Специфическая десенсибилизация при аллергических болезнях.

Специфическая десенсибилизация(специфическая иммунотерапия, специфическая аллерговакцинация) – введение больному причинного аллергена («аллергенных вакцин»), начиная с малых доз с постепенным их повышением с целью добиться снижения специфической чувствительности больного к данному аллергену. Применяется преимущественно при лечении полинозов. В случае положительного эффекта больной становится невосприимчивым к воздействию причинного аллергена в течение 3-5 лет и более.

Аллергенные вакцины - очищенные водно-солевые экстракты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компоненты, стандартизированные по своей биологической активности (в МЕ). Для дозирования лечебных доз применяют единицы NOON (объем АГ, который экстрагируют из 1 мкг пыльцы), общего (TNU) или белкового азота (PNU); примерная эквивалентность 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ед. NOON.

Механизмы специфической десенсибилизации: повышение содержания аллергенспецифических блокирующих IgG_l и IgG₄-АТ; снижение в сыворотке крови уровня аллергенспецифических IgE-АТ, наблюдающееся в течение нескольких лет; уменьшение высвобождения гистамина из тканевых базофилов; повышение активности супрессорных клеток; снижение концентрации моноцитарных факторов, способству-

ющих высвобождению гистамина; увеличение содержания клеток, продуцирующих ИЛ-12; усиление функции Т-лимфоцитов-хелперов 1-го типа (по продукции ИЛ-2 и гамма-ИНФ) и снижение функции Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа (по продукции ИЛ-4, ИЛ-5).

Показания к СДС:

1) невозможность прекращения контакта больного с аллергеном

2) четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, грибы, бактерии)

3) подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации

4) ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3)

5) возраст от 5 до 50 лет

6) СДС проводится при поллинозе, атопической форме БА, аллергическом рините, конъюнктивите, инсектной аллергии в фазе ремиссии.

При лекарственной аллергии назначается крайне редко, в тех случаях, когда препарат жизненно необходим больному (например, инсулин при СД), при пищевой аллергии - если исключение пищевого аллергена ведет к тяжелым последствиям (например, молоко у детей), при эпидермальной аллергии – если исключение контакта с животным связано с изменением профессии (зоотехники, ветеринары, лаборанты и т. п.) или тяжелой психологической травмой при расставании с животным.

Ограничения применения СДС: 1) низкая индивидуальная мотивация пациента; 2) большая продолжительность аллергическогозаболевания (после 6 месяцев непрерывного обострения и 2 сезонов пыльцевой аллергии эффективность СИТ снижается); 3) возраст старше 50 лет; 4) значительные нарушения функций внешнего дыхания (показатели ниже 70% от должных величин); 5) клинические проявления в виде хронической крапивницы, атопического дерматита; 6) сенсибилизация к пищевым, лекарственным, химическим аллергенам; 7) одновременное использование в курсе СДС 4 аллергенов и более.

Противопоказания к СДС:

1) обострение основного аллергического заболевания

2) наличие выраженных осложнений основного аллергического процесса (эмфизема легких, пневмосклероз)

3) легочное сердце с явлениями хронической недостаточности функции внешнего дыхания и кровообращения

4) беременность

5) опухоли

6) хронические инфекции в стадии обострения (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.)

7) тяжелые заболевания внутренних органов, нервной и эндокринной систем с нарушением их функций (например, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатит, гепатит, цирроз печени, гломерулонефрит, декомпенсированный СД, облитерирующий эндартериит, рассеянный склероз)

8) психические заболевания в фазе обострения, острые инфекционные заболевания, болезни крови.

Способы применения специфической десенсибилизации (СДС).

СДС осуществляется препаратами аллергенов ТОЛЬКО В АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТАХ под наблюдением врача-аллерголога, основные методы СДС в зависимости от способа введения аллергена: подкожный, внутрикожный, аппликационный, метод кожных квадратов; оральная, сублингвальная, интраназальная, конъюнктивальная, ингаляционная СДС.

В зависимости от продолжительности курсов СДС различают круглогодичную (оптимальнее всего, всегда проводится при бытовой аллергии, инъекцию аллергена делают 2 раза в неделю до достижения оптимальной дозы, а затем переходят на поддерживающую терапию, при которой эту дозу аллергена вводят 1 раз в 10-14 дней в течение 3-5 лет), предсезонную (всегда проводится при поллинозах и аллергических реакциях на укусы насекомых) и сезонную десенсибилизацию (определяется этиологией заболевания).

Индивидуальная схема лечения подбирается после тщательной аллергодиагностики, классический метод заключается в п/к введении вне периода обострения аллергена серийного производства, содержащего в 1мл 10 000-20 000 PNU. Начальная доза подбирается путем аллергометрического титрования. Аллерген в разведении с 10^-6 до 10^-4 вводится в дозе 0,1-0,2-0,4-0,8 мл ежедневно или через день, затем следуют разведения 10^-3 и 10^-1 в дозе 0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9 мл с интервалами 7-10 дней с последующим введением поддерживающей дозы (как правило, она составляет 1000-1500 ед.).

Существуют также методы ускоренной СДС:

1) краткосрочная иммунотерапия

2) ускоренная СДС с п/к введением аллергена 2-3 раза в день

3) молниеносный метод - введение всей дозы аллергена в течение 3 дней п/к через 3 ч (равные дозы) с адреналином

4) шок-метод - введение курсовой дозы аллергена в течение суток п/к через 2 ч (равные дозы с адреналином).

Для уменьшения антигенной нагрузки на период СДС рекомендуются мероприятия, направленные на элиминацию аллергена (очистка воздуха), исключение неспецифических раздражителей (курение активное и пассивное, раздражающие запахи и т. п.). СДС можно сочетать с базисной и симптоматической терапией ал-

лергических заболеваний (антигистаминные препараты, кромогликат натрия, ингаляционные ГКС, бета₂-агонисты, холинолитики, метилксантины). Лица, получающие СДС, могут быть вакцинированы по эпидемиологическим показаниям АДС-М, АДС препаратами, противополиомиелитной вакциной через 2-4 недели после очередной дозы аллергена с последующим продолжением СИТ через 4-5 недель после вакцинации в дозе, предшествующей профилактической прививке; кожные аллергические пробы могут быть поставлены за 10-15 дней до или через 1,5-2 месяца после введения вакцинных противоинфекционных препаратов.

Осложнения СДС:

а) общие реакции: от умеренно выраженных кашля, чихания, головной боли после введения аллергена до анафилактического шока.

б) местные осложнения: безболезненный обширный отек в месте инъекции с явлениями легкого зуда и гиперемии

Профилактика осложнений СИТ предусматривает:

1. Развитие и обеспечение хорошего взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом

2. Получение информированного согласия пациента на СИТ с соблюдением рационального образа жизни (отказ от употребления алкоголя, соблюдение гипоаллергенной диеты, режим труда и отдыха)

3. Использование высокоочищенных стандартизированных и стабилизированных аллергенов без примесей балластных веществ

4. Постепенное увеличение дозы аллергена, повторение предыдущей дозы или снижение ее в случае появления сильной местной реакции (диаметр гиперемии более 25 мм)

5. Уменьшение дозы на одну ступень при использовании свежеприготовленных разведений

6. Предупреждение в/м и в/в инъекций (после введения иглы под кожу потянуть поршень шприца на себя,

при появлении в шприце крови - вынуть иглу и сделать инъекцию в другую точку);

7. Пребывание под наблюдением врача после инъекций не менее 20 мин (опасные для жизни тяжелые реакции развиваются, как правило, в указанном интервале времени);

8. Перед каждой инъекцией контролировать фамилию больного, соответствие аллергена и вводимой дозы.

Эффективность СДС определяется этиологией аллергии, максимальный эффект наблюдается при СДС ядами насекомых в случае сенсибилизации к ужалению перепончатокрылыми (до 95% отличных и хороших результатов); при пыльцевой аллергии (90-80%), бытовой (80-70%) и обусловленной микозами (60-70%). При атопической БА у четверти больных с результативной СДС не наблюдаются симптомы заболевания в течение 20 лет и более.