Определение положения электрической оси сердца.

Процессы деполяризации и реполяризации возникают в разных участках миокарда неодновременно, поэтому величина разности потенциалов изменяется на протяжении сердечного цикла. Условная линия, соединяющая в каждый момент 2 точки, имеющие наибольшую разность потенциалов, принято называть электрической осью сердца. Главная электрическая ось сердца - направление наибольшего по величине вектора, т.е. вектора QRS. При нормальном распространении возбуждения направления главных электрической и анатомической осей сердца совпадают, поэтому по стандартным отведениям от конечностей можно судить о расположении сердца. Амплитуда зубцов ЭКГ в трех стандартных отведениях отражает величину проекций векторной петли на оси этих отведений (стороны треугольника Эйнтховена). Его вершины являются точками, от которых отводятся потенциалы. Фактически эти точки расположены в участках соединения конечностей с туловищем. Величины проекций векторной петли на оси стандартных отведений, амплитуда зубцов ЭКГ изменяются при смещении электрической оси вправо (к вертикальной позиции) или влево (к горизонтальной позиции). При нормальной позиции сердца R_II > R_III > R_I. Если электрическая ось сердца отклонена влево, то R_I > R_II > R_III. В случае отклонения оси вправо R_III > R_II > R_I.

Схема 2. Полисфигмокардиограмма (диаграмма Виггерса). Модификация: Dr. D. Penney, Cardiac Cycle. Обозначение процессов цифрами 1 - 6 справа: 1 - давление (мм рт ст) крови в аорте (артериосфигмограмма), кривая пунктиром; 2 - давление (мм рт ст) крови в левом желудочке (сплошная линия); 3 - давление (мм рт ст) крови в левом предсердии (слабый пунктир), кривая аналогична записи венного пульса (флебограмме); 4 - объём кровотока в мл в желудочках; 5 - объёмная скорость кровотока (л/мин) и линейная скорость кровотока (см/с) в восходящей аорте; 6 - электрокардиограмма (ЭКГ) в I стандартном отведении; 7 - фонокардиограмма (ФКГ) Верхний горизонтальный ряд – обозначение периодов и фаз сер-дечного цикла: AC - Стадия сокращения предсердий, систола предсердий - Atrial Contraction (Systole).

IVC - Фаза изоволюметрического сокращения желудочков (заштрихованная область), начало систолы желудочков - Isovolumic Ventricular Contraction (Systole).
Период изгнания - изгнание крови из желудочков: фаза быстрого (максимального) изгнания и фаза медленного изгнания (начало расслабления желудочков с замедлением изгнания, заштрихованная область).
IVR - Фаза изоволюметрического расслабление желудочков, диастола - Isovolumic Ventricular Relaxation (Diastole).
RF - Фаза быстрого наполнения желудочков (заштрихованная область), Rapid Ventricular Filling.
Диастазис - фаза «относительного покоя» (медленного наполнения желудочков) - Diastasis («resting phase»).

Буквы на кривой 3 (давление в левом предсердии) соответствуют обозначениям волн флебограммы.

Фонокардиография — неинвазивный безопасный и не имеющий никаких противопоказаний метод графической регистрации тонов и шумов сердца, наиболее часто применяемый для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца. Фонокардиограф включает микрофон, усилитель, систему частотных фильтров и регистрирующее устройство. Микрофон устанавливают на грудной стенке в общепринятых точках аускультации сердца. Для четкой передачи всех колебаний сердечных звуков, достигающих по своей частоте 800—1200 Гц, регистрирующее устройство должно иметь малую инерционность.

Схема 3. Проекция и области прослушивания клапанов сердца.

Схема 4. Запись ФКГ на осциллографе при большой скорости движения пленки. I – систолический тон, II - диастолический тон

Сфигмография — неинвазивный механокардиографический метод, направленный на изучение колебаний артериальной стенки, обусловленных выбросом ударного объема крови в артериальное русло. С каждым сокращением сердца увеличивается давление в артериях и прирост их поперечного сечения, затем происходит восстановление исходного состояния. Различают сфигмограммы центрального пульса (на крупных артериях, близко расположенных к сердцу, подключичной, сонной) и периферического пульса (на более мелких артериальных сосудах). Кривая сонной артерии начинается маленькой волной «а» (предсистолическая волна), за которой следует крутой подъем (анакрота «а—б»), соответствующий периоду быстрого изгнания крови из левого желудочка в аорту. В дальнейшем кривая резко опускается книзу (дикротическая волна «в—г»). Она отражает период медленного поступления крови в сосудистое русло (под меньшим давлением). В конце этой части кривой, соответствующей окончанию систолы, регистрируется выемка (инцизура «д») — конец фазы изгнания. В ней можно отметить короткий подъем («д₁»), вызванный захлопыванием полулунных клапанов аорты, что соответствует моменту выравнивания давления в аорте и желудочке. Он четко совпадает со II тоном синхронно записанной фонокардиограммы. Затем кривая постепенно падает (пологий спуск), на спуске в большинстве случаев видно небольшое возвышение («е»). Эта часть кривой отражает диастолический период сердечной деятельности. Анализ сфигмограммы центрального пульса связан с временными характеристиками сердечного цикла. Крутой подъем кривой с восходящим плато характерен для повышенного давления в аорте и периферических сосудах, а ранний пик с низкой систолической вершиной, переходящей в быстрое снижение с глубокой инцизурой, соответствует низкому давлению в аорте.

Синхронная запись сфигмограмм сонной, бедренной и лучевой ар-терий позволяет определить скорость распространения пульсовой волны. Определение времени запаздывания начала подъема записанных сфигмограмм лежит в основе анализа скорости распространения пульсовой волны, которая определяется упругими свойствами артериальной стенки и изменяется с возрастом — от 4 м/с у детей до 10 м/с у лиц старше 65 лет.

Схема 5. Образцы сфигмограмм.

Венный пульс - колебания кровяного давления и объёма крови в венах около сердца, обусловленные ретроградным воздействием давления из правого предсердия. Методом югулярной флебографии пользуются для определения центрального венного пульса. На кривой изменения во времени давления в ярёмной вене различают следующие волны: a –(восходящая) повышение давления крови в правом предсердии и в венах при сокращении предсердий. с – (восходящая) повышение давления крови в правом предсердии и в венах, обусловленное выпячиванием атриовентрикулярного клапана в правое предсердие во время изоволюметрического сокращения желудочка. x - (нисходящая) понижение давления в правом предсердии и в венах, вызванное смещением плоскости трехстворчатых клапанов к верхушке сердца во время фазы изгнания крови из правого желудочка. v - (восходящая) повышение давления в правом предсердии и в венах в результате наполнения кровью при закрытых атриовентрикулярных клапанах во время изоволюметрического расслабления желудочка. y - волна (нисходящая) понижение давления в правом предсердии, в венах при открытии атриовентрикулярных клапанов и движении крови из предсердий в желудочки. По мере наполнения желудочка давление в правом предсердии вновь медленно повышается и начинается очередной цикл волной-a.

Схема 5. Образец югулярной ФГ, синхронно зарегистрированной с ФКГ и ЭКГ.

Поликардиграфические показатели: прекращение оттока крови из вен в период систолы правого предсердия ведет к появлению первой положительной (пресистолической) волны «а», которая начинается через 0,05 с после на чала зубца Р ЭКГ и до появления I тона ФКГ. Продолжительность этой волны у здоровых людей сос-тавляет 0,14—0,16 с. С началом систолы правого желудочка и закрытием трехстворчатого клапана появление волны «с» совпадает с началом систолической волны каротидного пульса. Эта волна начинается спустя 0,14 с после начала комплекса QRS на ЭКГ. За волной «с» следует первая отрицательная волна «х», которая еще называется волной систолического коллапса, что обусловлено поступлением крови в опустевшее предсердие во время систолы желудочков. Иногда на нижней части волны «х» определяется зазубрина «z», соответствующая моменту закрытия клапанов легочной артерии и совпадающая по времени со II тоном ФКГ. В момент максима-льного наполнения предсердий регистрируется еще одна волна «v» (или «d»—диастолическая), вершина которой совпадает с открытием трехстворчатого клапана. После волны «v» начинается так называемый диастолический коллапс или волна «у», что обусловлено быстрым опорожнением предсердий. Наиболее глубокая отрицате-льная точка волны «у» совпадает с III тоном ФКГ.

Поликардиография или синхронная регистрация ЭКГ, ФКГ и каротидной сфигмограммы (СГ), метод исследования сердечной деятельности, направленный на изучение фазовых компонент сердечного цикла. Этот метод предложил К. Blumberger в 1942 г. Запись поликардиограммы предусматривает одномоментную регистрацию ЭКГ во II стандартном отведении, ФКГ над верхушкой сердца (или над 5-й точкой), записанной на среднечастотном диапазоне, и каротидной сфигмограммы.

Схема 6. Образец анализа поликардиограммы.

Анализ поликардиограммы базируется на сопоставлении элементов записанных кривых во времени:

1- продолжительность цикла по интервалу R-R.

2- продолжительность систолы по интервалу от начала зубца Q на ЭКГ до начала II тона на ФКГ.

3- продолжительность периода изгнания по интервалу от начала анакроты до инцизуры на сфигмограмме.

4- период напряжения - разность между продолжительностью систолы и периода изгнания (2 период ПГ– 3 период ПГ).

5- период асинхронного сокращения по интервалу между началом зубца Q на ЭКГ и началом 1 тона ФКГ.

6- фаза изометрического сокращения - разность между продолжительностью периода напряжения и фазы асинхронного сокращения (4 период ПГ – 5 период ПГ)

Организация самостоятельной работы на занятии:

Работа 1.Анализдлительности сердечного цикла по пульсу.

Обсудить результаты исследования в домашнем задании. Сравнить показатели у различных испытуемых. Указать, какие фазы сердечного цикла изменяются в первую очередь. В выводах объяснить, почему в качестве критерия предельной нагрузки при физических упражнениях используют частоту сердечных сокращений?

Работа 2. Аускультация тонов сердца человека.

Звуки, возникающие при работе сердца, называются тонами. Тоны сердца яснее всего прослушиваются в местах проекции клапанов сердца на грудную клетку. Однако близкое расположение клапанов затрудняет различение разных тонов. Для лучшего выслушивания тона фонендоскоп переносят от места проекции этого клапана в сторону, противоположную местам проекции остальных клапанов настолько, чтобы выслушиваемый тон был слышен намного сильнее остальных.

Методика: Работа выполняется на студентах с использованием фонендоскопов, ватных шариков, спирта. Отметить на грудной клетке испытуемого места наилучшего прослушивания тонов сердца. С помощью фонендоскопа оценить тоны сердца в покое и после физической нагрузки (15 приседаний за 15 с). Сравнить звучность и длительность тонов. Занести в протокол результаты сравнительного анализа и схематически указать места лучшего прослушивания тонов. Объяснить причины обнаруженных изменений. В выводах указать происхождение тонов, сопоставив их с фазами сердечного цикла.

Работа 3. Знакомство с принципами электрокардиографии,

фазовый анализ деятельности сердца по данным

электрокардиографии.

На основании просмотра учебного фильма «Электрокардиография» в протоколах нарисовать треугольник Эйнтховена с указанием способов отведения потенциалов сердца.

Методика: Работа выполняется на студентах. Необходимы: портативный электрокардиограф, бумага для записи ЭКГ, 10% раствор хлорида натрия, спирт, ватные шарики. Подготовка электрокардиографа к работе: 1) заземлить прибор, соединив специальным проводником боковую клемму "земля" с местом заземления в аудитории; 2) включить прибор в сеть; 3) проверить наличие бумаги для записи; 3) установить параметры записи: величину калибровочного сигнала -1 мВ/см, скорость движения бумаги -25 мм/с; 4) тумблер коммутатора в положение "К" (калибровка).

Для снятия ЭКГ в трех стандартных отведениях наложить электроды на нижние отделы предплечий обеих рук и голени обеих ног. Для обеспечения хорошего электрического контакта предварительно кожу протереть раствором спирта, а под электроды поместить салфетки, смоченные 10% раствором NаCl. Электрод, расположенный на правой ноге, является индифферентным и предназначен для заземления испытуемого. Электроды при закреплении должны прилегать плотно, но не сдавливать конечности. К закреплённым электродам подключить кабель стандартных отведений: штекер с красной маркировкой - к правой руке; штекер с желтой маркировкой - к левой руке; штекер с зеленой маркировкой - к левой ноге; штекер с черной маркировкой - к правой ноге. 1) Включить кардиограф, нажав клавишу «ВКЛ». 2) Установить писчее перо регулятором в среднее положение. 3) Включить лентопротяжный механизм клавишей "М" и, нажимая клавишу "1 мВ", записать калибровочный сигнал прибора. 4) Затем, устанавливая тумблер коммутатора в соответствующее положение, записать ЭКГ в I, II и III стандартных отведениях. 5) После окончания записи вернуть тумблер коммутатора в положение "К". Снять электроды, протереть под ними кожу марлевой салфеткой, смоченной водой. 6) Вклеить полученные образцы ЭКГ в протокол и провести их анализ.

Анализ ЭКГ:

1) В I, II и III стандартных отведениях на одном комплексе ЭКГ отметить зубцы, интервалы PQ, QT, RR,комплекс QRSи сег­мент ST. Оцените наличие зубцов на ЭКГ и их направление.

2) Во II стандартном отведении измерить амплитуды зубцов: P, Q, R, Sи T; интервалы: PQ, QT, QRS, RR. Высоту зубцов (вольтаж) измеряют в мм, переводя их в мВ с учётом калибровочного сигнала. Длительность интервалов рассчитывают в долях секунды. При скорости движения 25 мм/с каждый миллиметр бумаги соответствует 0,04 с. Сравните количественные пока­затели ЭКГ с нормой.

3) Определите длительность сердечного цикла испытуемого по расстоянию между зубцами RR,используя егосредний показатель для нескольких соседних комплексов. Рассчитайте частоту пульса по длительность сердечного цикла.

4) Измерьте амплитуды зубцов R в 3-х стандартных отведениях, сравните их и определите направ­ление электрической оси сердца.

Полученные результаты занесите в таблицу:

Таблица 1.

На основании проведенного анализа ЭКГ и сопоставления её показателей с нормой укажите возможные причины отклонений. Отметьте и обоснуйте положение электрической оси у испытуемого.

В выводах укажите основные принципы анализа ЭКГ и медицинское значение метода.

Работа 4. Изучение принципов поликардиографии.

Проведите анализ поликардиограммы, синхронные графики которой представлены в самостоятельной домашней работе; обозначьте их основные элементы, определяющие фазы и периоды сердечного цикла. Отметьте следующие показатели:

1. Продолжительность цикла - интервал RR.

2. Продолжительность систолы - интервал от начала зубца Q на ЭКГ до начала II тона на ФКГ.

3. Продолжительность периода изгнания – от начала анакроты до инцизуры на СГ.

4. Период напряжения – разность между продолжительностью систолы и периода изгнания.

5. Период асинхронного сокращения – интервал между зубцом Q ЭКГ и началом I тона ФКГ.

6. Фаза изометрического сокращения – разность между продолжительностью периода напряжения и фазой асинхронного сокращения.

Ситуационные задачи:

1. Как изменятся сердечный цикл и ЭКГ, если а) потеряет способность к проведению возбуждения атриовентрикулярный узел; б) не проводит возбуждение левая ножка пучка Гисса.

2. В какие периоды сердечного цикла: а) открыты створчатые клапаны; б) открыты полулунные клапаны; в) все клапаны закрыты? Какую функцию выполняют клапаны в сердечно-сосудистой системе?

3. При регистрации давления в левом желудочке были зафиксированы следующие результаты: 50 мм рт.ст., 125 мм рт.ст., 0. В какие фазы сердечного цикла они были получены?

4. У больного поврежден синоатриальный узел, ритм ведет атриовентрикулярный. Изменяется ли в этом случае фазовая структура сердечного цикла?

5. У больного сужено устье аорты. Какие фазы сердечного цикла изменяются при этом в первую очередь?

6. При пальпации грудной клетки можно ощутить сердечный толчок. В какую фазу сердечного цикла он наблюдается? Почему?

7. У больного сужение атриовентрикулярного отверстия с клапанами. Как в этом случае должна выглядеть ФКГ?

8. У человека не полностью смыкаются атриовентрикулярные клапаны. Как должна выглядеть при этом ФКГ?

9. У больного возникают экстрасистолы. Как с помощью ЭКГ выяснить их происхождение (желудочковые или синусовые)?

10. При регистрации ЭКГ амплитуда зубца R самая большая в I стандартном отведении. Что это означает?

11. У больного гипертрофирован правый желудочек или сердце расположено вертикально. Что при этом можно наблюдать на ЭКГ?

12. При анализе ЭКГ у человека обнаружено, что частота сердечных сокращений 72 удара/мин, длительность интервала PQ – 0,23 сек, комплекса QRS – 0,08 сек. Как Вы оцените эти показатели?

13. При регистрации ЭКГ наблюдалось раздвоение зубца R. Объясните, почему это происходит?

14. Как отличить синусувую экстрасистолу от желудочковой При регистрации ВКГ у больного с экстрасистолией?