Первая медицинская помощь при радиационных поражениях.

15.1. Лучевая болезнь и ее начальные признаки.

При радиационных авариях, сопровождающихся выходом ионизирующего излучения и радиоактивных веществ за установленные границы радиационно-опасного объекта в количествах, превышающих пределы безопасности его эксплуатации, происходит облучение населения и радиоактивное загрязнение окружающей среды.

Под влиянием ионизирующих излучений в организме человека происходит повреждение клеток тела или их гибель, вследствие чего возникают биологические процессы, приводящие к нарушению жизненных функций различных органов, главным образом органов кроветворения, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, что может привести к заболеванию человека.

Тяжесть лучевых поражений зависит от полученной дозы излучения и времени, в течение которого человек подвергался воздействию ионизирующих излучений. Не всякая доза облучения опасна. Если она не превышает 0,5 Гр (50 Р), то исключена даже потеря трудоспособности. Доза в 2-3 Гр (200-300 Р), полученная за короткий промежуток времени, способна вызвать тяжелые радиационные поражения. Такая же доза, полученная в течение нескольких месяцев, к заболеванию, как правило, не приведет – здоровый организм человека за это время вырабатывает новые клетки взамен погибших при облучении.

Общее внешнее облучение организма, облучение крупных частей туловища или головы при больших дозах ионизирующих излучений может привести к лучевой болезни.

Лучевая болезнь – это общее заболевание организма, развивающееся вследствие воздействия ионизирующих излучений.

Различают острую лучевую болезнь (ОЛБ) различных степеней тяжести и хроническую лучевую болезнь (ХЛБ). ОЛБ развивается после кратковременного (минуты, часы, до 1-2 суток) внешнего облучения тела человека в дозах, превышающих пороговое значение (более 1 Гр) и выражается в совокупном поражении органов и тканей.

Легкая (первая) степень ОЛБ возникает при внешнем однократном равномерном облучении тела человека дозой излучения, равной 1-2 Гр; средняя (вторая) степень ОЛБ – при дозе 2-4 Гр; тяжелая (третья) степень ОЛБ- при дозе 4-6 Гр; крайне тяжелая степень ОЛБ – более 6 Гр.

Хроническая лучевая болезнь возникает при длительном внешнем облучении суммарной дозой около 1 Гр за год.

Частота летальных (смертельных) исходов при одновременном облучении в диапазоне доз 2-10 Гр возрастает от 5 % до 100 %; они наступают в сроки от 5 до 8 недель.

ОЛБ первой степени, как правило, не сопровождается серьезной потерей трудоспособности. ОЛБ второй степени в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. При отсутствии лечения ОЛБ третьей степени смертность может достигать почти 100 %. ОЛБ четвертой степени в большинстве случаев приводит к смертельному исходу.

Организм отвечает на облучения различными проявлениями, отражающими степень поражения и выражающимися определенными симптомами, по которым можно сделать предварительное заключение о степени тяжести острой лучевой болезни. Эти симптомы называются показателями первичной реакции на облучение.

К показателям первичной реакции на облучение относятся: тошнота, рвота, понос; быстрая утомляемость, общая слабость, апатия; потливость, головные боли, гипертемия (повышенная температура тела); проявление реакций отдельных тканей - слизистых, слюнных желез, кожи (гиперемия (покраснения), жжения).

Чем выше доза облучения и мощность дозы, тем раньше, более выражено и длительно проявление первичной реакции. Это позволяет использовать первичные реакции в качестве тестов биологической дозиметрии для прогнозирования степени тяжести острой лучевой болезни (ОЛБ).

При любых дозах воздействия наиболее существенным показателем первичной реакции является время появления и интенсивность тошноты и рвоты.

Так, для первой (легкой) степени ОЛБ характерна однократная рвота, появляющаяся, в зависимости от дозы облучения, через 2-6 часов после начала облучения.

Двукратная рвота облучения является существенным показателем первичной реакции при второй (средней) степени ОЛБ. Время появления – от одного до четырех часов после облучения.

При третьей (тяжелой) степени ОЛБ через 0,5-1,5ч возникает многократная рвота, а при четвертой (крайне тяжелой) степени ОЛБ - очень частая, непрекращающаяся рвота, появляющаяся в течение часа или менее после облучения.

Эти признаки следует учитывать при первичной медицинской сортировке пораженных.

Предварительную оценку доз и степени тяжести ОЛБ можно дать и по другим признакам первичной реакции на облучение.

Так, появление жидкого стула в сочетании с многократной ранней рвотой предполагает наличие четвертой (крайне) тяжелой степени ОЛБ.

При ОЛБ третьей степени слабость выражается умеренно, при ОЛБ четвертой степени – значительно.

Тяжелая рвота, высокая лихорадка, характерная для ОЛБ четвертой степени, могут сопровождаться выраженной головной болью, признаками отека головного мозга.

При ОЛБ четвертой степени сознание может быть спутанным, в то время как при первых двух степенях ОЛБ оно остается ясным.

Показательными признаками первичной реакции на лучевое воздействие являются также реакции сосудов слизистых ротоносоглотки и кожи. В зависимости от анатомических особенностей различных зон ротоглотки появляются начальные изменения слизистой: гиперемия, опалесценция – «жемчужный цвет», отечность. Такие изменения легче и лучше определяются по слизистой полости рта.

Появление ярко-красно-розовой гиперемии является реакцией отдельных участков кожи на облучение. Застойная синюшно-красного цвета гиперемия, отеки подкожной клетчатки есть последствие местного или неравномерного облучения кистей, стоп, прилежащих и окружающих частей тела в дозе до 15-20 Гр, что значительно больше дозы, вызывающей крайне тяжелую степень ОЛБ.

Участок кожи с ярко выраженной бледностью, с поверхностью типа «лимонной корочки», окруженный бордюром отека мягких тканей и венозной гиперемией, свидетельствует о большой дозе локального облучения – свыше 50 Гр.

Во время оседания радиоактивных частиц из движущегося от места радиационной аварии облака возможно местное, или как его еще называют, контактное облучение кожи. В тех случаях, когда доза облучения, вызванная этими частицами, окажется значительной, возникает лучевое поражение кожи - лучевые ожоги.

В зависимости от дозы облучения показатели первичной реакции лучевого ожога выражается в виде легкой гиперемии – при малых дозах или в виде пузырей и язв при больших дозах. При этом пузыри и язвы появляются через 10-15 дней после начала облучения.

При внутреннем облучении наибольшую опасность представляет такое радиоактивное вещество, как радиоактивный йод. Попадая в организм человека через органы дыхания, пищеварения, через кожу, радиоактивный йод накапливается преимущественно в щитовидной железе, что может привести к ее поражению. Однако своевременное проведение некоторых профилактических мероприятий способствует снижению поступления внутрь и отложения в организме радиоактивного йода.

15.2. Профилактические мероприятия, способствующие увеличению сопротивляемости организма человека к воздействию проникающей радиации.

С целью снижения поступления внутрь и отложения в организме человека радиоактивного йода проводится лекарственная профилактика населения и спасателей. Она начинается немедленно при угрозе загрязнения воздуха и территории в результате аварии на ядерном реакторе, утечки или выбросов промышленными предприятиями в атмосферу продуктов, содержащих радиоактивный йод.

Для этого в организм человека вводят нерадиоактивный (стабильный) йод. Всосавшись в кишечнике, стабильный йод вследствие своего сродства к щитовидной железе откладывается преимущественно в ней, а излишек выводится из организма. Вот почему поступающий после приема стабильного йода радиоактивный йод уже не может накапливаться в большом количестве в щитовидном железе и в основном выводится естественным путем из организма. Своевременный прием стабильного йода обеспечивает снижение дозы облучения щитовидной железы почти в два раза, а всего организма – в десятки раз.

В России применяются препараты стабильного йода в виде йодистого калия (йодида калия). Разработаны таблетки йодистого калия. В частности, такие таблетки входят в набор аптечки индивидуальной АИ-2 в виде радиозащитного средства №2. Для расширения набора средств для лекарственной (йодной) профилактики рекомендуются также другие препараты йода: 5%-ная настойка йода и раствор Люголя. Они оказывают равные с йодистым калием защитные действия при поступлении внутрь организма радиойода. Указанные препараты доступны для населения, так как почти всегда имеются в домашних аптечках.

Йодистый калийв таблетках применяется в следующих дозах:

взрослым и детям (от 2 лет и старше) – по 1 таблетке по 0,125 г на прием внутрь ежедневно;

детям до 2 лет – по 1 таблетке 0,040 г на прием внутрь ежедневно;

беременным женщинам – по 1 таблетке по 0,125 г с одновременным приемом перхлората калия 0,75 г (3 таблетки по 0,25 г).

5%-ная настойка йода применяется:

взрослым и подросткам старше 14 лет – по 44 капли один раз в день или по 20 – 22 капли два раза в день после еды на полстакана молока или воды;

детям от 5 до 14 лет – по 20-22 капли один раз в день или 10-11 капель два раза в день на полстакана молока или воды.

Детям до 5 лет настойку йода внутрь не назначают.

Настойка йодаможет также применятся путем нанесения на кожу. При этом защитное действие нанесенной настойки йода на кожу сопоставимо с ее приемом внутрь в тех же дозах. Настойка йода наносится тампоном в виде полос на предплечья, голени. Этот способ йодной профилактики особенно приемлем для детей младшего возраста (до 5 лет), так как перорально настойка йода для них не применяется. Для исключения ожогов кожи целесообразно использовать 2,5 %-ную настойку йода. Детям от 2 до 5 лет настойку йода наносят из расчета 20-22 капли в день, детям до 2 лет в половинной дозе (10-11 капель в день).

Раствор Люголя применяется в следующих дозах:

взрослым и подросткам старше 14 лет – по 22 капли один раз в день или по 10-11 капель два раза в день после еды на полстакана молока или воды;

детям от 5 до 14 лет – по 10-11 капель один раз в день или по 5-6 капель два раза в день после еды на полстакана молока или воды.

Детям до 5 лет раствор Люголя не назначается.

Препараты йода применяются до исчезновения опасности поступления в организм человека радиоактивного йода.

Рассмотренные выше препараты йода в рекомендуемых дозах для защиты организма не представляют опасности для человека, не оказывают побочного действия. Однако следует избегать передозировок, для чего медицинским работникам и спасателям необходимо проводить разъяснительную работу с населением о порядке применения и хранения препаратов йода.

15.3. Особенности оказания первой медицинской помощи пораженным на радиоактивно загрязненной местности.

При проведении аварийно-спасательных работ, в том числе и при оказании пораженным медицинской помощи на загрязненной местности трудно создать условия, предохраняющие участников АСР от облучения. Поэтому при таких работах устанавливаются допустимые дозы облучения на тот или иной промежуток времени, которые не должны вызывать у людей радиационных поражений. С этой же целью осуществляется групповой и индивидуальный контроль облучения.

Групповой дозиметрический контроль организуется начальником спасательного формирования для каждого спасательного подразделения, входящего в состав этого формирования, с целью получения данных о средних дозах облучения и установления режимов работы личного состава. Для этого каждое спасательное подразделение обеспечивается измерителями дозы ИД-1 из расчета 1-2 дозиметра на группу людей численностью 14-20 человек, действующих в одинаковых условиях радиационной обстановки.

Индивидуальный дозиметрический имеет целью получение данных о дозах облучения, полученных каждым участником АСР. Эти данные необходимы для установления суммарной дозы облучения, которая не должна превышать допустимую. Каждому участнику АСР выдается индивидуальный измеритель дозы ИД-11. Контроль проводится также по степени загрязнения одежды, обуви, средств защиты, инструмента и т.п. Этот контроль проводится, как правило, при выходе участников АСР из загрязненного района при проведении полной санитарной обработки. С целью исключения или снижения до установленных нормативными документами допустимых величин поступления в организм человека радиоактивных веществ при АСР на загрязненной местности предусматривается обязательное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): СИЗ органов дыхания; изолирующих костюмов; спецодежды основной; спецобуви; средств защиты рук; средств защиты глаз; предохранительных приспособлений.

Применение СИЗ должно проводиться в комплексе с другими мерами радиоактивной безопасности, в том числе с использованием медицинских средств защиты (радиозащитных средств).

При выполнении АСР в зоне радиоактивного загрязнения всем участникам этих работ необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены с целью исключения или снижения количества поступления радиоактивных веществ в организм участников АСР.

Запрещается:

прием пищи, курение, пользование косметическими принадлежностями;

хранение пищевых продуктов, табачных изделий, домашней одежды, косметических принадлежностей и других предметов, не имеющих отношения к работе.

Посещение туалета допускается после тщательной санитарной обработки рук.

При входе в зону радиоактивного загрязнения обязательным является полное переодевание (включая нательное белье) спасателей в спецодежду и комплект СИЗ.

При выходе из загрязненной зоны необходимо:

измерить радиоактивную загрязненность спецодежды, спецобуви, других СИЗ;

предметы, загрязненные свыше допустимых уровней, сложить в мешки, контейнеры или другие емкости для отправки их на дезактивацию или захоронение; остальные предметы – в места для хранения спецодежды;

респиратор следует снимать в самый последний момент - непосредственно перед входом в душ;

тщательно вымыть руки теплой (но не горячей) водой с применением банного или туалетного мыла, щетки или салфетки;

проверить загрязненность рук, в случае наличия радиоактивных загрязнений повторить их отмывку с применением мыла или препаратов «Защита» и др.;

тщательно вымыться под душем с применением банного или туалетного мыла и мягкой мочалки;

измерить загрязненность кожных покровов, в случае обнаружения загрязненных участков повторить их обработку.

Применение спасателями рассмотренных выше мероприятий по их личной защите в условиях загрязненной местности позволит им уверенно, без чувства страха за свое переоблучение проводить работы по спасению пораженных и оказании первой медицинской помощи.

Работы по спасению радиационно пораженных и оказанию им первой медицинской помощи могут выполняться в неблагоприятных условиях (взрывы, пожары, задымление, разрушение конструкций зданий, сооружений), что приводит к появлению пострадавших с травмами, ожогами, химическими отравлениями, особенно с нарушением целости кожных покровов и осложненных различными видами шоков (травматический, ожоговый и др.).

Все это вызывает значительные трудности в определении последовательности и объема оказания помощи пораженным.

Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» рекомендует следующую последовательность и объем мероприятий первой медицинской помощи:

устранение у пострадавших асфиксии (удушья) всех видов: удаление из ротовой полости инородных предметов, рвотных масс и т.п., препятствующих дыханию. Для этого следует открыть рот пострадавшего; повернуть голову на бок; пальцами, обернутыми тканью, очистить ротовую полость;

оказание экстренной помощи по жизненным показаниям, включая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких);

временная остановка артериального кровотечения путем: наложения жгута выше места сильного, пульсирующего кровотечения алой кровью; пальцевого прижатия артерии выше раны или с помощью марлевого стерильного тампона непосредственно в ране;

наложение герметичной повязки (при проникающих ранениях грудной клетки) не место явного дефекта для ликвидации подсасывания воздуха внутрь грудной клетки;

иммобилизация (фиксация) конечностей (при переломах, повреждениях суставов, обширных ранениях или ожогах); закрытие области раны стерильными перевязочными средствами.

В срочном оказании первой медицинской помощи нуждаются пораженные в состоянии шока. Им следует ввести противоболевое средство из шприц-тюбика, входящее в состав АИ-2.

При выраженной тошноте и рвоте используют противорвотное средство из АИ-2.

После оказания первой медицинской помощи проводятся неотложные мероприятия первой врачебной помощи, в оказании которой посильное участие принимают спасатели.

Так, после оказания первой медицинской помощи при ранениях проводится специальная обработка раны. Такая обработка заключается в наложении жгута выше области локализации раны (дистальный отдел конечности) с целью усиления венозного кровотечения из раны и вымывания радиоактивного вещества. При наложении жгута артерия на пережимается - признаком этого является пульсация артерии ниже жгута. При этом общая кровопотеря пострадавшего не должна превышать 100-150 мл.