Схема 36. Патогенез атеросклероза

Итак, патогенез атеросклероза, учитывая его многофактор­ность, можно представить следующим образом (схема 36).

1. В большинстве случаев развитию атеросклероза предшест­вует атерогенная дислипопротеидемия, сопровождающаяся появ­лением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками (с помощью рецеп­торов к В-ЛПОНП и скавенджер-рецепторов) и переносятся в субэндотелиальное пространство.

2. Центральным звеном атерогенеза является повреждение эндотелия (модифицированными липопротеидами или любыми другими факторами — вирусами, иммунными комплексами, бак­териальными токсинами и т.д.), повышение сосудистой проница­емости и инссудация плазменных компонентов, в том числе липо­протеидов, во внутреннюю оболочку сосудов.

3. Поврежденный эндотелий экспрессирует адгезивные моле­кулы, что приводит к прилипанию (адгезии) тромбоцитов и моно­цитов. Последние в большом количестве начинают проникать во внутреннюю оболочку сосудов, где превращаются в макрофаги и продуцируют многочисленные цитокины, усиливающие клеточ­ную пролиферацию и миграцию — интерлейкин-1 (ИЛ-1), фак­тор некроза опухоли (ФНО), тромбоцитарный фактор роста (ТцФР) и др.

4. ГМК под влиянием ТцФР (который, помимо макрофагов, продуцируют также эндотелий и сами ГМК) принимают синтети­ческий фенотип (обычно преобладает сократительный фено­тип), мигрируют во внутреннюю оболочку сосудов, пролифери-руют, синтезируют коллагеновые, эластические волокна, про-теогликаны, т.е. создают основу атеросклеротической бляшки.

5. Липопротеиды во внутренней оболочке сосудов подверга­ются дальнейшей модификации (преимущественно пероксидации под воздействием факторов, вырабатываемых макрофагами), об­разуют комплексы с протеогликанами, в таком виде захватыва­ются макрофагами, которые при истощении систем утилизации и выведения (прежде всего лизосом) загружаются липидами и пре­вращаются в ксантомные клетки. Часть ксантомных клеток об­разуются из ГМК, которые, обладая рецепторами к модифициро­ванным В-ЛПОНП, нерегулируемо поглощают их.

6. Последующие изменения бляшки связаны с новообразова­нием в ней капилляров под воздействием ФР, привлечением дру­гих клеточных элементов — Т- и В-лимфоцитов, фибробластов; некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызве­ствлением.

Патологическая анатомияи морфогенез.Основным морфо­логическим выражением атеросклероза является бляшка, сущ­ность которой хорошо отражает название болезни: в центре — липидно-белковый детрит — (athere), вокруг — разрастание соединительной ткани — склероз. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Атеросклеротический процесс проходит определенные ста­дии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопиче­скую характеристику (морфогенез атеросклероза — атерогенез).

При макроскопическом исследовании разли­чают следующие виды атеросклеротических изменений, отража­ющих динамику процесса:

-жировые пятна и полоски;

- фиброзные бляшки;

- осложненные поражения, представленные фиброзными бляшками с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс;

-кальциноз или атерокальциноз.

Жировые пятна и полосы — это участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют по­лоски, но не возвышаются над поверхностью внутренней оболоч­ки сосуда. Они содержат липиды, выявляемые при тотальной ок­раске сосуда красителями на жир, например Суданом. Раньше все­го жировые пятна и полоски появляются в аорте на задней стен­ке и у места отхождения ее ветвей, позже — в крупных артериях.

Жировые пятна обнаруживаются у всех детей вне зависимости от гео­графической зоны проживания, пола и расы. В первой декаде жизни пло­щадь их равна примерно 10 %, в третьей — 30—50 % от общей площади со­суда. Вопрос о связи полос с атеросклеротическими бляшками остается от­крытым, поскольку жировые полосы встречаются в местах, где бляшек обычно не бывает. Кроме того, полосы обнаруживаются у народов, для ко­торых другие атеросклеротические проявления нехарактерны. Однако в ве­нечных артериях локализация жировых полос и атеросклеротических бля­шек совпадает, поэтому предполагают, что только часть пятен и полос про­грессирует в бляшки при наличии предрасполагающих к атеросклерозу фа­кторов.

Фиброзные бляшки — плотные овальные или округлые, бе­лые или желто-белые образования, содержащие липиды и возвы­шающиеся над поверхностью внутренней оболочки сосуда. Они часто сливаются между собой, придают внутренней поверхности бугристый вид и приводят к сужению просвета сосуда (стенозирующий атеросклероз).

Распределение бляшек довольно постоянно и отличается от распределения пятен. Наиболее часто бляшки располагаются в брюшной аорте, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др. Чаще поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое)воздействие — в области ветвлений и изгибов артерий, на сторо­не их стенки, которая имеет жесткую подстилку (аргумент в пользу патогенетической теории реакции на повреждение).

Осложненные поражения возникают в тех случаях, когда в толще бляшки преобладает распад липидно-белковых комплек­сов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т.е. атеромы. Поэтому такие измене­ния называют атероматозными. Прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязв­лению (атероматозная язва), кровоизлияниям в толщу бляшки (интрамуральная гематома) и образованию тромботических на­ложений на месте изъязвления бляшки. С осложненными пора­жениями связаны острая закупорка артерии тромбом и развитие инфаркта, эмболия как тромботическими, так и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосу­да атероматозной язвой.

Кальциноз, или атерокальциноз, — завершающая фаза ате­росклероза, которая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т.е. их обызвествлением. Бляшки приоб­ретают каменистую плотность (петрификация бляшек), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется.

Различные виды атеросклеротических изменений нередко со­четаются: в одном и том же сосуде, например в аорте, можно ви­деть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляш­ки, атероматозные язвы с тромбами и участками атерокальциноза, что свидетельствует о волнообразном течении атеро­склероза.

Микроскопическое исследование позволяет уточнить и дополнить характер и последовательность развития изменений, свойственных атеросклерозу. На основании его ре­зультатов выделены следующие стадии морфогенеза атероскле­роза: 1) долипидная; 2) липоидоз; 3) липосклероз; 4) атероматоз; 5)изъязвление; 6)атерокальциноз.

Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражаю­щими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе, повы­шение проницаемости и повреждение внутренней оболочки сосу­да. В эндотелиальных клетках появляются липидные капли, ино­гда занимающие до 50 % цитоплазмы. Характерны отек эндоте­лиальных клеток, исчезновение гликокаликса, повреждение цитолеммы, раскрытие межэндотелиальных контактов, появление в субэндотелиальном слое капель жира, белков плазмы, фибри­ногена (фибрина). Уже в ранние стадии можно наблюдать проли­ферацию ГМК и макрофагов, в некоторых случаях еще до выра­женных повреждений эндотелия и появления липидов и белков. По-видимому, с синтезом ГМК протеогликанов можно связать развивающийся мукоидный отек внутренней оболочки сосудов, часто являющийся наиболее ранним микроскопическим проявле­нием. Переход морфогенеза в следующую стадию, по-видимому, следует расценивать как истощение и несостоятельность систем, обеспечивающих выведение из внутренней оболочки липопротеидов и других метаболитов. Прежде всего это связано с несосто­ятельностью макрофагов.

В стадии липоидоза отмечается очаговая инфильтрация вну­тренней оболочки сосуда, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что приво­дит к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают внутреннюю оболочку и накапливаются в ГМК и макрофагах, которые превращаются в ксантомные клетки. Вы­ражены набухание и деструкция эластических мембран.

Липосклероз характеризуется разрастанием соединительно­тканных элементов внутренней оболочки сосудов в участках от­ложения и распада липидов и белков, что приводит к формирова­нию фиброзной бляшки. В краях бляшки происходит новообра­зование тонкостенных сосудов, которые также становятся допол­нительным источником поступления липопротеидов и плазмен­ных белков.

При атероматозе липидные массы, составляющие централь­ную часть бляшки, а также прилежащие коллагеновые и эласти­ческие волокна распадаются. При этом образуется аморфная масса, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина (атероматозный детрит). В краях бляшки определяются многочис­ленные сосуды, врастающие из vasavasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки) Мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается атероматозному распаду, вследствие чего бляшка достигает в не которых случаях наружной оболочки сосудов. Атероматоз — начало осложненных поражений (см. далее). При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная ге матома). В случае разрушения покрышки бляшки образуется атероматозная язва. Дефект внутренней оболочки сосуда часто прикрывается тромботическими массами.

Атерокалъциноз — завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, хотя отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.

Клинико-морфологические формы.В зависимости от преимущественной локализации в том или ином сосудистом бассейне осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-морфологические формы атеросклероза:

- атеросклероз аорты;

- атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма,

ишемическая болезнь сердца);

- атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, це-

реброваскулярные заболевания);

- атеросклероз артерий почек (почечная форма);

- атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

- атеросклероз артерий нижних конечностей.

При каждой из названных форм могут наблюдаться двоякие изменения. Медленное сужение питающей артерии атеросклеротической бляшкой приводит к хронической недостаточности кровоснабжения и ишемическим изменениям — дистрофии и ат­рофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. Острая окклюзия питающей артерии, обычно обуслов­ленная осложненными поражениями (кровоизлияние в бляшку, тромбоз), приводит к острой недостаточности кровоснабжения и развитию некроза — инфаркта, гангрены. Кроме того, в ряде случаев глубокие атероматозные язвы могут привести к разви­тию аневризмы, т.е. выбуханию стенки артерии в участке пора­жения с последующим се разрывом и кровоизлиянием.

1. Атеросклероз аорты — наиболее частая форма. Более рез­ко он выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно ос­ложненными поражениями и кальцинозом. В связи с этим чаще всего сопровождается тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены (ки­шечника, нижних конечностей). Нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрической, мешковидной или грыжевидной. Стенку аневризмы в одних случаях образует аорта (истинная аневризма), в других — прилегающие к ней органы и гематома (ложная аневризма). Если кровь отслаивает среднюю оболочку от внутренней или наружной, что ведет к образованию покрытого эндотелием канала, то говорят о расслаивающей анев­ризме. Образование аневризмы чревато ее разрывом и кровоте­чением (чаще с образованием забрюшинной гематомы). Дли­тельно существующая аневризма аорты приводит к атрофии ок­ружающих тканей (грудины, тел позвонков), сдавлению моче­точников, артерий (чаще позвоночных ветвей, снабжающих спинной мозг). Атеросклероз дуги аорты может лежать в основе синдрома дуги аорты, а атеросклероз бифуркации аорты с ее тромбозом — вести к развитию синдрома Лериша, имеющего ха­рактерную симптоматику.

2. Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца, морфологическим выражением которой являются очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

3. Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний, наиболее характерными про­явлениями которых являются ишемический и геморрагический инфаркт головного мозга (инсульт). Длительная ишемия коры большого мозга вследствие стенозирующего атеросклероза при­водит к атрофии коры большого мозга, развитию атеросклеротического слабоумия.

4. При атеросклерозе почечных артерий в почках либо обра­зуются клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы, либо развиваются инфаркты с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз). В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе возникает симптоматическая (почеч­ная) гипертензия.

5. Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбо­зом, ведет к гангрене кишки. Стенозирующий атеросклероз мезентериальных артерий может привести к развитию ишемического колита, при котором чаще поражаются селезеночный угол и ректосигмоидные отделы толстой кишки.

6. При атеросклерозе артерий конечностей чаще поражаются бедренные артерии. Стенозирующий атеросклероз при недоста­точности коллатерального кровообращения приводит к атрофии мышц и характерному симптому перемежающейся хромоты (бо­ли, возникающие в ногах при ходьбе). Если атеросклероз ослож­няется тромбозом, то развивается атеросклеротическая гангрена конечности.