СИСТЕМНОЕ ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧЕВОГО СЛУХА НА ДРУГИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Нарушения фонематического слуха и слухоречевой памяти, вызываемые поражением вторичных отделов левой височной доли, носят частный, модально-специфический характер, и в силу закона «двойной диссоциации» оставляют другие функции, страдающие при иных по локализации поражениях, сохранными. К последним относятся функции зрительного восприятия, понимания логико-грамматических отношений, операции счета и т. п. Однако целый ряд сложных психологических процессов оказывается в этих случаях глубоко нарушенным. Эти нарушения, тесно связанные с расстройством речевого слуха, имеют вторичный, или системный, характер.

К таким нарушениям относятся расстройства понимания речи, называния предметов, припоминания слов и своеобразные нарушения письма, на которых следует остановиться специально.

Распад возможности различать близкие по звучанию фонемы неизбежно приводит к затруднению понимания устной речи или к явлению отчуждения смысла слов. Слова родного языка, звуковой состав которых начинает восприниматься недифференцированно, перестают пониматься достаточно ясно. Так, слово «голос» звучит для больного то как «голос», то как «холост» или «холст». Больной начинает воспринимать родную речь как чужой язык. Это и составляет основной симптом того, что получило широко известное в клинике название сенсорной, или акустико-гностической, афазии.

Вторым следствием нарушения фонематического слуха является то, что больной, не имеющий нужной опоры в дифференцированной фонематической системе языка, затрудняется в назывании предметов, перестает с легкостью припоминать нужные слова, смешивая близкие фонемы. Так, вместо «колос» он говорит: «Ну как это... холст... голст... хорос... корос...» и т.д. Характерно, что подсказка первого слога в этих случаях не оказывает никакой помощи. Например, при попытке назвать слово «расческа» больной никак не реагирует на подсказанное ему начало слова, оставаясь безразличным к таким подсказкам, как «рас...», «расче...», «расчес...» и т.д. Эта невозможность воспользоваться подсказанным началом слова является одним из важных дополнительных признаков для топической диагностики поражений левой височной доли.

Третьим следствием основного дефекта является расстройство экспрессивной речи больного. Не имея опоры в фонематической системе языка, не имея стойких акустических следов, больной, естественно, плохо владеет связной речью, и его самостоятельные высказывания приобретают характер бессвязного набора слов, одни из которых нарушены по своей фонематической структуре, другие замещены близкими, но неадекватными словами. Больной при этом не в состоянии четко воспринимать дефекты своей речи и корригировать их, в результате его речь превращается в «словесный салат», в котором почти полностью отсутствуют номинативные компоненты (существительные) и сохраняются либо вводные слова, либо привычные выражения типа: «ну вот...», «как его...», «черт возьми...», «ну как это говорят...», «ведь вроде знаю, а не могу...» и т.д.

Характерно, что если фонематическая и лексическая стороны связной речи таких больных оказываются резко нарушенными, то интонационно-мелодическая сторона остается, как правило, сохранной, и, опираясь на нее, слушающий может понять общий смысл, казалось бы, бессвязной речи больного. Так, слушая речевой по

ток: «Ну вот... значит.чтак... вот мы... ну... шли-шли... и вдруг... ну это... как его... бах!., и вот ничего... ничего... а потом вот... чуть-чуть... и еще лучше, и совсем... и вот теперь — видите?..», — воспринимающий эту тираду, полностью лишенную существительных, может догадаться, что больной рассказывает о своем ранении, о том, как он потерял сознание, как его сознание постепенно восстанавливалось и т.д.

Последним следствием нарушения фонематического слуха, характерным для больных с поражением левой височной доли, является распад письма. Больные не могут выделить звукового состава слова, смешивают близкие по звучанию фонемы, не могут проанализировать сложные сочетания звуков (например, стечения согласных), и их письмо превращается в серию мучительных попыток найти нужный звуко-буквенный состав слова. На рисунке 66 приводится пример трудностей, которыми сопровождается активное письмо или письмо под диктовку, особенно заметных по сравнению с характером списывания зрительно предложенных слов.

Исключением является сохранение возможности писать хорошо упроченные слова (например, свою подпись), написание которых не требует анализа звукового состава слова и представляет собой реализацию прочных двигательных стереотипов. Превращение написания слов из процессов, требующих отчетливого звукового анализа, в двигательные автоматизмы, опирающиеся на иной комплекс мозговых зон, является примером изменения мозговой организации психического процесса по мере его функционального развития (А. Р.Лурия, Э.Г. Симерницкая, Б. Тыбулевич, 1970).

Процессы чтения нарушаются у больных этой группы лишь частично. Узнавание прочно запечатленных зрительных стереотипов, или оптических идеограмм («СССР», «Москва», «Правда» и т.д.), остается сохранным. Наоборот, прочтение малоупроченных или сложных по своему содержанию слов, восприятие которых требует слухового анализа, оказывается глубоко нарушенным. У нас в практике был случай, когда раненный в височную область легко прочитывал на адресованном ему конверте свою фамилию «Левский», но не мог прочесть более простого, но менее упроченного слова «лев».

Как уже говорилось, понимание логических отношений и таких операций, как письменный счет, может оставаться при поражениях левой височной области достаточно сохранным. Однако это не значит, что у таких больных остаются полностью сохранными все операции вербального мышления.

В тех случаях, когда такие операции содержат ряд промежуточных звеньев, которые должны удерживаться в оперативной речевой памяти, больные с поражением левой височной доли оказываются не в состоянии их выполнять, и их мышление несмотря на сохранную направленность приобретает разорванный, фрагментарный характер. Вот почему, сохраняя способность схватывать единичные логические отношения, такие больные легко теряют последовательность операций, не сохраняют их отдельные звенья, а процесс упорядоченного вербального мышления оказывается у них глубоко нарушенным.

Все эти явления, описанные целым рядом авторов (А. Р.Лурия, 1947, 1970; Э.С.Бейн, 1947, 1964; Омбредан, 1951), составляют синдром височной (или сенсорной) афазии, который возникает при поражениях вторичных отделов левой височной области; тщательный нейропсихологический анализ этого синдрома позволяет приблизиться к пониманию роли левой височной области в построении психических процессов.

4. ВАРИАНТЫ «ВИСОЧНОГО СИНДРОМА»

Как и другие отделы мозга, височная область представляет собой высокодифференцированную систему; поэтому в зависимости от локализации поражения (и его тяжести) могут возникать неодинаковые по характеру и степени нарушения психические процессы.

Поражение верхних отделов левой височной области у правшей вызывает ту картину сенсорной афазии, которая была только что описана. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, вторичным (или системным) результатом которого является трудность понимания смысла слов, нарушение называния предметов, описанные выше дефекты экспрессивной речи, нарушение письма и своеобразные трудности при осуществлении развернутых вербальных интеллектуальных операций, выступающие в той мере, в какой они должны опираться на стойкие и дифференцированные следы в оперативной слухоречевой памяти. Характерным является тот факт, что поражения левой височной доли, вызывающие существенные нарушения речевого слуха, не ведут к нарушениям музыкального слуха, что проявляется в сохранности интонационно-мелодических компонентов речи больных с сенсорной афазией и в сохранности способности к пению. В отдельных случаях музыкальный слух остается настолько сохранным, что, несмотря на грубую сенсорную афазию, больные в состоянии создавать сложные музыкальные произведения (А.Р.Лурия, Л. С. Цветкова, Д. С. Футер, 1965).

Существенно иными являются нарушения, возникающие при поражении средних отделов левой височной области или при поражениях, лежащих в глубине левой височной доли и лишь вторично вызывающих дисфункцию слуховой коры. Как показали многочисленные наблюдения (А. Р.Лурия, 1947, 1962, 1966, 1970; М. Климковский, 1966; и др.), они приводят не столько к нарушению фонематического слуха, сколько к заметным нарушениям слухоречевой памяти и принимают форму акустико-мнестической афазии. Эти нарушения не отражаются заметно на анализе звукового состава слова, не приводят к выраженным явлениям отчуждения смысла слов, в некоторых случаях не вызывают заметных расстройств письма. Однако они сопровождаются отчетливым нарушением удержания серий слов, состоящих иногда всего лишь из 2 — 3 элементов (М. Климковский, 1966; А.Р.Лурия, 1971; и др.).

Больной, как правило, хорошо удерживает одно слово (или даже одну короткую фразу) и может воспроизвести ее после интервала в 1 — 2 мин, однако запоминание даже короткой серии слов, предъявленной на слух, вызывает большие затруднения — больной воспроизводит либо первое, либо последнее слово. Как было показано в серии специальных наблюдений (А.Р.Лурия, Е.Н.Соколов, М.Климковский, 1967), в ряде случаев больные сначала воспроизводят последнее слово ряда и лишь затем предшествующее слово; это явление, возможно, объясняется тенденцией к воспроизведению в первую очередь наиболее свежих следов (фактор «recency»). Этот феномен не проявляется при воспроизведении письменно предъявленного ряда, а также в тех случаях, когда испытуемый получает задание перекодировать слуховой ряд на зрительный, письменно воспроизвести предъявляемый на слух ряд. Такие же дефекты отмечаются и в опытах с воспроизведением длинных фраз и рассказов — последняя часть, как правило, выпадает, хотя общий смысл сохраняется.

В специальных исследованиях (А. Р.Лурия, 1971) и в сводной работе автора «Нейропсихология памяти» (1973) было показано, что во всех этих случаях имеет место не столько нестойкость слухо-речевых следов сама по себе, сколько их патологически повышенная тормозимость (А.Р.Лурия, М.Ю. Рапопорт, 1962; М.Климковский, 1966; А.Р.Лурия, 1971) (рис. 67). Еще раз отметим тот факт, что при предъявлении слухоречевого ряда в условиях удлиненных интервалов взаимное торможение элементов снижается и сохранение слухоречевого ряда, запечатленного «по частям» (или в условиях упроченной консолидации отдельных следов), повышается.

Синдром акустико-мнестической афазии сопровождается заметным нарушением развернутого вербального (дискурсивного) мышления, источником которого являются описанные дефекты оперативной памяти.

Специально на анализе форм нарушения памяти и мышления при поражениях средних отделов височной области и акустико-мнестической афазии мы остановимся позже.

Особый интерес представляют нарушения, возникающие при поражении задних отделов левой височной области.

Центральным для этих поражений симптомом является выраженное нарушение как номинативной функции речи (называния предметов), так и возможности вызывать по названному слову зрительные представления. Это проявляется не только в непонимании значения предъявленного слова (причиной чего на этот раз является не столько нарушение фонематического слуха, сколько нарушение связи корковых отделов слухового и зрительного анализаторов), но и в грубом распаде возможности изобразить названный предмет при полностью сохранной возможности срисовать его (рис. 68). Есть все основания думать, что подобные явления, получившие в литературе название оптическая афазия, связаны с нарушением совместной работы зрительного и слухового анализаторов.

Мы не будем здесь специально останавливаться на синдроме, возникающем при поражении лобно-височных отделов левого полушария, отнеся его рассмотрение к одной из последующих глав. Все, что говорилось до сих пор, относится к нарушениям, возникающим при поражении левой (доминантной у правшей) височной области. К сожалению, мы еще очень мало знаем симптомы, появляющиеся при поражении правой (субдоминантной) височной области. Известно, что в этих случаях речевой слух остается сохранным, в то время как музыкальный слух существенно страдает, что сказывается, например, при воспроизведении заданных ритмических структур.

Мы не останавливаемся здесь также на поражениях медиальных отделов височной области, которые являются частью совсем иной системы, относящейся к первому из описанных выше блоков (см. часть первую, гл. II).