Глава 11. Теоретико—методологические основы клинической психологии

Общая характеристика клинической психологии.В связи с социально-политическими изменениями в России и устранением идеологических барьеров в последнее десятилетие возник вопрос о сближении отечественной и мировой психологии, что потребовало, в частности, пересмотра понятий «медицинская» и «клиническая» психология.

Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах — с середины XIX века. В международном руководстве по клинической психологии под общей редакцией Перре и Бауманна приводится следующее ее определение: «Клиническая психология — это частная психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические аспекты соматических расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здоровья, оценку результатов». В англоязычных странах кроме понятия «клиническая психология» в качестве синонима используется термин «патологическая психология» (Abnormal Psychology).

Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать клиническую психологию шире, чем просто психологию в клинике: «Клиническая психология — это применение знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними дисциплин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до больниц».

Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран преподается и медицинская психология. Содержание ее может быть разным. Оно включает применение знаний и методов психологии для решения проблем медицины (прежде всего связанных с пациентом и взаимоотношениями «врач — пациент»). В более широком смысле к ней относят предупреждение болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицинская психология (поведенческая медицина) исследует психические аспекты соматических расстройств.

В нашей стране специальность «клиническая психология» (022700) утверждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (приказ № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.

Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следующие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие.

Взаимосвязь клинической психологии с другими науками.Любая наука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной стороны, и с другой, — интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть «горизонтальными», примером чего является клиническая психология как одна из психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов, имеют «вертикальные» взаимодействия, например, клинической психологии с философией. Философия шире методологии конкретной науки, которую она включает как философское учение о методах познания и преобразования действительности, применении принципов мировоззрения к процессу познания. Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.

Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Предметом научных исследований, как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.

Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия близки, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия, как частная область медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств; в клинической же психологии основными являются психологические аспекты. Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных различий и нередко реализуются при совместных исследованиях.

Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии, внутренних болезней и других медицинских дисциплин.

Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных условиях, которые изучаются и другими психологическими науками, например, авиационной и космической психологией. В связи с этим был предложен термин — экстремальная психология. По мнению Платонова, патопсихология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экстремальная психология изучает нормальную личность в анормальных условиях.

Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней является изучение динамической локализации психических функций, соотношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через патологию.

В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направления выделена поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер определяет поведенческую неврологию как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно, на высшие корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клинической психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.

Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, лекарственное лечение всегда оказывает на пациента положительное или отрицательное психологическое действие (например, плацебо-эффект).

В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и судебной психиатрии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.

Областью клинической психологии в определенной мере являетсяпсихологическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрасли психологии — психологии труда. Медико-психологическая профориентация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении пожилых людей — с гериатрией и психогигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как самостоятельную дисциплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.

Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспитание и лечение больных детей — дефектопедагогика с отраслями олигофрено-, сурдо- и тифлопедагогики.

В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специальности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего, специфичностью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическое вмешательство характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Следовательно, оно может быть и при соматических нарушениях.

Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением больных; отсюда следует, что психотерапия — это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринимается именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной специализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. С близостью психотерапии к психологии не согласны также некоторые психологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специальной профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного образования (таков закон о психотерапии в Австрии).

Активно развивающейся отраслью современной психологии является социальная психология, в центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.

Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплинами, смысл и содержание которых новы для отечественной психологии и медицины, поэтому следует кратко остановиться на понимании некоторых из них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного здоровья.

Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) — междисциплинарная научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья-болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации.

Психология здоровья (Health Psychology) — научный, психологический и педагогический вклад в: 1) профилактику и охрану здоровья; 2) предотвращение и лечение болезней; 3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания; 4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья; 5) реабилитацию; 6) совершенствование системы здравоохранения.

Программы последипломного обучения клинической психологии показывают, что в США поведенческую медицину и психологию здоровья относят к сфере клинической психологии. В последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.

Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина (эквивалентный термин) — междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здоровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни, улучшением самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом.

Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития самой психологии — как науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном единстве, можно увидеть взаимосвязи клинической психологии с другими научными дисциплинами и предметами, но здесь можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К ним относятся: социология, антропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика, психолингвистика), математика и статистика и др.

Методологические принципы клинической психологии.Методология — это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения, психопатологии).

Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, — это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, — это не внешние по отношению к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы. Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономерности предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной психологией.

Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда реализует ту или иную методологию. Для последовательной и плодотворной реализации методологии в любой области психологии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно отражать свой предмет в его внутренней логике. Он требовал, чтобы метод был неотделим от предмета и его содержания.

Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов).

1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования.

2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.

3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека.

4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).

5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).

6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогической практики, а включение принципов педагогической работы в самый эксперимент.

7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наибольшее значение имеют сходные с представленными выше принципы: детерминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.

Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория — патологическое развитие личности.

Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают структуры сознания, деятельности, личности и др. Павлов привел такое определение метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей средой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.

Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или соматических качеств.

Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в психологии, дополнительно акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации определяется не только ее условиями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и системности (развитие всего многообразия психических свойств человека не может основываться на одном источнике, например, биологическом или социальном; системный подход предполагает многообразие источников и движущих сил, как психического развития, так и психических расстройств в их взаимосвязи).

Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психологии, Мясищев писал: «Чем более важны и ответственны проблемы здоровья и болезней человека, тем более необходимо серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии».

Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике.Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилактических учреждениях является его участие в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом: участие в решении задач дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени психических нарушений; диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения; характеристика личности и системы ее отношений; оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач, участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности клинического психолога, помимо перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррекционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением больного (например, в проведении семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, решаемых клиническим психологом. Очевидно, что решение вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач требует как анализа структуры и установления степени нервно-психических расстройств, так и характеристики личности и системы ее значимых отношений и т. д.

Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности дифференциальной диагностики.

Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию — выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой квалификации клинического психолога.

В практической деятельности клинического психолога используются также и стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.

В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности.

Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».

Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-исследователя и психолога-практика — в умелом комбинировании этих методов сообразно целям исследования.

Порядок проведения клинико-психологического исследования и его основные этапы отражены в других главах учебника, в психологическом практикуме.

Этика в клинической психологии.Профессиональная деятельность клинического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической психологии и ее развитие как специальности неразрывно связаны с медициной, особенно с психиатрией и психотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодой специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь шла об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»), об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении — а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг). В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, длякоторых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь». Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше». Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

В конце XIX — начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении». Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

— интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

— интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

— вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;

— врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.

Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и пациента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все большее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия — самоопределение пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности. Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного общества. Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание пациента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и заповедь — «не убий». В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции: консервативная — аборты всегда аморальны и могут быть разрешены лишь при угрозе жизни женщины; либеральная — умеренная — абсолютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода и умеренная — оправдание аборта до наступления определенного развития эмбриона (до стадии развивающегося плода — 12 недель, когда ткань мозга становится электрически активной).

Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интенсивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возникают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящимися на грани жизни и смерти. Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные непереносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомические и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью. Существует большой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего человеческой морали. Существует вариант так называемой «пассивной эвтаназии», когда используется принцип нелечения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных систем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарственных препаратов и т. д.).

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями. Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества» . Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами.

Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением. Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуждении результатов исследования, получить согласие пациента при целесообразности ознакомления с его результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего.

Во-вторых, должно соблюдаться правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодействия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекомендаций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например, во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психолог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это нарушением «границ» и посягательством на его автономию (автономия определяется как «личная свобода» или как «принцип свободного волеизъявления»). Однако при определенных обстоятельствах «нарушение границ» может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контекста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки. Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодействие. «Нарушение границ» возникает и тогда, когда пациента пытаются использовать в личных целях несексуального характера.

В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей.

Необходимо подчеркнуть, что интерес к биоэтике в последние десятилетия настоятельно потребует дальнейшего развития этических основ современной клинической психологии.

Контрольные вопросы

1. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие следующих отраслей медицины, кроме:

1) психиатрии;

2) травматологии;

3) неврологии;

4) нейрохирургии.

2. Теоретические и практические проблемы какой специальности не могут разрабатываться без клинической психологии:

1) фитотерапии;

2) физиотерапии;

3) психотерапии;

4) лучевой терапии.

3. Кем был предложен термин «биоэтика»?

1) Доссе;

2) Хайдеггером;

3) Поттером;

4) Юдиным.

4. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие следующих общетеоретических вопросов психологии, кроме:

1) анализа компонентов, входящих в состав психических процессов;

2) изучения соотношения развития и распада психики;

3) разработки философско-психологических проблем;

4) установления роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

5. Какая этическая модель в клинической психологии получила наибольшее развитие в последней четверти XX в.?

1) модель Гиппократа;

2) биоэтика;

3) деонтологическая модель;

4) модель Парацельса.

6. Какой принцип в клинической психологии может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств?

1) принцип единства сознания и деятельности;

2) принцип развития;

3) принцип личностного подхода;

4) принцип структурности.

7. Кто ввел в обращение термин «деонтология»?

1) Декарт;

2) Спиноза;

3) Бентам;

4) Бубер.