Диагностика многоплодной беременности

Распознавание и оценка характера течения многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатах клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

При наличии в анамнезе у беременной или у ближайших родственников по линии отца или матери указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть также информация о том, что женщине накануне беременности проводили стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции.

12.5.1. Клиническое исследование

Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки и несоответствие ее размеров сроку беременности. Уже с 10-й недели беременности матка больше, чем в норме, а с 12-й недели пальпируется над лобком. Однако у некоторых женщин с двойней величина матки в ранние сроки может соответствовать ее размерам как при одноплодной беременности.

Особенно быстрый рост матки отмечается во II триместре беременности (симптом «скачка»). Характерным критерием является увеличение высоты дна матки над лобком (ВСДМ) более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. ВСДМ при наличии двойни уже в 16—20 нед беременности существенно больше аналогичного показателя при одноплодной беременности на 2—3 см.

В дальнейшем (с 16 до 28 нед) также отмечено прогрессирующее увеличение ВСДМ, различие достигает 4—6 см (по сравнению с одноплодной беременностью). Скорость прироста ВСДМ в этот период составляет 1,5—2 см в неделю.

После 28 нед темп увеличения ВСДМ уменьшается. С 35-й недели скорость увеличения ВСДМ при наличии одного плода и двойни примерно одинакова, однако достоверное различие исходных показателей ВСДМ для данного срока в двух группах сохраняется. Как и при одноплодной беременности, у женщин с двойней не выявлено существенного различия между ВСДМ у первородящих и повторнородящих.

Следует отметить, что на величину ВСДМ у женщин с многоплодной беременностью влияет ряд факторов. Так, при наличии тройни и многоводия величина ВСДМ для данного срока беременности больше, чем нормативный показатель.

В то же время при внутриутробной смерти одного плода, сращениях, выраженной угрозе прерывания беременности величина ВСДМ может быть меньше нормативных показателей для двойни.

Не выявлено достоверных различий величины ВСДМ у женщин с двойней в зависимости от положения, предлежания плодов, локализации плаценты. В отличие от одноплодной беременности измерение ВСДМ у женщин с двойней не позволяет выявить гипотрофию плодов, а также диссоциированное развитие.

У женщин с двойней при чрезмерном увеличении ВСДМ в интервале 20—32 нед беременности, как правило, происходит преждевременное ее прерывание.

Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности, и к концу беременности составляет более 100 см. Эти размеры, хотя и имеют относительное значение, всегда требуют тщательной оценки и проведения дифференциального диагноза между многоплодием, крупным плодом, многоводием, пузырным заносом, миомой матки и другими патологическими состояниями.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). В ряде случаев в дне матки пальпируется одна головка плода, а при влагалищном исследовании удается обнаружить вторую. Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно свидетельствует о наличии двойни.

Важным диагностическим признаком в распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз, особенно если оно сочетается с высоким стоянием два матки и небольшими размерами головки плода. Этот признак наблюдается у 92,5 % женщин с многоплодной беременностью. Ценность указанного признака заключается в том, что он становится положительным уже с 25—26-й недели беременности.

Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с «зоной молчания» между ними. Аускультативно о двойне может свидетельствовать и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 уд/мин).

Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании КТГ.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями близнецов.

12.5.2. Эхографическая диагностика многоплодной беременности

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование. Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности.

Ультразвуковое исследование позволяет не только осуществить раннюю диагностику много-плодной беременности, но и определить:

• положение и предлежание плодов;

• характер развития плодов;

• локализацию, структуру и количество плацент;

• количество амниотических полостей;

• объем околоплодных вод;

• врожденные пороки развития и антенатальную смерть плодов;

• состояние плодов с функциональной точки зрения;

• характер МПК и ФПК с помощью допплерографии.

В I триместре ультразвуковая диагностика многоплодия основана на выявлении двух и более эхографических контуров плодных яиц начиная с 4—5-й недели беременности.

С 5—6-й недели беременности визуализируются эмбрионы (рис. 12.7).

Использование эхографии показало, что имеет место несоответствие между числом выявленных многоплодных беременностей в ранние сроки и количеством рождения близнецов. Среди пациенток с обнаруженной до 10 нед многоплодной беременностью только у половины из них родились близнецы. Причины такого расхождения следующие.

Рис. 12.7. Эхограмма. Два плодных яйца с эмбрионами в полости матки.

1. Анэмбриония одного плодного яйца (феномен «отмирания одного плодного яйца»). Пустое плодное яйцо отличается меньшими размерами. В процессе прогрессирования беременности отсутствует динамика его роста, и в конечном итоге оно подвергается редукции.

2. Смерть одного из эмбрионов. Умерший эмбрион визуализируется до того времени, пока в полости плодного яйца сохраняется амниотическая жидкость.

3. Ошибки диагностики:

• неправильная интерпретация желточного мешка;

• внутриматочное скопление крови при отслойке трофобласта при одноплодной беременности;

• децидуальные изменения эндометрия в добавочном роге матки.

4. Иллюзия эхографической картины двух амниотических полостей (рис. 12.8), которая может быть обусловлена:

• чрезмерным давлением ультразвукового датчика на область живота и соответственно на мочевой пузырь и матку;

• деформацией полости матки миоматозным узлом или внутриматочной перегородкой;

• повышенным тонусом матки;

• сегментарным сокращением миометрия.

С другой стороны, во избежание диагностических ошибок следует также учитывать и технические сложности при идентификации двух и более эмбрионов в одном плодном яйце (при моноамниотической двойне). Крайне редко возможно сочетание маточной и внематочной (чаще всего трубной) локализации плодных яиц.

Определенное прогностическое значение в установлении зиготности имеет эхографическое выявление желтого тела в яичнике. При обнаружении желтых тел в обоих яичниках уже в ранние сроки беременности возможна диагностика дизиготной двойни. В то же время выявление желтого тела только в одном яичнике не позволяет установить зиготность.

Эхография многоплодной беременности во II и III триместрах беременности определенным образом упрощается и считается достоверной при получении в одной плоскости (проекции) изображения двух и более плодов, головок, туловищ или ягодиц плодов и т. д.

Имеются трудности в ультразвуковой диагностике в конце беременности (или в родах) при локализации головки одного из плодов в полости малого таза. Трудно визуализировать также в одной плоскости сканирования трех и более плодов, что может привести к ошибочной диагностике двойни вместо тройни. В связи с этим чаще всего их изображение получают на двух-трех эхограммах.

Рис. 12.8. Эхограммы. Ложная картина двух полостей в матке.

Особые сложности возникают при эхографической диагностике давно замершего, неразвивающегося одного плода из двойни («бумажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов. В этих случаях необходимы повторные исследования.

Диагностика положения и предлежания плодов особенно важна перед родами для выбора оптимального метода родоразрешения и не имеет особого практического значения в ранние сроки беременности. Установление взаимного расположения плодов основывается не только на визуализации их головок, но и на определении ориентации их продольной оси, локализации туловищ.

Наиболее часто при двойне плоды располагаются в продольном положении (оба в головном, один в головном и другой в тазовом, оба в тазовом предлежании).

Реже наблюдается сочетание продольного и поперечного положения или только поперечного расположения плодов (рис. 12.9).

Ультразвуковая диагностика дает возможность получения объективных фетометрических критериев для динамического наблюдения за ростом и развитием плодов. В конце I и начале II триместра беременности чаще всего не выявляется различий как между размерами самих плодов, так и фетометрических показателей, характерных для одноплодной беременности.

Начиная со второй половины беременности, фотометрические отличия от одноплодной беременности в основном проявляются со стороны размеров головы (БПР) и среднего диаметра живота плодов.

Следует учитывать возможность возникновения ЗВУР и неравномерного (диссоциированного) развития плодов и, следовательно, неодинаковые их размеры.

При этом возможно наличие гипотрофии плодов как при их диссоциации, так и без диссоциации, а также физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго.

К критериям диссоциированного развития близнецов в период беременности ближе к сроку родов или сразу после их рождения относят:

• различие в массе плодов — составляет 15— 20 % от массы большего плода или 500 г и более;

• разница значений БПР — составляет более 6 мм;

• разница значений длины бедренной кости — составляет более 5 мм;

• разница значений в длине окружности живота — составляет 20 мм и более.

Дополнительными диагностическими признаками являются: маловодие и нарушение ФПК по данным допплерографии.

Ультразвуковая плацентография при многоплодии позволяет выявить:

• количество плацент;

• локализацию плацент;

• структуру плацент;

• наличие перегородки между амниотическими полостями (плодовместилищами).

Рис. 12.9. Варианты расположения плодов при двойне.