Нарушения связности процессов мышления.

Разорванность мышления.Характеризуется распадом логического строя речи с сохранением способности составлять грамматически правильные фразы и предложения. Клиническим примером разорванности может служить следующий отрывок речи больного шизофренией: «Голоса — это взаимное понятие дорожки в воде. Голоса мы сопоставляем как связки своих рук с руками руковых рук. Надо беречь правую руку, так как там находятся сплетения пишущих устройств, которые всех слышат и разговаривают. Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требовалось доказать Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором Эстонии на столе. Она была на потолке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических следов, нарисованных на нашем предмете страны, является выходом на работу воздуха руки с клапанов без понимания цилиндра…».

Наряду с монологами разорванной речи — шизофазией, разорванность мышления может проявляться симптомом мимо-ответов. Встречаются различные виды мимо-ответов. Это могут быть мимо-ответы, в которых игнорируется содержание вопроса и отсутствуют логические связи в самом высказывании. Психологическую основу разорванности мышления усматривают в явлениях соскальзывания мысли — разрыхлении логических структур и переходах суждений из одного логического плана в другой.

Симптом мимо-ответов наблюдается также при истерических реакциях, но здесь он выглядит иначе. Ответ, неправильный по существу, дается тем не менее в плане поставленного ответа и к тому же звучит нарочито нелепо. Так, на просьбу сообщить, сколько получится, если два умножить на два, больной может ответить по-разному: три, пять, семь — неправильно, но всегда по теме задания и с демонстрацией незнания. Больной с разорванностью мышления ответит по-другому, например так: «Надо доказать запятой». Разорванность мышления является характерным признаком шизофрении.

Инкогеренция (бессвязность мышления).Проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи одновременно. Речь состоит из бессвязного набора отдельных слов, в основном, имен существительных, которые могут рифмоваться. Например: «Доля, глаза, коза, пошел, чудо-юдо, пескарик, очкарик, будьте здоровы…». Бессвязность мышления наблюдается при аментивном помрачении сознания, а также спутанности сознания в острых психотических состояниях различного генеза.

Астеническая спутанность мышления, как более легкая, начальная степень бессвязности, характеризуется непоследовательностью суждений, появляющейся и нарастающей по мере истощения нервно-психической активности.

Нарушения логического мышления.Выражаются расстройствами операционной стороны мышления и, в первую очередь, операций конкретизирования, обобщения и абстрагирования. При этом возникают следующие нарушения: резонерство, формализм, патологическая обстоятельность мышления, неясное и паралогическое мышление.

Резонерство (тангенциальное мышление). Основными его признаками являются наклонность к общим рассуждениям и неспособность принимать во внимание конкретные факты и обстоятельства. Пациент пассивно следует формальным аспектам значения слов, упуская из виду то важное обстоятельство, что размышления нужны не сами по себе, но что они — инструмент для достижения определенной цели, формирования конечного вывода, правильность которого может и должна быть доказана. В связи с этим рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты, многозначительны. Общее впечатление о резонерстве могут дать следующие наблюдения. Например, в ответ на вопрос о самочувствии больной говорит: «Идеально здоровых людей нет, у всех что-нибудь да болит. В условиях современного цивилизованного общества это неизбежно, болезни — расплата за прогресс. Судите сами, можно ли говорить, что чувствуешь себя хорошо…». Рассказывая о взаимоотношениях со своими детьми, сообщает следующее. «Родители должны любить своих детей. Надо заботиться о них, уделять им много внимания. Дети — цветы жизни, наши надежда и будущее. Преступно, безнравственно относиться к ним плохо, забота о них — наш общий долг».

К резонерству относится подчеркнутое стремление ряда больных к псевдонаучным построениям, склонность к пустому, выхолощенному теоретизированию, расплывчатым рассуждениям на отвлеченные темы, бесплодным размышлениям о сложных, неразрешимых проблемах. Заимствованные и большей частью плохо понятые общие представления нередко привлекаются к объяснению сугубо конкретных явлений либо к их обозначению. Речь богата научными терминами из различных областей знания — философии, социологии, техники, психологии и др.

Особенностью эпилептического резонерства считают его компенсаторный характер, отражающий переоценку собственной личности. Отсюда склонность больных к многословному, хотя и банальному морализированию, менторству, поучающему тону, подчеркивающему собственное превосходство.

Формализм мышления (Аккерман, 1936; Сумбаев, 1948). Формализм мышления выражается в предпочтительной направленности внимания, интеллектуальных установок не на социально-содержательные, а на формальные аспекты деятельности (Поляков, Мелешко и др., 1980).

Формализм мышления может проявляться склонностью к арифметически точным ответам и констатациям, выделяющим какой-то один несущественный, нередко внешний, сиюминутный момент ситуации. Так, сообщив, что женат 20 лет, больной тут же «исправляет ошибку»: «Фактически 10 лет — жена через сутки дежурила». В другом наблюдении больной указывает, что выпивает по 130 граммов водки — «пропорционально весу». На просьбу сказать, где она живет, больная отвечает: «Жила».— «Почему жила?» — «Потому, что сейчас я нахожусь в больнице». Больного спрашивают, в каком отделении он лежит. Его ответ: «В настоящий момент я не лежу, а сижу». На просьбу не спешить в беседе, он ответил: «Я не спешу, я стою». На вопрос, чем занимается он в настоящее время, больной отвечает: «Сижу на стуле». В больницу он поступил «через дверь». На вопрос, как он спит, в ответ можно услышать: «С закрытыми глазами». Или: «На правом боку». Один из больных, заложив при этом руку за голову, ответил: «Вот так, лодочкой».

Формализм мышления может проявляться буквальным толкованием иносказательных оборотов речи — пословиц и поговорок. Буквальное толкование пословиц указывает на диссоциацию мышления, на разрыв между словесно-логическим и образным его формами. Сравнение понятий также проводится не по существенным, а внешним и второстепенным признакам. Так, понятия «озеро» и «река» сравниваются следующим образом: «Озеро — круглое, а река тянется, имеет исток и устье». «Камень» и «кирпич»: «Кирпич имеет правильную форму, а камень — нет». «Ум» и «мудрость»: «В слове ум две буквы, а в слове мудрость — восемь». Само звучание слова может определить отношение к соответствующему явлению. Больной объясняет, почему не нравится ему в больнице: «В слове больница содержится корень «боль», а боль — неприятна».

Нарушения образного мышления. Сюда включены расстройства, характеризующиеся преобладанием механизмов незрелого мышления в виде чрезмерной активности процессов воображения и искажения хода мышления под влиянием эмоций, но главным образом это фантазирование.

Патологическое фантазирование — у психопатических личностей, в особенности из круга истерических, незрелость мышления может проявляться наклонностью к патологическому фантазированию, получившему название синдрома фантастической псевдологии или мифомании.

Патологическое фантазирование может иметь компенсаторный характер. Фантазии преследуют цель отрицания реальности — известного способа психологической защиты. Реальность кажется пациенту отталкивающей, невыносимой, если он не находит в ней свое место. Фантазирование данного типа бывает также пассивным. Это проявляется чрезмерной увлеченностью чтением фантастической литературы, детективов, захваченностью фантастическими фильмами и может быть уподоблено тому интересу к сказкам и мифам, который бывает у детей в дошкольном возрасте.

Весьма часто патологические варианты фантазирования встречаются в детском возрасте. Критериями патологичности детских фантазий могут считаться следующие признаки:

— оторванность от реальности, вычурность и стереотипность содержания;

— непроизвольный характер, вследствие этого дети не могут прервать поток образов самостоятельно, не в состоянии быстро включаться в реальные отношения. Усилия взрослых отвлечь внимание детей от фантазий также не достигают цели;

— эмоциональная охваченность, ограниченная рамками фантазий. По этой причине дети не проявляют интереса к другим занятиям, отгорожены от происходящего. Контакты с окружающими поверхностны. Дети могут много, порою очень назойливо, по типу монолога рассказывать о своих фантазиях, но обратная связь со слушателями при этом прерывается;

— устойчивый, длительный или даже постоянный характер фантазирования;

— снижение активности в сфере продуктивных форм деятельности, трудности социализации, а в некоторых случаях появление отчетливых признаков психического обеднения и регрессии.

По мере психического созревания детей проявления патологического фантазирования (как, впрочем, и нормального, свойственного здоровым детям) меняются в соответствии с закономерностями репрезентации опыта. В связи с этим различают несколько вариантов синдрома патологического фантазирования у детей (Ковалев, 1985).

В дошкольном возрасте преобладают фантазии в виде необычных форм игровой деятельности, странных, заумных вопросов. Дети большей частью играют в одиночестве, не пользуются игрушками, предпочитая предметы неигрового назначения. Игры однообразны, бессодержательны, в них не отражается живое участие в том, что окружает ребенка в семье или в детском учреждении. Поражают вопросы фантазирующих детей. Например: «Что бывает после смерти? Что такое бесконечность? Где живут люди, которые еще не родились?» Пациент в возрасте четырех лет донимает расспросами про «быль». Просит бабушку подробно рассказать о ее свадьбе, семейной жизни, о том, почему она развелась с мужем и т. д.

В раннем школьном возрасте (семь, девять лет) преобладают образные, визуализированные формы патологического фантазирования. Пациенты поглощены яркими картинами сражений, межпланетных путешествий, подводных плаваний и т. д. Фантазии могут иметь садистическую окраску (убийства, казни, истязания), что настораживает в плане шизофрении. Нередко образы фантазии получают выражение в многочисленных рисунках больных.

В подростковом возрасте появляются и становятся доминирующими вербальные формы патологического фантазирования. Так, это могут быть оговоры, самооговоры, самовосхваления, остросюжетные приключенческие и детективные истории.

При психических заболеваниях (шизофрении) в детском и подростковом возрасте фантазирование может приобретать бредоподобный характер. Критическое отношение к продуктам болезненного воображения, нередко неправдоподобным, на некоторое время утрачивается. Нарушается поведение, поступки пациентов идут в разрез с реальными обстоятельствами, вытекая из содержания фантазий. Последние могут иметь достаточно систематизированный, устойчивый в основных деталях характер, что позволяет считать бредоподобные фантазии ранневозрастным аналогом острого паранойяльного бреда больных зрелого возраста.

Нарушения эгоцентрического мышления.Эгоцентрический склад мышления выражается убеждением в приоритете собственного мнения над взглядами окружающих. Отсюда вытекает неспособность учитывать и уважать точку зрения других людей, неумение слушать, тенденция навязывать свои взгляды, склонность к резким, безапелляционным заявлениям, бескомпромиссность, авторитарность, упорство в стремлении рассматривать происходящее через призму собственных представлений, во все вмешиваться и все делать по-своему.

По содержанию сверхценные идеи чрезвычайно разнообразны. Это могут быть идеи, в основе которых лежит несоразмерно высокая оценка собственных творческих возможностей — больные считают себя значительными деятелями науки, политики, искусства, техники и ведут многолетнюю борьбу за признание себя в качестве таковых. Часто встречаются сверхценные идеи ипохондрического содержания, в центре которых находятся опасения за состояние собственного здоровья. Целям его охраны подчиняется весь ритм и содержание жизни.

Нередко наблюдаются сверхценные идеи ревности в виде недоверчивости, готовности усматривать в поведении близкого человека признаки неверности, но главное,— не всегда ясно осознаваемого чувства уязвленного мужского или женского самолюбия. Сверхценными могут быть вероисповедные идеи. Больные становятся иногда основателями новых направлений религии, различных сект.

В пубертатном периоде могут формироваться сверхценные идеи, содержащие убеждение в физической неполноценности, уродстве или нарушении какой-либо функции организма — синдром Квазимодо, дисморфофобия, впервые описанная Е. Morselli (1886). Дисморфофобический синдром характеризуется тремя основными признаками (Коркина, 1977): опасениями или уверенностью в физическом недостатке (неправильном строении тела, недоразвитии или уродстве отдельных его частей, неприятном запахе, непроизвольном упускании мочи, кишечных газов и т. д.); сенситивными идеями отношения (пациенты считают, что окружающие замечают их пороки, обсуждают, не скрывая неодобрительного к ним отношения); подавленным настроением, психологически отчасти понятным, связанным с угнетающими представлениями о своем физическом «Я».

Дисморфофобия разграничивается на невротическую (опасения физического недостатка, часто навязчивые), сверхценную (преувеличение действительного недостатка) и бредовую (физический недостаток является мнимым). Бредовый вариант синдрома называют дисморфоманией. Помимо упомянутых, встречается неболезненный вариант реакции на собственную внешность — дисморфореакции. В большинстве случаев это скоропреходящие и поверхностные реакции, не нарушающие семейной и школьной адаптации и не требующие лечения.

Явления дисморфофобии чаще наблюдается у девочек— они больше внимания уделяют своей внешности и чаще, чем мальчики, бывают ею недовольны.

С дисморфофобией может быть связано развитие нервной анорексии. Нервная анорексия значительно чаще наблюдается у девочек, в последние десятилетия стала встречаться также у женщин. Отмечается тенденция к учащению нервной анорексии, чему в настоящее время нет убедительных объяснений.

Наблюдаются, кроме того (обычно у подростков), «односторонние, странные» интересы, целиком захватывающие личность увлечения (занятия философией, йогой, каким-либо видом физических упражнений, необычные виды коллекционирования, пристрастие к отдельным видам пищи, особым диетам, «запойное чтение»).

Патологические варианты паралогического мышления.Сюда включены различные расстройства мыслительной деятельности, обнаруживающие сходство с особенностями первобытного мышления: суеверия, ложные узнавания, символическое мышление, ритуалы, анимистические представления.

Суеверия — явление, весьма широко распространенное как у здоровых людей, так и среди душевнобольных. Имеются в виду вера в приметы, ворожбу, сновидения, прорицания, ясновидение, в силу приемов магии.

Символическое мышление. Символ — это образ, предмет или условный знак, служащий приметой, представителем какого-то явления, понятия или идеи.

Различают два типа символики. Конкретно-наглядная символика характеризует наглядный уровень мышления, что сближает символическое мышление с паралогическим. Абстрактная (псевдоабстрактная) символика отличается крайним схематизмом суждений и чрезвычайной оторванностью их от реальности.

Одним из частых видов патологической символики является особый характер использования количественных знаков — цифр.

Иногда изобретаются новые звуки, служащие больным в качестве только им понятных символов. Придумываются новые слова — неологизмы, собственный язык — криптолалия, особые шифры — криптография, в рисунках создаются причудливые образы — неоморфизмы.

Наблюдаются и другие виды патологической символики: замена одних слов другими, использование сокращений, геометрических образов, особых жестов. Символическое мышление является характерным для шизофрении.

Ритуалы — форма сложного символического поведения, упорядоченная система магических действий (во всяком случае, по своему происхождению в историческом прошлом).

Ритуалы, как патологическое явление, представляют собой особую систему действий (в том числе речевых), выполняемых с целью защиты от мнимой опасности, часто неопределенной, плохо дифференцированной, или с намерением причинить вред предполагаемым недоброжелателям. Возникают в связи с другими расстройствами психики, в частности, тревожно-депрессивным настроением, аффективной напряженностью, страхами.

Ритуалами могут быть не только определенные действия, но и отказ от выполнения некоторых из них. Ритуальные действия бывают эпизодическими, могут постоянно видоизменяться, быть стереотипными, повторяясь иногда много раз подряд.

Ритуальные действия, как это показано в приведенных наблюдениях, могут носить навязчивый, насильственный характер или быть связаны с бредовыми убеждениями.

Анимистические представления — тенденция к одушевлению различных предметов. Как известно, способность разграничивать живые объекты от неодушевленных появляется у детей в возрасте двух, трех лет. При умственной отсталости и синдромах раннего детского аутизма она формируется иногда позже. В ходе регрессии, обусловленной психическим расстройством, эта способность может утрачиваться.

Наблюдаются нарушения психики, при которых происходящее в данный момент воспринимается как отзвук собственных мыслей, намерений, как непосредственное воплощение в реальности субъективных переживаний. Больная сообщает, что все происходит именно так, как перед этим думает она. Едва она подумает об обходе врача, как тот появляется в палате. Стоит вспомнить о плохой погоде, как она немедленно портится. Достаточно представить какое-либо явление, и оно здесь же на глазах совершается. Точно также могут расцениваться причины различных событий прошлого.

Данное нарушение может быть обозначено термином феномен воплощения.

Патологический вариант аутистического мышления.Содержание аутистических переживаний характеризуется неправдоподобием, фантастичностью, нередко напоминает сюжеты сказок, мифов, легенд, сновидений и вместе с тем отличается однообразием, повторяемостью у разных больных. Для больных не существует ничего невозможного, недостижимого, нереального. Можно неоднократно умирать и воскресать в облике различных людей и животных, помолодеть, стать бессмертным, невидимым, иметь сотни и тысячи детей, рожать детей десятками и сотнями, совершить путешествие по Вселенной и т. п. Существенной особенностью аутизма является то, что больным, по их мнению, для этого ничего не надо делать: содержание любой мысли непосредственно принимается за уже свершившийся факт.

Патологические варианты наглядно-действенного мышления.Сюда отнесены расстройства доречевого мышления, выражающиеся отдельными, разрозненными действиями, направлениями на различные внешние объекты, случайно оказавшиеся в поле зрения. Можно разграничить четыре вида таких действий: реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические.

Реактивные действия — при виде предмета совершается действие, адекватное по отношению к нему, однако, в данный момент совершенно бесцельное и абсолютно ненужное. Увидев открытую дверь, больной закроет ее, распахнет прикрытое окно, повернет торчащий из замочной скважины ключ, позвонит, увидев телефонный аппарат, сгребет рассыпанные на столе бумажки, начнет складывать в кучу разбросанные скрепки, кнопки, печатать на подвернувшейся случайно машинке, листать оставленную кем-то другим книгу, щелкать выключателем, крутить водопроводный кран. Съедается попавшая на глаза пища, надевается забытая другими одежда; при виде стула больной на него сядет, заметив кровать,— ляжет в нее, а обнаружив чью-то расческу, начнет причесываться, даже если на голове нет волос. Поправляется косо висящая таблица, оттирается пятно на стене, сдуваются пылинки и т. д.

Нелепые действия — искажения предметных действий. Манипуляции, адекватные по отношению к определенным объектам, как бы переносятся на другие,, случайно попавшие в поле зрения. Действия бесцельны, совершаются бездумно, машинально, отчета об их мотивах получить не удается. Пациент как бы дурачится, играет роль шута. Например, при курении пепел стряхивается в рот, съедаются окурки, на тело наклеиваются марки, в чай насыпается соль, кисель выливается на голову, суп больной пытается есть вилкой, рисует на постельном белье, глотает несъедобные предметы, выщипывает брови и ресницы. Все это очень напоминает бред, существующий на уровне наглядно-действенного мышления.

Импульсивные действия — элементарные и бессмысленные действия разрушительного или агрессивного характера, выполняемые совершенно неожиданно, внезапно, под влиянием непосредственных побуждений. Мотивация таких действий обычно отсутствует. Больные срываются вдруг с места и начинают бить стекла, посуду, ломать мебель, рвать одежду, набрасываются на окружающих, пытаясь ударить их, укусить. Агрессия может быть направлена на себя. Таковы, например, импульсивные суицидальные попытки или самоповреждения. При виде ножа больной наносит им удар себе в грудь; увидев таблетки, пьет их. Объяснений таким действиям обычно не дается — больные сообщают, что не имели никаких намерений, вообще ни о чем не думали, делали все механически.

Прозектические действия — совершаемые без всякого намерения и ясной цели дотрагивания до окружающих объектов, ощупывания, поглаживания, похлопывания. Иногда пациенты хватают увиденные предметы, вырывают их из рук окружающих, тянут к себе, бывает, что и в рот.

Реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические действия наблюдаются при кататонических и кататоноподобных состояниях при шизофрении, опухолях головного мозга, атрофических процессах.

Бредовые идеи. Это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни другим каким-либо способом (Гиляровский, 1954). Совокупность бредовых идей называется бредом (Снежневский, 1983). Автор определяет бред как некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных на то оснований. По мнению И. Я. Завилянского, В. М. Блейхера, И. В. Крук, Л.П. Завилянской (1989), бредовые идеи — это болезненные, неправильные суждения и выводы, овладевающие сознанием больных и искаженно отражающие действительность; они отличаются постоянством и непоколебимостью, совершенно не поддаются коррекции.

В определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции.

С учетом содержания' можно выделить три группы бредовых идей: персекуторные, экспансивные и депрессивные бредовые идеи.

Содержанием персекуторных бредовых идей является уверенность больных с исходящей извне угрозе престижу, материальному, физическому благополучию и жизни, возникающая на фоне тревоги, страхов, аффективного напряжения. По наблюдениям Ю. Каннабиха, на первом этапе развития бреда больными владеет чувство угрозы их общественному положению. На втором преобладают бредовые переживания, связанные с чувством физического самосохранения. К персекуторным бредовым идеям относятся следующие.

Бред преследования — больные убеждены, что являются объектом постоянного наблюдения, слежки, ведущихся с враждебными, реже — благожелательными целями неизвестными лицами, организациями или людьми из непосредственного окружения. В начальной фазе бреда больные пытаются скрыться от преследователей («мигрирующие преследуемые») — избегают контактов, меняют место жительства, уезжают в глухие, отдаленные районы, поселяются в безлюдных местах, пытаются изменить внешность, документы. Спустя некоторое время они могут переходить к активным оборонительным действиям, начиная в свою очередь преследовать мнимых врагов («преследуемые преследователи»). С этого момента они становятся опасными для окружающих.

Бред физического воздействия — убеждение в том, что преследователи, используя технические средства или другие способы воздействия, нарушают деятельность внутренних органов, расстраивают жизненно важные функции организма, вызывают разнообразные тягостные физические ощущения.

Бред психического воздействия — убеждение в том, что преследователи с помощью особой аппаратуры, гипноза, телепатии, биополей, посредством некоей ноосферы воздействуют на психику и поведение больных. В архаических бредовых идеях фигурирует воздействие посредством магии, колдовства, ворожбы, порчи и т. п.

Бред отравления — убеждение больных в том, что их пытаются отравить или отравили определенным либо гипотетическим ядом.

Бред ограбления — больные считают, что лица, преследующие их, завладели квартирой, материальными ценностями, оставили их без средств к существованию.

Бред ревности (бред супружеской неверности, синдром Отелло, синдром третьего лишнего) — убеждение в том, что жена (любовница) больного или муж (любовник) больной изменяли в прошлом или изменяют в настоящее время. Часто перерастает в бред преследования, отравления.

Бред обыденных отношений (бред малого размаха) — преобладают темы ущерба (чаще морального), притеснения в правах, мелкого преследования, отравления. Бредовые идеи, простые, обыденные и правдоподобные, направлены против конкретных лиц из непосредственного окружения больного (родных, соседей). Наиболее полно описан в трудах отечественных психиатров (Жислин, 1965; Шахматов, 1968; Иле-шова, 1970; Лебедев, 1963). Указанные особенности бреда рядом авторов рассматриваются как проявление возрастной динамики бредовых психозов вообще. В частности, они свойственны бреду, развивающемуся в рамках так называемой поздней шизофрении (Штернберг, Пятницкий и др., 1979).

Бред эротического презрения Керера — больные (женщины) считают, что окружающие принимают их за женщин легкого поведения. В чем-то перекликается с бредом эротического преследования Крафт-Эбинга, при котором больные убеждены, что их преследуют с эротическими, иногда, гомосексуальными намерениями.

Бред сутяжничества — больные убеждены, что окружающие нарушают их законные права, оскорбляют их лучшие чувства, несправедливы к ним, умышленно принижают их заслуги и достижения. Добиваясь восстановления мнимых прав, уважения, признания, больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, печать, судятся, разоблачают своих недоброжелателей. Является частной формой бреда притязания (ревендикации), при котором больные явно преувеличивают свои права и различными способами стремятся осуществить чрезмерные требования к окружающим и обществу.

Содержанием экспансивных бредовых идей является переоценка своих возможностей, общественного положения, происхождения, здоровья, внешних данных. Наблюдается несколько приподнятый фон настроения. Может быть повышена активность, как общая, так и связанная с реализацией бредовых идей.

Бред величия — убеждение в обладании огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету и даже Вселенную.

Бред могущества — убеждение больных в том, что природные и общественные процессы протекают по их воле, их возможности воздействовать на окружающее неограничены, беспредельны.

Бред бессмертия — больные утверждают, что жили или будут жить всегда. Бредовые идеи бессмертия наблюдаются также в состоянии депрессии — больные считают, что в будущем им предстоят нескончаемые страдания.

Бред богатства — больные мнят себя обладателями огромных богатств.

Бред изобретательства — больные считают себя гениальными изобретателями, авторами грандиозных и многочисленных научных открытий.

Бред высокого происхождения — больными владеет уверенность в том, что их родители,— лица, занимающие высокое положение в обществе, однако, скрывающие родственные связи с ними.

Бред реформаторства проявляется широкомасштабными идеями социального и государственного переустройства или более конкретными, но столь же неприемлемыми предложениями по преобразованию структуры медицинской помощи, системы образования, воспитания детей. Не следует, однако, думать, что больные не способны иметь дельных соображений и вздорным является все, о чем бы они не говорили.

Мессианский бред — больные считают себя посланцами бога, пророками, мессиями, освободителями человечества от греха, призванными осуществить на Земле идеи любви, добра и справедливости.

Эротический (любовный) бред — синдром Клерамбо. Впервые описан Ж. Эскиролем в 1838 г. Наблюдается обычно у женщин. Его содержанием является уверенность в том, что некое лицо, как правило, незнакомое и вышестоящее в социальном отношении, любит больную, что вызывает с ее стороны ответное любовное чувство. Бред отличается возвышенным платоническим характером. Нередко сочетается с убеждением в обладании редкой красотой, необычайной привлекательности. Случается и так, что аутистическая мечтательность сменяется обнаженной прямолинейностью, упорной борьбой за обладание мнимым партнером Он становится объектом неустанного эротического преследования, с ним упорно добиваются встреч, ему пишут бесчисленные письма, делаются настойчивые предложения вступить в брак. Оставляя своих близких, мужа, детей, больные с любовным бредом бесцеремонно вторгаются в чужие семьи, порой создавая в них весьма драматические ситуации.

Бред невиновности и помилования Дельбрюка (1857)—больные (осужденные за совершенное правонарушение) убеждены, что не являются преступниками, помилованы судом и будут отпущены на свободу. Бред является итогом вытеснения психотравмирующей ситуации и замещения представлений о ней истерическими фантазиями. Собственно бредом его считать, пожалуй, не следует, речь идет скорее о бредоподобном фантазировании.

Содержанием депрессивных бредовых идей является пониженная оценка своих возможностей, состояния здоровья, общественного положения, внешности. Бред возникает на фоне подавленного настроения.

Бред самоумаления или самоуничижения — убеждение в собственной безнравственности, своей никчемности, бездарности, глупости, полной непригодности к какой-либо полезной деятельности, неспособности заслужить у окружающих ответное чувство благодарности и уважения. Нужно заметить следующее: когда депрессивные пациенты утверждают, что они «никому не нужны», это не всегда самообвинение. За этим утверждением может скрываться обвинение окружающих в бездушии и черствости, обида эгоцентрической личности на отсутствие внимания и тепла со стороны «бессердечных» людей, недоверие к ним.

Бред самообвинения — больные обвиняют себя в совершении различных неблаговидных поступков, преступлений и выражают готовность понести за это справедливое наказание. Конкретное содержание идей самообвинения (пациенты приводят доказательства своей вины, сообщают о фактах убийства, изнасилования и тому подобных правонарушениях, в действительности ими не совершенных) имеет своим источником бредовые конфабуляции.

Бред обвинения — больные считают, что окружающие обвиняют их в неблаговидном поведении. Для депрессивного бреда обвинения характерно, что больные оценивают эти обвинения как обоснованные и думают о себе точно так же. Случаи, где идеи обвинения рассматриваются больными как не имеющие основания, относятся, очевидно, к персекуторным бредовым идеям.

Ипохондрический бред — больные убеждены, что страдают тяжелым, неизлечимым или постыдным заболеванием — «бред болезни». Факт психического расстройства при этом не осознается. Некоторые пациенты пытаются даже доказывать, что как раз с психикой у них «все в порядке».

Нигилистический бред — уверенность в отсутствии внутренних органов, выпадении важных физиологических функций, в собственной смерти, гибели окружающих, руинировании природных и социальных структур, в воцарении первородного хаоса во всем мире.

Бред греховности — убеждение больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, не устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов.

Бред обнищания — лишенная объективного основания уверенность в отсутствии материальных средств.

Бред физического уродства (дисморфомания) — убеждение в наличии телесного уродства, бросающегося в глаза окружающим.

Бред одержимости («внутренняя зоопатия») — убеждение в присутствии в собственном теле посторонних живых существ.

Дерматозойный бред («наружная зоопатия, бред кожных паразитов») — убеждение в присутствии на поверхности тела, под кожей или внутри ее живых существ. Наружная и внутренняя зоопатия рассматриваются чаще всего как самостоятельные, не относящиеся к ипохондрическому бреду разновидности бредовых идей.

Бред метаморфозы — уверенность в превращении своего организма в тело животного, птицы, другого человека, в неодушевленный предмет. Обычно сочетается с бредом физического воздействия.

Помимо этого в каждой из вышеупомянутых групп могут наблюдаться бредовые идеи следующего содержания:

Бред отношения — уверенность в том, что происходящее связано каким-то образом с больным и адресовано непосредственно ему. Больной ощущает, что постоянно находится в центре внимания окружающих: «Такое чувство, будто идешь по улице голый. Прохожие улыбаются, а я думаю, что они смеются надо мной; говорят между собой, а мне кажется, речь идет обо мне. По радио, телевизору, в газетах постоянно нахожу намеки в мой адрес. Читаю книгу и чувствую, что всюду рассыпаны иглы, больно колющие меня». Переживание больными того, что они находятся «в центре мира» — «анастрофия» («поворот назад»), объясняется, по К. Conrad (1979), утратой способности к самонаблюдению — параличом рефлексии.

Встречается иное понимание содержания бреда отношения — это состояние, в котором любые события и поступки окружающих приобретают для больного особое значение (Завилянский с соавт., 1989). Более адекватной, на наш взгляд, является оценка идей отношения в плане эгоцентризма: во всем, что окружает его, пациент усматривает напоминание о себе потому, что его внимание центрировано главным образом на себе самом. Многим знакомы чувства, когда появляешься на людях в новой одежде. Кажется, будто все ее замечают. На самом же деле речь идет о проекции повышенного внимания к себе на ничего не подозревающих прохожих.

Сенситивный бред отношения — больные считают, что окружающие догадываются об их действительных или мнимых пороках, обращают на них внимание и выражают по этому поводу то или иное, большей частью отрицательное отношение (Кречмер, 1918). Проекция установки внимания на себе (в случае сенситивных идей отношения это острое чувство неполноценности) во внешний мир, на окружающих вообще являются, как можно предположить, психологической основой переживания открытости. Вначале это внешняя открытость, касающаяся физического «Я», а затем она может сталь внутренней, относящейся к психическому «Я» (последнее наблюдается в структуре синдрома психического автоматизма).

Бред особого значения — особый, символический характер восприятия происходящего, при котором утрачивается либо отодвигается на второй план действительный смысл конкретных явлений; последние рассматриваются больными, как некая аллергия иных, скрытых ранее значений. Например, больная считает, что под бревнами и цветами «зашифрованы» взрослые люди и дети. Встречая машины с лесом и прохожих с цветами, она думает, что ведется «массовое истребление людей»; истинное значение происходящего рассматривается ею как «видимость» события, внешняя его сторона. Под бредом особого значения нередко понимают необычные интерпретации паранойяльных пациентов, то есть паралогические умозаключения. Между тем это разные явления. Бред особого значения характеризует острые психотические состояния, предваряющие онейроидное помрачение сознания, в то время как паралогические интерпретации типичны для систематизированного бреда толкования.

Бред двойников (Capgras, Reboul-Lachaux, 1923), включающий симптом положительного и отрицательного двойника (Vie, 1930) и симптом Фреголи, описанный P. Courbon, G. Fail (1927). При симптоме положительного двойника больные считают, что незнакомые лица с известной, чаще всего враждебной целью принимают облик родственников или знакомых людей. При симптоме отрицательного двойника, напротив, родные и знакомые воспринимаются чужими, но «подделывающимися под родных». При симптоме Фреголи больные утверждают, что одно и то же конкретное лицо способно полностью или частично изменить свою внешность с тем, чтобы не быть узнанным. Иллюстрацией симптома Фреголи может служить следующий пример: Фауст у Гете видел Мефистофеля то в дьявольском, то в мужском и женском облике, он мог узнать его в собаке и даже в клубах пыли. С бредом двойников не следует смешивать бред чужих родителей, встречающийся чаще в детском, подростковом возрасте. Бреду чужих родителей способствует нарастающая отгороженность детей, переживание ими враждебности близких. Развитию бреда чужих родителей может предшествовать деперсонализация в виде потери родственных чувств — близкие люди воспринимаются как посторонние, «чужие» без ощущения их интимности к собственной личности.

Бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред постоянного изменения), описанный Р. Courboh, G. Tusques (1932)—больные считают, что окружающее постоянно преображается, люди перевоплощаются, полностью меняя внешность, свои внутренние, моральные качества, трансформируются предметы обстановки. Чувство превращения может связываться больными с тем, что на них оказывается воздействие извне, их «заставляют» узнавать в одном человеке несколько лиц, «прорисовывают» в реальном облике «образы других людей».

Бред инсценировки — окружающее воспринимается как нечто искусственное, специально подстроенное, поддельное, происходящее по заранее составленному сценарию, как в театре или при съемке кинофильма, запрограммированное, спланированное, с определенной целью.

Антагонистический или манихейский бред (манихейство — религиозное учение, основанное в III в. Мани; в основе его лежат представления о борьбе добра и зла, света и тьмы как изначальных и равноправных принципов бытия) — происходящее рассматривается больными как выражение борьбы враждебных и доброжелательных им сил. В центре этой борьбы, имеющей обычно глобальное значение, находится личность больного.