимости и требовательности При остром течении характерно развитие делириозного, реже — аментивного синдрома. Возможно также сумеречное помрачение сознания Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы При длительном течении болезни развивается выраженный депрес­сивный синдром, преимущественно в виде тревожной или ажити-рованной депрессии, нередко с присоединением галлюцинаций и

Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 315

бреда. Иногда возникает эйфория. При длительном тяжелом те­чении заболевания развивается психоорганическии синдром

Анемии вследствие кровопотери. Тяжелые кровопотери харак­теризуются нарастанием астенических расстройств, нарушением активного внимания, невозможностью сосредоточиться, замед­лением ассоциативных процессов. Возможно иллюзорное вос­приятие окружающего, особенно характерны парэидолические иллюзии. Нарастающая астения достигает степени апатического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение пе­реходит в сопор и затем в кому.

23.1.6. Психические нарушения при пеллагре

Пеллагра — болезнь, обусловленная недостаточностью никоти­новой кислоты, триптофана и рибофлавина, характеризующаяся по­ражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики

Заболевание часто начинается с так называемой пеллагрозной неврастении, представляющей собой по существу состояние эмо-ционально-гиперестетической слабости со снижением работо­способности и гипотимиеи Психотические расстройства наибо­лее характерны для предкахектической стадии и выражаются главным образом в состояниях помрачения сознания (делирий, сумеречное расстройство сознания, аменция). При развитии ка­хексии возникают депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные состояния, иногда сопровождающиеся тревожным возбуждением, нигилистическим бредом и бредом гибели мира. Нередко развивается апатический ступор. Может возникнуть ор­ганический психосиндром (энцефалопатия)

23.1.7. Психические нарушения при алиментарной дистрофии

В начале заболевания наблюдаются раздражительность, аф­фективная возбудимость, головная боль Наиболее типичными являются астенические симптомы (слабость, истощаемость, сни­жение внимания и памяти, замедление ассоциативных процес­сов). Больные угрюмы, чрезвычайно обидчивы, склонны к де­прессивным реакциям, подчас с суицидальными тенденциями Расстройства настроения могут носить и характер дисфории, воз­можно появление двигательного беспокойства. Характерно, что все мысли, а также сновидения связаны с пищей Резко ослабева­ет или полностью исчезает половое влечение, нередко также рез­ко снижается чувство самосохранения. Иногда изменяется харак­тер, сопровождаясь снижением уровня личности, утратой контро­ля за поведением, теряется чувство такта, утрачивается чувство стыда, нарастает эгоизм, озлобленность, возможна выраженная агрессивность по отношению к окружающим. При этом, однако,

316 Часть III. Частная психиатрия

довольно долго сохраняется умственная деятельность В дальней­шем типично нарастание апатии и адинамии, которая в ряде слу­чаев может дойти до апатического ступора Возможно возникно­вение делирия онеироида или смешанного делириозно-онеиро-идного состояния, возможно также возникновение аменции

23.1.8. Психические нарушения при кахексии

При этом заболевании наиболее типичны астенические состо­яния, тяжесть которых нарастает по мере утяжеления общего со­стояния больных В начальных стадиях кахексии астения может сопровождаться явлениями деперсонализации и дереализации, раздражительной слабости, разнообразными сенестопатически-ипохондрическими ощущениями, различными нарушениями сна Нередки расстройства настроения, чаще всего оно тревожно-тоскливое, изредка — эифорическое При утяжелении общего со­стояния отмечается все большее нарастание общей вялости, ами-мии, апатии, адинамии вплоть до апатического ступора Харак­терны состояния оглушения, начиная от легкого помрачения со­знания в виде обнубиляции и кончая сопором и комой, возник­новение которых нередко предшествует летальному исходу Реже отмечаются другие синдромы помрачения сознания, такие как делириозное (особенно в виде так называемого мусситирующего, или бормочущего, делирия), аментивное, онейроидное, сумереч­ные состояния сознания Довольно типичны частые колебания состояния сознания Могут быть ложные узнавания, иллюзии, галлюцинации, параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния Характерны нарастание так называемой апатической дезориентировки, полная безучастность к своему состоянию, полное отсутствие какой-нибудь инициативы, неопрятность

23.1.9. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях

Независимо от того, какая железа внутренней секреции пора­жена, эндокринные расстройства часто сопровождаются общей для всех эндокринной симптоматикой в виде неспецифического эндокринного психосиндрома и астении

При каждом эндокринном заболевании общие нарушения выра­жаются по-разному, в различной степени и различных сочетаниях

Болезнь Иценко—Кушинга (базофилизм гипофизарный, бо­лезнь Кушинга)

Для этой болезни типичны психическая и физическая асте­ния, особенно выраженная по утрам Больные вялы, малопо­движны, безразличны к окружающим событиям, им трудно на чем-либо сосредоточить внимание, выполнить даже небольшую физическую нагрузку Очень типично снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения

Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 317

Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма сонливостью днем и бессонницей ночью Сон обычно поверх­ностный, тревожный, больше напоминает дремотное состояние, со­провождающееся иногда гипнагогическими и гипнапомпическими галлюцинациями Возможны расстройства настроения, аффектив­ные колебания Депрессивные состояния при этом имеют выражен­ную дисфорическую окраску с возможными вспышками ярости, гневливости или страха Довольно типичны сочетания депрессии с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями, а также де­прессивно-параноидные расстройства Маниакальноподобные со­стояния характеризуются наличием благодушного настроения или даже выраженной эйфории в сочетании с безынициативностью и бездеятельностью Нередки эпилептиформные расстройства, раз­личные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза

Болезнь Иценко-Кушинга в силу обезображивающих внеш­ность человека физических изменении может привести к возникно­вению сверхценнои дисморфомании Эта патология либо сочетает­ся с дистимиеи и становится особенно демонстративной в периоды обострения депрессивных состояний, либо может существовать перманентно, при этом нередко диссимулируется Эти больные особенно склонны к суицидальным попыткам Возможны психоти­ческие, волнообразно протекающие состояния с ощущением расте­рянности, двигательным возбуждением, делириозными явлениями При неблагоприятном течении болезнь Иценко—Кушинга может привести к развитию органического психосиндрома, в том числе к такой его разновидности, как корсаковскии синдром

При синдроме Кушинга (синдром Иценко—Кушинга), развива­ющемся вследствие гиперфункции коры надпочечников или дли­тельного гормонального лечения, психические нарушения напо­минают таковые при болезни Иценко—Кушинга однако чаще значительно менее выражены

Пшофизарная кахексия (кахексия диэнцефально-гипофизар-ная, пангипопитуитаризм, болезнь Симмондса, болезнь Сим-мондса—Глинского) Возникает вследствие поражения ядер гипо­таламуса и выпадения функции передней доли гипофиза при ин­фекционных и опухолевых процессах, травмах головного мозга Снижение продукции гормонов передней доли гипофиза приво­дит к недостаточности щитовидной и половых желез, а также ко­ры надпочечников Постепенно нарастает снижение психической и физической активности, больные вялы, бездеятельны, безыни­циативны, не испытывают никаких желаний, целые дни проводят в постели, почти не меняя положения Изредка на этом апатико-динамическом фоне возможны внезапные и обычно кратковре­менные вспышки раздражения чрезмерной обидчивости, плак­сивости, которые сменяются становящимися почти перманент-

318 Часть III. Частная психиатрия

ными астеноапатическими явлениями, порой доходящими до вы­раженного астеноапатико-абулического синдрома.

Психозы встречаются редко, главным образом в виде кратко­временных галлюцинации и галлюцинаторно-параноидпых со­стоянии. При прогрессировании заболевания нарастают интел-лектуально-амнестические расстройства как выражение психоор­ганического синдрома.

Синдром Шихена. Возникает в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной крово-потере во время родов, послеродового сепсиса. Аменорея, агалак-тия, снижение основного обмена, артериального давления и темпе­ратуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями. Синд­ром Шихена иногда весьма напоминает гипофизарную кахексию с тем же нарастанием астеноапатико-абулической симптоматики, прогрессированием нарушений памяти и снижением интеллекта.

Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари—Лери). Акроме­галия развивается вследствие значительного увеличения продук­ции соматотропного гормона передней доли гипофиза. Нараста­ние астенической симптоматики (на первых порах с преоблада­нием физической астении) сопровождается упорными головны­ми болями и расстройствами сна, главным образом в виде днев­ной сонливости. На фоне астении и нарастающей спонтанности у больных возможны вспышки раздражительности, недовольства и недоброжелательности по отношению к окружающим, а иногда и выраженная ненависть к ним. Реже апатико-адинамический син­дром сочетается с благодушием, беспечностью или даже легкой эйфорией. Психотические расстройства при акромегалии встре­чаются редко. Весьма редко отмечаются и переживания в виде сверхценной дисморфомании, несмотря на подчас значительные изменения физического облика больных. Не отмечается у этих больных и сколько-нибудь выраженных интеллектуально-мнес-тических расстройств, хотя аспонтанность, отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности могут внеш­не напоминать органическое слабоумие.

Зоб диффузный токсический (базедова болезнь, болезнь Грейв-са, зоб диффузный тиреотоксический)

Заболевание характеризуется диффузным увеличением щито­видной железы и повышением ее функции. Отмечаются наруше­ния обмена веществ, часто экзофтальм, похудание, тахикардия. Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде так называемой эмоциональной лабильности Больные слез­ливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникают реакции раздражения, вплоть до выражен­ной гневливости, которая вновь может смениться плачем. Харак-

Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 319

терны суетливость, невозможность к длительной концентрации внимания, непоседливость Больные обидчивы, рассеянны, жа­луются на повышенную утомляемость, снижение работоспособ­ности, что выражается как в физической, так и в психической ас­тении; часты явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.

Во многих случаях на передний план выступает пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депрес­сии, реже отмечается состояние вялости, апатии, безразличия. Депрессии обычно сопровождаются тревогой, ипохондрически­ми жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. Го­раздо реже наблюдается состояние эйфории со снижением крити­ческого отношения к своему состоянию.

Помимо разнообразной астенической симптоматики и аф­фективных нарушении, могут встречаться и психотические расст­ройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза, преимущественно зрительного Изредка встреча­ются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расст­ройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда отмечают­ся фобии и идеи ревности, кататоноподобная симптоматика.

Весьма типичны расстройства сна в виде трудности засыпа­ния, частых пробуждении, тревожных сновидений.

При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться ин­теллектуал ьно-мнестические расстройства.

Гипотиреоз (болезнь Галла, гипотиреоидизм). Резко выражен­ная форма гипотиреоза носит название микседемы.

Гипотиреоз возникает вследствие недостаточности щитовидной железы. Наиболее характерными соматическими признаками явля­ются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия. При врож­денном гипотиреозе, называемом кретинизмом, или болезнью Фаг-ге, и при развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глу­бокого слабоумия (идиотия, или тяжелая имбецильность).

Для гипотиреоза очень характерны вялость, сонливость, гипо­динамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных про­цессов. Может также наблюдаться неврозоподобная симптомати­ка, выражающаяся в раздражительности подавленном настрое­нии, ранимости, эмоциональной лабильности.

При нарастании тяжести заболевания отмечается прогресси­рующее снижение памяти, достигающее выраженности корсаков-ского синдрома, нарушение интеллектуальных функции, полное безразличие к окружающему. Нередко развиваются психотичес-

320 Часть III. Частная психиатрия

кие состояния в виде синдромов помраченного сознания (сно-видных или делириозных), выраженных депрессивных, депрес­сивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформ-ные психозы с галлюцинаторно-параноиднои и кататоноподоб-ной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки

Большую опасность представляют коматозные состояния (так называемая микседематозная кома), нередко приводящие, осо­бенно улиц пожилого возраста, к летальному исходу.

Гипопаратиреоз. Это заболевание возникает при недостаточ­ности функции околощитовидных желез. Характерна неврозопо-добная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного варианта. Больные часто утомляются, жалуются на ослабление внимания, рассеянны, вялы, с неустой­чивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстройства сна (сон тревожный, поверхностный с частыми про­буждениями), нередко возникают чувство немотивированного страха, подавленность, склонность к ипохондрическим фиксаци­ям. Возможны эпилептиформные расстройства, а также развитие гипопаратиреоидной энцефалопатии с выраженными нарушени­ями памяти и снижением интеллекта.

Сахарный диабет. Диабет возникает при абсолютной или отно­сительной недостаточности инсулина. При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития.

Диабет у взрослых нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения ра­ботоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональ­ной лабильности. Нередко отмечаются вялость, снижение наст­роения с подавленностью и угнетенностью. Возможны психопа-топодобные расстройства

Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемичес-кими коматозными состояниями в анамнезе

Повторные комы способствуют развитию острой или хрони­ческой энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнести-ческих расстройств и эпилептиформными проявлениями.

По мере утяжеления заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более от­четливо трансформируется в астенодистимическую, астеноапати-ческую и астеноадинамическую.

Собственно психотические состояния встречаются нечасто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делириозно-аментивных и аментивных состояний.

Инсулома (аденома островковой ткани, незидиобластома). Во время приступов гипогликемии нередко возникает эпилептиформ-

Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 321

ный синдром, выражающийся как в припадках, так и в состояниях сумеречного помрачения сознания Кроме того, у больных могут возникать аментивные состояния различной глубины и продолжи­тельности, напоминающие шизофреническую спутанность.

В период гипогликемических приступов возможны также взрывы злобности и агрессивности, реже — появление эйфории. С течением времени характерно нарастание органического синд­рома со все более заметными расстройствами памяти, потерей прежних навыков, апатией.

Аддисонова болезнь (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников). Возникает при двустороннем поражении коры надпочечников Характери­зуется гиперпигментациеи кожи и слизистых оболочек, наруше­ниями водно-солевого обмена, исхуданием, артериальной гипо-гензией. Самым характерным психопатологическим синдромом является астения, проявлениями которой нередко начинается заболевание. Уже с утра больные жалуются на чувство усталости, разбитости, сонливости, нарушения активного внимания, рас­сеянность. Настроение большей частью пониженное, иногда от­мечается апатия или внезапное, внешне ни с чем не связанное беспокойство. Возможно сочетание эйфории с полной бездея­тельностью. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает психопатоподобная симптоматика в виде подозри­тельности, замкнутости, иногда — злобности и агрессивности, повышенной обидчивости. У некоторых больных развивается стойкий апатический синдром. Характеризуя аддисонову бо­лезнь в целом, M.Bleuler (1948) описал 3 вида психических нару­шении при ней: 1) постепенное нарастание психопатоподобной симптоматики; 2) нарастание амнестического психосиндрома; 3) возникновение острых психозов, главным образом в виде со­стояний помраченного сознания, тревожно-депрессивных со­стояний с бредом. Среди нечасто встречающихся психозов опи­сываются тактильные галлюцинозы, состояния психомоторного возбуждения.

При тактильном галлюцинозе, обычно очень стойком и харак­терном для лиц преимущественно пожилого возраста, появляется ощущение ползания под кожей мелких живых существ в виде на­секомых, маленьких червячков и т.д.

Первичный гипогонадизм. Это заболевание развивается вслед­ствие поражения половых желез или кастрации. Характерна асте­ническая симптоматика: повышенная утомляемость, отвлекае-мость, неусидчивость. Часто возникают приступы головокруже­ния, потливости, сердцебиения, а также обмороки. Патология личности выражается у одних в эгоцентризме, склонности к аф-

322 Часть III. Частная психиатрия

фективным взрывам, приступам дисфории, эпилептоидности, злопамятности, у других — в преобладании астенических черт, у третьих — истерических (Карнозов В.Л.)

Осознание болезни, особенно своей евнухоиднои внешности, наступает у этих больных обычно к пубертатному возрасту и при­водит к развитию депрессивной симптоматики (иногда резко вы­раженной — с суицидальными попытками), приобретая в целом характер сверхценной дисморфомании, сопровождающейся иде­ями отношения Снижения интеллекта при первичном гипогона-дизме обычно не отмечается.

23.2. Сравнительно-возрастные особенности

Психические нарушения у подростков с хроническими сома­тическими заболеваниями в целом такие же, как у взрослых. У де­тей значительно чаще возникает астения с отвлекаемостью, не­усидчивостью, повышенной утомляемостью и плаксивостью. При раннем появлении заболевания нередко наблюдается за­держка психического развития вплоть до выраженной олигофре­нии. Отмечается также задержка физического развития.

Длительно протекающие соматические заболевания, начина­ющиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологичес­кое развитие (формирование) личности (Ковалев В.В.) Это обус­ловливает не только само заболевание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и чрезмерно повышенное внимание к больному ребенку со стороны окружающих, гиперопека Патоло­гическому развитию нередко способствуют и сопровождающие некоторые заболевания у детей дефекты внешности вплоть до вы­раженных уродств (Матвеев В Ф., Елецкий В.Ю и др.). Возмож­ны эпилептиформные припадки, зрительные галлюцинации, преимущественно в виде гипнагогических. Бредовых идей у детей практически не бывает.