Общие принципы лечения заболеваний артерий

Существует несколько способов уменьшения или полного устранения симптомов ишемии и предотвращения прогрессирования сосудистой ок­клюзии:

— нехирургические методы лечения (устранение факторов риска, трени­ровочная ходьба и фармакологическая терапия);

— хирургическое методы лечения (эндартерэктомия, шунтирование, про­тезирование, операции на симпатической нервной системе и др.);

— интервенционные радиологические (рентгеноэндоваскулярные) вме­шательства (баллонная дилатация, установка стента, эндопротезирование).

Противопоказаниями к оперативному лечению служат септическое со­стояние, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сер­дечная недостаточность, низкий резерв коронарного кровообращения, ды­хательная, почечная, печеночная недостаточность и другие общие заболе­вания.

Хирургические методы лечения.Классические реконструктивные оператив­ные вмешательства можно разделить на четыре группы: 1) эндартерэкто-мия — операция с удалением пораженной интимы; 2) шунтирование; 3) про­тезирование; 4) эндолюминальная дилатация, дилатация с установкой стента.

Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7—9 см, показана эндартерэктомия. Операция заклю­чается в артериотомии и удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Операцию можно выполнить как за­крытым (из поперечного разреза артерии), так и открытым способом (рис. 18.2; 18.3). При закрытом способе имеется опасность повреждения ин­струментом наружных слоев артериальной стенки. Кроме того, после удале­ния интимы в просвете сосуда могут остаться ее обрывки, благоприятствую­щие развитию тромбоза. Вот почему предпочтение следует отдавать откры­той эндартерэктомии, при которой производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения просвет рас­сеченной артерии может быть расширен путем вшивания заплаты из стенки подкожной вены. При операциях на артериях крупного калибра испольуют заплаты из синтетических тканей (политетрафторэтилен). Некоторые хи­рурги применяют ультразвуковую эндартерэктомию.

Эндартерэктомия противопоказана при значительной длине окклюзии, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или протезирование (резекция пораженного участка артерии с замещением его синтетическим или биологическим протезом).

Рис. 18.2. Закрытая эндартерэктомия.

Для коррекции протяженных поражений наибольшее распространение получили операции анатомического и экстраанатомического шунтирования. Смысл шунтирующих операций заключается в восстановлении кровотока в обход пораженного участка ар­терии. Анастомозы формируются с относительно интактными сегментами артериального русла проксимальнее и дистальнее стеноза или окклюзии по типу "конец шунта в бок артерии". В качестве шунтов используются синтетические и биологические протезы (вены, артерии, лиофилизированные артерии).

Рис. 18.3.Открытая эндартерэктомия.

В случаях, когда требуется резекция пораженного участка аорты или артерии, выполняют операцию протезирования соответствующими протезами.

Эндоваскулярные вмешательства.Подобные опе­рации имеют ряд преимуществ перед классическими хирургическими методами при поражениях неболь­шой протяженности (до 10 см), большом диаметре сосудов (более 5 мм) и хорошем дистальном русле.

Чрескожная транслюминалъная баллонная ангио­пластика (эндоваскулярная дилатация). Современ­ные приспособления для чрескожной транслюминальной ангиопластики представляют собой жесткий баллон, способный выдерживать давление в 5—20 атм, смонтированный на двухканальном катетере (один канал предна­значен для введения контраста и перемещения катетера по проводнику, другой — для раздувания баллона). Под рентгенотелевизионным контролем в просвет артерии вводится проводник, который продвигается в дистальные отделы к суженному участку. По проводнику вводят баллонный катетер. Ус­тановив баллон в зоне сужения, в нем повышают давление с помощью жид­кости и достигают дилатации сосуда (рис. 18.4). Патоморфологический ме­ханизм, на котором основана баллонная ангиопластика, состоит в разрыве и фрагментации либо механическом раздавливании атеросклеротической бляшки, растяжении артериальной стенки. Вызванные дилатацией повреж­дения стенки сосуда постепенно заживают, а просвет артерии остается бо­лее широким в течение длительного периода. Суть метода лазерной ангио­пластики состоит в реканализации артерии путем выпаривания атероскле-ротических бляшек. Для их удаления используют также артерэктомические катетеры, позволяющие удалять бляшки со стенок артерии, и роторную ди-латацию, при которой бляшки из суженного участка артерии "высверлива­ют" роторным катетером и таким образом восстанавливают магистральный кровоток.

В последнее десятилетие широкое применение в клинической практике получили методы эндоваскулярной установки стента или эндопротеза. Стен-ты представляют собой тонкую сетку из металлических нитей. Будучи смон­тированными на специальном приспособлении (например, на баллонном катетере), стенты в свернутом состоянии вводят в стенозированныи участок артерии под рентгенотелевизионным контролем. Затем после расширения сосуда баллоном стент сдвигают с проводника. В суженном участке он расширяется (рис. 18.5). Расширен­ный металлический стент обладает достаточной прочностью для того, чтобы выдержать противодействие ар­териальной стенки и сохранить дос­тигнутое расширение просвета сосуда.

Рис. 18.4.Баллонная ангиопластика (схемати­ческое изображение).

Эндопротез представляет собой герметичное устройство из плотного синтетического материала. Верхний и нижний концы его имеют специальные крючковидные шипы, с помощью которых они при расправлении стентом прочно фиксируются к артериальной стенке. Эндопротезы вводят че­рез артериотомическое отверстие. Они ис­пользуются при аневризме артерий для вы­ключения аневризматического мешка из цир­куляции. Эндопротез позволяет избежать от­крытого вмешательства на самой аневризме; при лечении окклюзионных поражений может офаничивать гиперплазию интимы вдоль оси реконструируемого сосуда.

Рис. 18.5.Эндоваскулярная установка стента (схематиче­ское изображение).

Осложнения.Самым распространенным осложнением после ангиогра­фии, интервенционных и оперативных вмешательств является кровотечение и гематома. После реконструктивных операций на магистраль­ных артериях в 2—5,4% случаев возникают ложные аневризмы анастомозов. Основными причинами, приводящими к образованию анев­ризм, являются следующие: несостоятельность швов анастомоза, истонче­ние стенки измененной артерии, дефекты протеза и шовного материала, ар­териальная гипертензия, местные воспалительные изменения, прогрессирование атеросклеротического процесса в зоне реконструкции.

Стеноз анастомоза (рестеноз реконструированной артерии), фор­мирующийся в позднем послеоперационном периоде, исследователи связы­вают с гиперплазией "неоинтимы". Истинная природа этой реакции окон­чательно не установлена; выделяют такие этиологические факторы, как гемодинамическое воздействие, несовершенство эластических свойств проте­за, неправильная конфигурация анастомоза.

Тромбоз шунта реконструированной артерии в большин­стве случаев развивается вследствие ухудшения состояния путей оттока кро­ви или стенозов анастомоза на фоне гиперплазии интимы и прогрессирования основного заболевания. Повторные вмешательства позволяют добиться десятилетней проходимости шунтов в 70% случаев.

Осложнениями после эндоваскулярных вмешательств могут быть сосу­дистый спазм, диссекция артериальной стенки, эмболия дистального русла, тромбозы, резидуальные (неустраненные) стенозы, перфорация артерии, неполная фиксация протеза или стента с миграцией устройства или подтеканием крови.