Методика анализа стандартной ЭКГ

I Оценка скорости записи (25 или 50 мм/сек)

При скорости 25 мм/сек 1 мм ленты = 0,04 сек, 5 мм

0,2 сек, 1 см = 0,4 сек

При скорости 50 мм/сек 1 мм = 0,02 сек, 5 мм = 0,1 сек, 1 см = 0,2 сек

II Оценка частоты ритма желудочков (ЧЖС)

ЧЖС в 1 мин = 60/R-R в сек, при неправильном ритме вычисляют среднюю частоту из нескольких циклов

III Оценка источника ритма желудочков

1. Синусовый ритм

а – перед QRS есть Р

б –Р_II положительные, Р_аVR отрицательные

в – при частоте ритма < 60 в мин – синусовая брадикардия, 60-90 в мин – нормальная частота, >90 в мин – синусовая тахикардия, при вариабельности R-R³0,15 сек – синусовая аритмия

2. Нижнепредсердный ритм

а – перед QRS есть Р

б –Р_II (Р_III, Р_аVF) отрицательные

в – при частоте ритма < 60 в мин – медленный, 60-90 в мин – ускоренный

предсердный ритм, 91-250 в мин – предсердная тахикардия.

3. Трепетание предсердий

а – вместо Р волны F (волны трепетания предсердий)

б – все волны F одинаковые и следуют друг за другом в правильном ритме с частотой от 250 до 450 в мин.

в – волны F в диастоле создают пикообразную кривую, могут деформировать S-T, T и даже QRS

г – волны F четко определяются лишь в некоторых отведениях, чаще всего во II,III, aVF и (или) V_1,2

д – при правильной форме (с атриовентрикулярным проведением 2:1, 3:1, 4:1) ритм QRS правильный

е – при неправильной форме (с вариабельным атриовентрикулярным проведением) ритм QRS неправильный

4. Мерцание предсердий, или мерцательная аритмия

а – вместо Р волны f (волны мерцания предсердий)

б –волны f вариабельны по амплитуде, ширине и полярности

в – ритм волн f неправильный, частота от 450 до 850 в мин

г – волны f деформируют диастолу, а иногда S-T и Т

д – волны f четко определяются лишь в некоторых отведениях ЭКГ, чаще всего во II, III, aVF и (или) V_1,2

е –атриовентрикулярная проводимость варьирует, поэтому ритм QRS <60 в мин – брадисистолическая, 60-90 в мин – нормосистолическая, >90 в мин – тахисистолическая форма мерцания предсердий

5. Атриовентрикулярный ритм

а – перед QRS нет Р, волн F и f

б –QRS £ 0,11 сек

в – ритм QRS правильный

г – Р либо не определяются, либо следуют за QRS на S-T, при этом Р_II (Р_{III, аVF}) отрицательные

д – при частоте ритма <60 в мин – медленный, 60-90 в мин – ускоренный ритм, 91-250 в мин – атриовентрикулярная тахикардия

6. Идиовентрикулярный, или желудочковый ритм

а – перед QRS и после QRS нет Р, волн F и f

б –QRS ³ 0,12 сек, QRS не только уширены, но деформированы и часто зазубрены в ряде отведений

в – ST и T в большинстве отведений дискордантны (направлены противоположно) QRS

г –при частоте ритма <60 в мин – медленный, 61-90 в мин – ускоренный ритм, 91-250 в мин – желудочковая тахикардия

IV Поиск экстрасистол

а – общий признак – появление отдельных циклов преждевременно, т.е. раньше ожидаемого очередного синусового цикла

б – предсердные экстрасистолы начинаются с Р измененной (хотя бы слегка) формы по сравнению с синусовыми Р

в – атриовентрикулярные экстрасистолы начинаются с комплекса QRS £ 0,11 сек (см. атриовентрикулярный ритм)

г – желудочковые экстрасистолы начинаются с QRS ³ 0,12 сек (см. идиовентрикулярный ритм)

V Оценка ориентации электрической оси сердца по алгебраической сумме площадей составляющих QRS зубцов

1. QRS_I +, QRS_aVF-: отклонена влево и вверх

2. QRS_I +, QRS_aVF»0: горизонтальная

3. QRS_I и QRS_aVF+

а –QRS_III наименьший, QRS_I> QRS_II: полугоризонтальная

б –QRS_III наименьший, QRS_II> QRS_I: промежуточная, или нормальная

в –QRS_I наименьший, QRS_II> QRS_III: полувертикальная

4. QRS_I »0, QRS_aVF+: вертикальная

5. QRS_I -, QRS_aVF+: отклонена вправо

6. QRS_I и QRS_aVF-: отклонена вправо и вверх

IV Оценка атриовентрикулярной проводимости

1. АВ блокады нет

а – интервалы PQ постоянные

б – ширина PQ в пределах 0,12-0,20 сек

2. Неполная АВ блокада I степени

а – интервалы PQ постоянные

б –PQ >0,020 сек

3. Неполная АВ II степени тип I Мобитца (с периодикой Самойлова-Венкебаха)

а – PQ разные

б – от цикла к циклу (начиная с цикла с нормальным PQ) PQ постепенно уширяются и это заканчивается выпадением после P ожидаемого QRS

в - далее приведенные выше циклы изменений повторяются

4. Неполная АВ блокада II степени тип II Мобитца

а – PQ постоянные

б – отдельные QRS выпадают без предшествующего постепенного уширения PQ

в - могут выпадать каждый 2-й (блокада 2:1), 3-й (3:1), 4-й (4:1), QRS

5. Полная АВ блокада, или АВ блокада III степени

а – следуют в своем независимом и более частом ритме, QRS в своем независимом и более редком (атриовентрикулярном или идиовентрикулярном) ритме

б – Р эпизодически наслаиваются на QRS, S-T и Т

VII Синдром Фредерика (сочетание мерцания) или трепетания предсердий с полной АВ блокадой

а – наличие волн трепетания (F) или мерцания (f) предсердий

б - наличие наряду с этим медленного правильного атриовентрикулярного или идиовентрикулярного ритма

VIII Диагностика блокады ножек пучка Гиса

1. Общие признаки

а – ритм синусовый, предсердный, трепетание или мерцание предсердий

б - QRS³0,12 сек, деформированы и часто зазубрены в ряде отведений

в – S-T и Т в большинстве отведений дискордантны (направлены противоположно) QRS

2. При блокаде левой ножки пучка Гиса QRS_V1

г rS–формы или QS-формы

3. При блокаде правой ножки пучка Гиса

QRS_V1 rsR¹-формы

4. Неполную блокаду правой ножки пучка Гиса диагностируют, если QRS<0,12 сек и QRS_V1 rSr¹-формы

IX Диагностика гипертрофии предсердий

1. Оценивают только при синусовом ритме

2. Гипертрофия левого предсердия

а – ширина Р³0,10 сек

б – Р _{I, II(aVL)} и(или) Р_V5,6 двугорбые

в – отрицательная (левопредсердная) фаза Р_V1(V2) > 1,5 мм и(или) > 0,04 сек

г – типично сочетание не менее 2-х признаков

3. Гипертрофия правого предсердия

а – Р_{II, III,aVF} £ 0,10 сек, с тенденцией к заострению вершины

б – хотя бы в одном из этих отведений Р>2,5 мм

в – положительная (правопредсердная) фаза Р_V1(V2) > 1,5 мм, заострена

г – достаточно наличие только признака в или сочетание признаков а и б

X Диагностика гипертрофии желудочков

1. Отсутствие желудочкового ритма или блокады ножки пучка Гиса

2. Гипертрофия левого желудочка

а – R_V6> R_V5 >R_V4

б – в этих отведениях, а часто и в I, аV2 нисходящая депрессия S-T, переходящая в Т- или -+

в – S_V1 часто глубже S_V2

г – отклонение электрической оси влево по сравнению с исходной

3. Гипертрофия правого желудочка

а – QRS_V1, положительные и (или) R_V1> R_V5 >7 мм

б – в V₁, а часто и в V₂, III, aVF нисходящая депрессия S-T, переходящая в Т- или -+

в – углубление S в отведениях V_5,6

г – отклонение электрической оси сердца вправо по сравнению с исходной

XI Диагностика блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса

1. Отсутствие блокады ножки пучка Гиса или желудочкового ритма

2. Блокада передней ветви – отклонение электрической оси сердца влево и вверх с наличием отрицательных QRS_II

3. Блокада задней ветви – отклонение электрической оси сердца вправо при исключении вертикальной позиции сердца и гипертрофии правого желудочка

XII Диагностика синоаурикулярной блокады II степени

1. Наличие синусового основного ритма сердца

2. Эпизодические выпадения одного (редко 2-х – 3-х подряд) цикла PQRST

3. В ряде случаев блокада проявляется синусовой брадикардией в сочетании с синусовой аритмией не зависящей от фаз дыхания

XIII Диагностика синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдрома WPW)

1. Ритм синусовый

2. Укорочены интервалы PQ:PQ<0,12 сек

3. Комплексы QRS деформированы и уширены за счет наличия в начальной их части более или менее пологой D-волны

XIV Диагностика инфаркта миокарда с Q

1. Прямые признаки инфаркта в острой стадии

а – формирование комплексов QRS с патологическими Q (Q>0,03 сек и(или) глубже 3 мм) либо QS-формы QRS (признак некроза)

б – элевация S-T обычно выпуклой формы («ток повреждения») с последующим формированием отрицательных с тенденцией к равнобедренности и заострению вершины так называемых коронарных Т (зона периинфарктной ишемии)

в - прямые признаки регистрируются в отведениях, обращенных к зоне инфаркта

г – в первые часы или дни в отведениях с противоположной инфаркту ориентацией осей наблюдаются отраженные (реципрокные) признаки: депрессия (обычно вогнутой формы) S-T и подчеркнуто положительные T

2. В стадии рубцевания S-T постепенно возвращаются к изолинии, коронарные (-) Т углубляются

3. В рубцовой стадии («старый» инфаркт миокарда патологические Q или QS-форма QRS как правило сохраняются пожизненно, коронарные Т могут сглаживаться или даже стать положительными

4. Локализация инфаркта миокарда (по отведениям с Q или QS)

а. – аVL(I) – высокие отделы боковой стенки левого желудочка

б – V₂ – межжелудочковая перегородка

в – V₃ – передняя стенка левого желудочка

г – V₄ – верхушка левого желудочка

д – V_5,6 – боковая стенка левого желудочка

е – III, aVF, II (по мере убывания признаков) - нижняя, или диафрагмальная стенка левого желудочка

ж – V_7-9 (задние левые грудные отведения – задняя стенка левого желудочка

XV Диагностика коронарной недостаточности (ишемии миокарда)

1. Отсутствие признаков инфаркта с Q, блокады ножки пучка Гиса или желудочкового ритма

2. Появление элевации S-T³1 мм (обычно выпуклой формы ) или депрессии S-T ишемического типа (нисходящей, выпуклой или горизонтальной формы) не менее чем 2-х смежных отведениях

3. Появление коронарных (-) Т не менее чем в 2-х смежных отведениях

4. Локализацию зон ишемии миокарда устанавливают как и при инфаркте с Q

5. При преходящей ишемии миокарда ее признаки на ЭКГ исчезают в течение ближайших часов или дней

XVI Диагностика инфаркта миокарда без Q

1. отсутствие признаков инфаркта миокарда с Q, блокады ножки пучка Гиса или желудочкового ритма

2. Появившиеся элевация, ишемическая депрессия и (или) коронарные T претерпевают постепенную положительную динамику в течение не менее 3-х недель; патологические Q не образуются.

Эхокардиография и УЗИ сосудов

ЭХОКГ- метод визуализации полостей и структур сердца при помощи ультразвука.Метод основан на том, что скорость распространения и степень отражения ультразвука зависит от плотности проходимых тканей.

Датчик аппарата посылает и воспринимает отраженные ультразвуковые сигналы. В эхокардиографе сигналы преобразуются в электрические и регистрируются на экране или пленке в виде движущихся структур различной яркости, что позволяет судить о глубине залегания, размерах, структуре и характере движения отражающих ультразвук тканей.

При эхо локации сердца датчик устанавливают в стандартные различные позиции (парастернальная – III, IV или V межреберье у левого края грудины, апикальная – над областью верхушечного толчка, субкостальная – под мечевидным отростком грудины, супростернальная - в яремной ямке) и ультразвуковой луч последовательно направляют на различные изучаемые полости и структуры сердца. Применяют также чрезпищеводную эхокардиографию.

Жидкие среды (кровь, транссудат) гипоэхогенны и на ЭХОКГ выглядят темными, миокард средней эхогенности и выглядит более светлым, соединительная ткань, фиброз гиперэхогенны и еще более светлые, а наиболее ярким выглядит кальциноз.

Основные методы ЭХОКГ.

1. Одномерное сканирование- развертка движения структур сердца по амплитуде ( по вертикали) во времени (по горизонтали) .

2. Двухмерное (секторальное) сканирование – визуализация движений структур сердца во всех направлениях в секторе от 60 градусов до 90 градусов в реальном масштабе времени.

3. Доплеровское исследование (Доплер ЭХОКГ), основанное на том, что частота отраженного ультразвукового сигнала определенным образом зависит от скорости и направления движения эритроцитов крови. Этот метод позволяет оценить направление, скорость движения и давление крови, отличить ламинарные потоки от турбулентных.

4. Цветовая Доплер ЭХОКГ, при которой различные по направлению и скорости потоки крови кодируются различными цветами (красным, синим, желтым или зеленым).

Эхо кардиографические показатели подвергаются в аппарате компьютерной обработке, комплексные показатели рассчитываются автоматически.

Рентгенологическое иследование

Рентгенологическое исследование проводится в прямой проекции (больной стоит лицом к экрану) и в косых проекциях, когда больной стоит под углом 45 градусов сначала правым , затем левым плечом вперед.

Оценивается положение сердца в грудной клетке: «лежачее» у гиперстеников и лиц с высоким стоянием диафрагмы, промежуточное у нормостеников и у лиц с высоким стоянием диафрагмы. Оцениваются также размеры камер сердца, его талия и конфигурация (аортальная, митральная). Рентгеновское исследование позволяет выявить признаки застоя в малом круге кровообращения и отека легких ( при левожелудочковой недостаточности ), атеросклероз и расширение аорты, легочной артерии, кальцификацию перикарда и наличие перикардиального выпота.

«КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

Клинико - электрокардиографические синдромы коронарной недостаточности возникают при ишемической болезни сердца (ИБС) и обусловлены острым снижением или прекращением коронарного кровотока в результате спазма коронарной артерии, ее стеноза, сочетания этих факторов или тромбоза коронарной артерии атеросклеротического генеза.

При этом возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарной артерии; развивается проходящая ишемия или инфаркт – ишемический некроз сердечной мышцы.